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康庆林主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 坚决打击非法网站剽窃本人文章，未经许可，禁止转载儿童下肢不等长(leg lengthe discrepancy , LLD)是一个非常困惑的话题。很多细心的家长会发现，已经确诊了下肢不等长，也按医生的要求穿了垫高的矫形鞋，但小孩的腿长度差别越来越大，甚至每个月都不一样。确实如此，儿童处于发育生长期，不可否认，由于经济条件改善，营养好了，现在的孩子发育都很好，长得都很高很快，家长的担心并不是多余的。去年两腿差2公分，今年差4公分了，到底最终会差多少呢？很多家长会问这样的问题，而这个问题恰恰是一个非常尖锐的话题，这就是儿童下肢不等长的最终长度差异预测。所谓的最终就是指骨头发育成熟，一般在18岁。对发育中儿童进行骨生长预测，并不是新生事物，但并不容易。康庆林大夫认为，因为类似这样的研究持续的时间跨度比较大，需要大量的样本群，尤其在中国，我们要多快好省地建设社会主义，多出科研快搞科研，哪有人会耐心等你十几年搞几个数据，要是那样，恐怕你永远也不要评上高级职称了。所以，中国人是没有耐心搞这个的。所有的这方面研究，都来自于老外。早在1964年，Aderson收集了波士顿儿童医院的儿童生长数据，发现儿童肢体不等长成一定比例发展，即短腿的生长抑制成一定的百分比，据此发表了儿童骨骼长度的量表，每个年龄时段的长度以（均数±标准差）的方式表达。此后数年，多个学者依次为基础，进行了相关探索，给出了一些预测的方法，诸如Moseley直线图等，但这些方法都很麻烦，用起来并不方便。美国巴尔第摩的Sinai医院的肢体延长中心Paley医师（现在已移至佛州西棕榈滩圣玛丽医院）基于Anderson的数据，经过分析之后，总结了一个简便的乘数法来预测儿童下肢长度差异，用起来非常方便，对患儿家长也可以方便应用。该方法预测可以用于1岁以下儿童，各个部位和性别也有所不同。实践证明这个方法简便实用，对无论是什么原因导致的长短腿，比如炎症、外伤、肿瘤、神经、先天因素等等导致都能应用。Paley医师不仅是一个矫形骨科专家，对个人能力的宣传和推广、医学技术的普及和教育也非常开明和机敏，他把这一方法和Apple公司合作，将这一软件作为一个免费的附件放在App Store里可以下载。具体方法参见：https://itunes.apple.com/us/app/paley-growth/id435195238?mt=8&ls=1有兴趣的家长，可自行用自己的苹果手机在apple store里面免费下载装到手机上，就可以预测自己孩子的最终长度差异。那么，很多家长会问，预测的意义何在？当然是为了治疗，知道了孩子的腿长度最终会差多少，根据这个数据，就要决断治疗的方案了，这当然非常重要。有关治疗方案的决策，在后续的文章中会推出。特别提出，这一方法也适用于上肢。2013年04月12日
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康庆林主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 康大夫你好！我女儿于08年8月在北京广济医院做了断骨增高手术，09的3月份出院。右腿康复很好，左腿出现问题，直至现在无法正常走路，走起路来是瘸的，并且有疼痛感，好像左脚还有点点外翻。直到现在还没有拆髓内针，X光片显示，胫骨仍有一处没有长好，是黑黑的。 09年12月去广济做过一次自体植骨手术，基本没有效果，可以说是收效甚微甚微。 希望孩子能正常走路！真的不知道应该怎么办了？？？上海市第六人民医院骨科康庆林：目前出现的骨不连症状，可能需要马上处理，因为，长此以往，会导致髓内顶断裂。建议就诊。 请上传您的检查片子，以便医生了解病情，给出诊疗建议，方法是，将片子以白色光源为背景，用数码相机拍成照片（建议相素不要超过500万），在对话框右侧“上传我的病历资料”中上传。 上海市第六人民医院骨科康庆林：增高手术需要慎重，手术方法选择尽量要单纯的外固定支架，而非内外结合。2011年08月16日14860
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康庆林主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 目前从国际学术会议和交流的现状来看，肢体延长与重建学会（limb lengthening and reconstruction society, LLRS）已经与Ilizarov技术应用与研究学会（Association for studying and application of Methods of Ilizarov, ASAMI）成了同义语。即凡所应用Ilizarov方法的原理进行的所有肢体延长、增高手术、骨搬运、畸形矫正、软组织再生等手术，统统称为肢体延长与重建。从这一点讲，所谓的肢体延长概念非常广泛，但凡称为肢体延长者，也就是说，与此类相关。经常有病人问我，康医生，为什么骨头敲断后慢慢拉，中间空隙那么大，什么也没有，会长出新骨头吗？要回答这个问题，必须回顾其产生过程。增高是人类早先的梦想，截至工业革命之后，各种创伤增多，单腿短缩的人也不少，这些都需要把肢体拉长，就是肢体延长。早在100多年以前，肢体延长术就有人进行，但是那时的延长借助手工牵拉，或者外固定支架，把骨头敲开以后，快速延长，骨断端之间产生的缝隙用自己的骨头填充，因为骨头来源有限，这种方法并不能大幅度的拉长患肢。所以，通过外固定延长肢体的方法一直没有广泛推广。一直到20世界的50年代，前苏联西伯利亚的G.A. Ilizarov医生，这位举世公认的天才，发明了环形的外固定器，应用该器械治疗各种骨伤病人，由于病人的误操作，本应该加压结果病人用来延长，等复查时，Ilizarov发现在拉开的缝隙中有模糊的影子，这位天才敏锐的意识到，这是新生的骨头。此后，他进行了广泛的系统的研究，对骨延长后骨再生的条件进行了限定和发现，简言之，那就是，应用外固定支架对骨干进行牢固固定，在微创的条件下截骨，然后每天持续缓慢有节律的牵张，骨断端之间能够形成新生的骨头，这种骨头钙化后，与正常的骨头在质量结构功能上弯曲一致。这一伟大的发明和发现，惠及了全人类，称为骨科发展的里程碑。这就是目前，所有肢体延长类手术的基本原理。虽然，这个发明有接近60年的历史了，然而全世界的应用却不超过30年，这是由于特定的历史政局和局势导致的后果，因为前苏联严格限制和防范新技术的输出，东西方的学术交流几乎是不可能的。所以，尽管Ilizarov的技术早就发明，然而在70年代，西方人发明了一种技术，叫做Wagner延长，仍然很有市场。当然，现在已经很少有人用了。回顾历史，在感慨前人英明睿智的同时，能鞭策后人，发扬光大肢体延长技术。谢绝转载。打击剽窃。下图为不同时间段骨延长的X片。a 术后1个月，b术后3个月，c术后6个月，d术后8个月2011年01月29日12314
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杨华清主任医师 北京康复医院 肢体矫形外科 骨延长手术是治疗各种原因造成的肢体不等长的有效方法，由于手术风险大、技术操作复杂而产生一系列并发症，严重的并发症可以导致手术的失败，因此该手术要求很高，需要有精良的手术器械和高水平的医生，才能保证手术成功，取得良好的效果。杨华清矫形骨科骨延长并发症：1. 针道感染发生率偏高，是常见的并发症之一，与钢针多、布局不合理、延长过程中切割皮肤、疗程长、钢针张力丢失等有关。经观察分析针道感染与下列原因有关：①频繁的针孔消毒；②外因造成针孔处结痂脱落，创面外露；③长期牵拉造成慢性切割伤（与钢针直径有关）；④过量的功能锻炼；⑤患者抵抗力减弱（如感冒后）。因此术后定时观察针孔处敷料有无渗血、渗液，定期更换敷料，保持针孔周围皮肤清洁干燥，酒精消毒针孔时液量不要过多，以防渗入皮下引起组织坏死，削弱局部的抵抗力。如发现针道周围红肿、有异常分泌物，即时加强换药、停止延长、应用抗生素控制感染。如出现感染严重者，钢针拔除后即可愈合。延长钢针应尽量使用细钢针固定。杨华清矫形骨科2. 钢针松弛与钢针折断随着调整延长器而肢体不断延长和功能锻炼，会发生钢针松弛以及应力集中钢针疲劳而折断现象。延长钢针应尽量使用拉张后固定，保持钢针张力，定期检查钢针松紧度。杨华清矫形骨科术中拧紧螺丝应当可靠，钢针截断应留有余地，以备松弛再紧。松弛后紧螺丝过程亦应缓慢，逐渐达到与另一交叉钢针平衡。4. 延长骨端提前矿化融合并不十分常见，产生的主要原因是截骨不全和延长速度过缓。另外胫骨延长腓骨部分切除也十分重要，往往因腓骨的早期融合诱发胫骨融合。通过临床观察，我们认为延长的最佳速度约0.7 mm/d，不宜低于0.33mm/d，若违反此原则延长速度过缓易导致骨端提前矿化融合的并发症发生。杨华清矫形骨科5. 延迟愈合和骨不连传统方法延长速度为1～1.5mm／d，通过临床观察，我们认为延长的最佳速度约0.7 mm/d，最高限度不宜超过1mm/d，若违反此原则延长速度过快易导致骨延迟愈合，甚至骨不连并发症发生。杨华清矫形骨科6. 轴向偏移截骨后牢固稳定的外固定和熟练的解剖知识是延长中保持轴向防止成角的基本条件。截骨处肌力不等和单环固定不稳以及截骨位置是轴向偏移的主要因素。胫骨近端趋向外翻前凸，胫骨远端易发生内翻前凸。了解上述基本知识可以克服或降低成角畸形的发生。因此预防其发生更为重要。术前预计成角方向，术中倾斜5~10度置延长器，通过延长既可保证良好的轴线，术后在观察过程中如发现肢体偏移、成角、扭转、不匀称等情况，随时调整延长器。杨华清矫形骨科7. 肌肉挛缩与关节功能障碍在小腿延长后肌腱被动拉长，置入的外固定钉限制了肌肉的收缩，超过了其可伸展调节范围，因此限制了膝、踝关节的活动。Ilizarov等已用证据表明，在一定的速度和频率进行牵张的条件下，肌肉组织具有再生功能；但如果超过一定的限度则会导致肌肉组织再生失控发生挛缩，结果肌肉挛缩关节屈伸受限甚至僵直。在胫腓骨延长整个过程中为了避免膝和踝关节功能障碍和肌肉挛缩的发生，治疗过程中，需要对患者进行功能锻炼指导，具体包括：①常规负荷运动是维持关节正常功能、保持内环境所必需的。在肢体延长过程中，加强关节主动和被动屈伸活动功能锻炼；同时，肢体活动时产生的间歇性应力刺激有促进骨愈合作用。在牵伸延长期间应鼓励患者进行关节活动，配合肌肉的等长收缩等，辅以肌肉按摩及关节的被动活动（CPM机），以促进血液循环，保持肌力和关节的正常活动度，减少并发症的发生。②辅助磁疗及促进骨折愈合的药物治疗，加速截骨端愈合，尽早去除骨延长器。③胫腓骨延长，特别是大幅度延长过程中，患者膝与踝关节活动度下降，但通过功能锻炼，关节功能均可达到较大改善或恢复。锻炼要循序渐进，每日活动3～4次，每次10～20分钟，不可快速猛烈。杨华清矫形骨科8. 神经血管损伤在延长术的早期，术后2周内用薄枕将患腿略抬高，密切观察患肢远端的血运和足趾的感觉、运动及伤口引流等情况，便于发现肢体的神经、血管的损伤，自术后第7天开始，每天扭动延长器上的撑开螺杆，使之延长0.67～1.0mm，延长的速度视病人耐受情况而定。严密观察，避免因过度牵拉导致肢体血液循环和神经功能障碍。杨华清矫形骨科在延长术的中后期，由于神经血管的延长慢于骨的延长而受到牵张，如果处理不当，容易出现血管神经损伤。在治疗中，密切观察患肢的皮肤感觉、关节活动、动脉搏动及末梢循环情况，发现异常情况及时采取措施，如足青紫、苍白、肿胀可判断为血管危象，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，报告医生给与扩容、抬高患肢、理疗、按摩，严重时切开减压。如足趾主动活动丧失、剧痛、麻木、感觉异常可判断为神经危象，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，仍无改善应该考虑到予以减慢延长速度等，如仍未见好转，则停止延长，甚至适当的短缩。通常可以得到缓解，但如果血管神经已有撕裂则需要探查修补。还有一种情况也要注意就是防止穿入钢针时对血管神经的直接损伤。我们认为延长中后期适当增加延长次数，6～8次/日，有利于预防血管神经损伤并发症的发生。杨华清矫形骨科小结骨延长（肢体延长）手术复杂，术后并发症较多，对手术及康复要求高，为了减少术后并发症的发生，术后严密观察肢体感觉、运动、血液循环，准确进行肢体延长，指导功能锻炼，加强并发症的观察、预防及治疗，是提高肢体延长质量的重要环节。杨华清矫形骨科(转载者请注明出处矫形骨科杨华清论文节选 发表者:首都医科大学附属北京康复医院矫形骨科杨华清)2008年06月15日16509
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