甲状腺双叶全切除术

甲状腺术后必须补钙吗？我在门诊经常会遇到复诊的病人前来咨询，问“费医生，为什么他们甲状腺术后要吃钙片，而我没有呢？”其实，甲状腺术后补钙，是根据甲状旁腺功能决定的，今天费医生就和大家仔细讲一讲，甲状腺术后补钙的问题。甲状腺术后补钙是因为低钙血症，而低钙血症与甲状旁腺功能减退密切相关。导致旁腺功能减退的原因有很多，最常见的危险因素就是甲状腺是否全切。甲状腺切除手术范围越大，术后发生甲状旁腺功能减退的比率越高，发生低钙血症的可能性也就越大。根据临床大部分数据统计表明， 99.9%以上都是一过性甲状旁腺功能减退，是可以完全恢复的。一旦发生甲状旁腺功能减退，术后应及时给予足量的钙剂，预防并治疗低钙血症及低钙症状的发生，因此，甲状腺全切术后，我们一般会补充钙剂。对于甲状腺全切术后旁腺受损的患者，需要长期补钙，并且最好选用碳酸钙与活性维生素D3混合的复方制剂，其中吸收最好的是片剂。部分临床数据表示，长期大量补钙会引起便秘，肾功能不良患者由于钙的排泄受影响会形成结石，长期大量摄入乳酸钙可引起疲劳，大量碳酸钙可能出现高钙血症、恶心、呕吐及乏力等。因此，术后旁腺受损补钙的患者，“适量”显得尤为重要，术后补钙需定期检测血清钙水平。另外，甲状腺术后需要服用左甲状腺素钠片的患者，应在服药至少2小时之后再服用钙剂。

很多甲状腺疾病是需要外科手术治疗的。如甲状腺癌，甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿的并发症和甲亢（特别是经过内分泌科治疗后效果不好的病人）。甲状腺的血供丰富，比邻着众多的血管和重要的结构如喉上神经，喉返神经和甲状旁腺。手术范围根据病变的不同而大小各异，均属于中等到大的手术，这就要求医生，护士，病人，家属和陪护齐心协力，共同面对治疗和治疗过程中存在的问题。其中的家属和陪护也是重要的一环，是协助病人治疗和康复的重要支持，一个好的家属陪护能够让病人身心得到最快的痊愈。但是在日常工作中，经常发现家属和陪护无所适从，为此提供一些陪护和照顾的建议。1.      首先需要的是做好病人的精神和心理的安慰，为病人撑起一片没有焦虑和紧张的蓝天。一些病人的心理是焦虑的和紧张的，面对疾病和手术的创伤，这都是可以理解的，特别是对于甲亢的病人通常都有烦躁，易怒，情绪不稳的状况。作为家属首先要了解疾病的特点，不断宽慰病人，为病人分担各种忧虑，让病人认识到治疗的必要性，增强信心，正能量满满，让病人放心，安心治病。2.      手术后的陪护是最最重要的一环。手术当日最重要，怎么强调也不过分，因为手术最危险的并发症-----出血导致的窒息往往发生在手术后的24小时内。手术结束后病人回到普通病房，陪护人的重要任务是观察病人，看看病人是否已经清醒，有情况随时向护士和医生反映。一般来说，全麻手术后都有血压，脉搏，心电图，氧饱和度的监测。特别是病人的呼吸情况，正常情况下的呼吸每分钟15-20次左右，如果病人的呼吸次数越来越快，感觉到憋气，呼吸困难，或者氧饱和度下降（正常在95%以上），就得立刻找护士和医生进行排查，以保证病人的绝对安全。当然，引流管里少量血性渗出或者血液一般来说不要紧的，不必惊慌，有事都要沉着冷静。3.      饮食方面，手术当天由于病人经过了全麻，体质虚弱，需要输液支持。如果病人恢复很好，经医生同意可以进食少量流食，包括温开水，米汤，果汁等。手术后第一天，如果病人没有不舒服，可以遵医嘱吃半流食，如鸡蛋糕，豆腐脑，龙须面，粥等好消化的食物。如果病人有饮水呛咳，停止饮水，可以吃半流质食物，如粥，酸奶等。手术后如病人无不适，第二天就可以恢复普食，进食水果蔬菜没有问题。4.      “能吃什么，不能吃什么？”的问题最常见，健康饮食都可以，没有不能吃的，没有所谓的忌口“发物”，可以吃海鲜，可以吃肉类食品。营养丰富而不能过剩。戒烟戒酒就是所有的不能。5.      “需要吃什么补品？”正常吃饭，鸡鸭鱼肉，蛋奶水果就是最好的，最经济的补品。如果要特别想表达一下温暖的话，赏心悦目的鲜花也是不错的选择之一。6.      术后鼓励病人早期（如手术后第一天）下床活动,提醒病人少看手机，多休息，闭目养神。7.      切口换药与拆线的时间，甲状腺手术是清洁的切口，很少感染，术后一次换药足矣。可以询问医生是否为可吸收缝线，如果是可吸收缝线，不必拆线。如果需要拆线，一般来说术后第五天可以拆线。8.      一定要记得必须拿到病人的最终病理报告，妥善保存，是是否需要进一步治疗的重要依据。一般来说，术后一周可以得到，途径可以通过互联网，去病案室复印病例，医生工作站拍照等等。9.      如果病人诊断为甲状腺癌，往往需要按照医嘱，口服优甲乐来抑制TSH水平，术后需要化验甲状腺功能调整药物的剂量，最佳的药物剂量是使得TSH控制在低水平（具体需要结合每个医院给出的正常值范围）。以后需要根据医嘱定期复查彩超。祝愿甲状腺手术的患者早日康复，尽早回归正常的生活和工作！

最近好多人问吃优甲乐会导致肥胖吗？我们常用的优甲乐、雷替斯、甲状腺片等药物属于人工合成的甲状腺素。一般甲状腺素本身是不会引起肥胖的。甲状腺素的作用主要有四大方面：第一，促进新陈代谢，提高组织的耗氧量，增加热量的产生；第二，促进机体的发育；第三，提高中枢神经系统的兴奋性；第四，增加心肌收缩力，增加心脏的输出量。所以它的作用上看，它没有引起肥胖的作用。但是在服用优甲乐期间，如果你的药量不足或者优甲乐不能很好的代谢转化生成游离T3，那么身体处于甲状腺功能减退的状态的话，基础代谢率降低，血脂代谢减缓，你的体重可能会增加，会感到乏力、精神疲软、睡眠差、脱发、月经紊乱等情况。临床中确实见到60%以上的甲状腺术后患者体重有所增加（2kg-15kg不等），其中多数人可能是甲状腺素有效吸收剂量不足，可能是服药不规律、药量不足、或者自身脱碘酶缺乏T4不能很好的向T3转化等多种原因导致的。因此，我们建议甲状腺术后规律服药，定期复查，和您的甲状腺专科医生沟通服用药物的选择情况，根据甲状腺功能指标和身体状况及时调整用药方案。

本文转载自“甲状腺Doctor ”微信公众号编者按：分化型甲状腺癌规范化的手术、131碘和TSH抑制治疗是三部曲。这三部曲当中，每一部都有其不同的重要意义，正所谓海陆空立体协同作战。三者之间各自的质量保障和相互协同，互相补台以取得患者的最佳获利是共同的目标。有关甲状腺手术残留多寡，外科医生和核医学医生会有不同的考虑。单纯从核医学医生角度当然是残留越少越好，但外科医生可能会有手术相关的诸多考虑。做为核医学医生应主动适应临床医生的手术残留，让碘131治疗这一环节满足临床与患者的最大利益。我们收到两份有关科普文章一起发表，希望能得到有关医生的思考和讨论。我们都知道，分化型甲状腺癌规范化治疗是甲状腺手术、131碘治疗和促甲状腺激素抑制治疗。外科手术切除甲状腺的范围对后续131碘治疗的疗效有着决定性的影响，我们习惯性的认为甲状腺切除得越干净对131碘治疗越有利，但真相果真如此吗？一、全甲状腺切除术不是真正意义上的“全切”“为什么我的甲状腺全部切除了还有残留？”这是核医学科医生经常会被患者或家属问到的一个问题，究其缘由，是因为绝大多数患者在术后131碘治疗后行全身显像时发现位于甲状腺切除的部位仍有不同程度的131碘摄取（小黑点即为残留的甲状腺组织，如下图），而这些残留的甲状腺组织在其他影像学检查上（如超声、CT等）是无法肉眼识别的。要回答这个问题，我们不得不从源头说起。目前，关于甲状腺的手术切除方式有多种，如部分切除、大部分切除、次全切除、近全切除等，但对于甲状腺癌手术方式只有两种：单侧甲状腺腺叶及峡部切除、全甲状腺切除。对于前者手术方式一般适用于肿瘤复发低危人群，术后以随访复查为主，而131碘治疗也因甲状腺残留过多被列为相对禁忌证，对于复发和转移的中高危人群，往往推荐选择后者。所谓全甲状腺切除即外科医生手术时切除所有肉眼可见的甲状腺组织，但我们要知道，甲状腺有两层被膜，内层是甲状腺固有被膜，外层是甲状腺外科被膜，两层之间有甲状腺的血管、淋巴管、神经和甲状旁腺，为了保护好这些重要组织、尽可能减少术后的并发症，外科医生手术时会或多或少保留少量的被膜组织，这就是术后甲状腺残留的根源，也是我们常在131碘全身显像时看到的“小黑点”的原因，所以全甲状腺切除术做到了解剖学上的全切，而术后131碘治疗达到了功能学上的全切，也是真正意义上的“全切”。二、残留一点正常甲状腺组织更好“以患者为中心”的治疗理念是永恒不变的主题，其核心在于学会取舍与利弊权衡，患了甲状腺癌最好先采用手术的方式切除它，但留一点正常的甲状腺组织也挺好的。其原因有二：一是减少外科手术的并发症：我们在前面提起过甲状腺两层被膜间有重要的神经和甲状旁腺组织，它们主要作用之一是控制着人的发音和调节人体的钙磷水平，所以在手术时有时不得不保留神经和甲状旁腺周围的少许甲状腺组织，从而避免因损伤而导致声音嘶哑低沉、饮水呛咳、手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦等并发症的发生，这便是取舍与利弊最好的诠释。二是更有利于后续131碘治疗：一个容易被我们所忽视的常识就是131碘进入残留的甲状腺后会发挥一种叫“交叉火力”效应。简言之就是131碘进入甲状腺组织后，中心部位接受到周边腺体发出的用于治疗的射线照射，导致残留甲状腺组织吸收到的射线能量不均匀，从而使腺体中心部位所吸收的能量大于腺体外周。若残留一定的甲状腺组织，更有利于131碘发挥其“交叉火力”效应，达到彻底清除残留甲状腺的功效，反之，清除的效果就未必尽如人意，比如有一个同心圆靶，若我们从远处四周射击容易射中，而当同心圆变成一个点时，我们射中的几率就会大大下降，这就是为什么说留一点甲状腺组织更利于后续131碘治疗的原因所在。综上所述，甲状腺癌131碘治疗前不必过多纠结于甲状腺是否切除干净，通过多学科团队协作，在保证肿瘤切除完全的情况下，残留一点正常的甲状腺组织，避免术后的并发症，同时让131碘发挥最大的治疗效果，从而达到根除肿瘤的目的，这才是医者心术的最佳体现。来自：核众；作者：龙斌（浙江省肿瘤医院核医学科、新疆阿克苏地区第一人民医院 影像中心副主任兼核医学科主任）；李晶 、谢德英 （新疆阿克苏地区第一人民医院核医学科）。

甲状腺切除后免疫功能会受到影响么？这个问题笔者在门诊碰到的相当普遍。绝大多数的时候笔者的回复都是没有关系，没什么联系。从生理角度来讲，甲状腺功能与机体的免疫调节的确是没有直接的联系的。但是甲状腺癌术后病人为何会反复关注这个问题呢？一定是有部分病人切实感受到了身体状况的改变。比如，笔者回忆到有少数病友主诉甲状腺切除后较之前更容易出现感冒或咽喉肿痛之类的上呼吸道感染症状。的确，上呼吸道感染的频率是和人的免疫情况直接相关的，是人体免疫状况变化的直观体现。所以，这部分甲状腺病友术后确实出现了免疫功能的变化。如果饮食、生活方式较之术前没有显著改变，人们会很自然的将甲状腺切除与免疫力低下关联起来。那么甲状腺手术到底会不会影响到免疫力呢？还真有可能。笔者受到的启发来自于最近science杂志的一篇减少热量摄取可以促进免疫能力提升的研究报道。该研究历时2年。2组对照人群，一组按照常规的方式进食。另一组则要求在原有正常进食的基础上将热量摄入减少25%。结果发现，减少热量摄入组的人群胸腺的功能有明显的恢复。胸腺是人体最重要的免疫气管，我们免疫系统中的T细胞都是来自于胸腺组织。但是随着年龄的增长，胸腺组织会逐步的退化、失去功能，表现为脂肪化。胸腺的情况对甲状腺外科医生来说再熟悉不过了。为什么呢？胸腺长在胸骨后方附近。在行甲状腺癌根治术的淋巴结清扫时，胸骨上方的气管前淋巴结是常规手术区域，部分病人还需要一并清扫胸骨后方的淋巴结，所以胸腺会常规暴露。笔者见到的成人胸腺绝大多数都是呈退化的、脂肪化的状态。然而science这篇重磅研究告诉我们，尽管呈退化的脂肪状态，不代表这些胸腺彻底失去了功能。减少热量的摄入后，退化的胸腺可以重新返老还童，再次生成并释放免疫细胞，增强免疫力！接着我们前面的提问，甲状腺切除会影响免疫功能么？笔者认为有可能，而且很可能与胸腺组织相关。甲状腺癌手术在清扫中央区淋巴结时往往涉及到胸腺的处理。在部分淋巴结较多，或者胸腺退化、脂肪化较为显著的病人中，退化的胸腺组织有可能在淋巴清扫中一并被切除。而这有可能就是甲状腺癌病人术后免疫功能减低的原因。那甲状腺癌手术可以避免胸腺的切除么？答案是可以的。退化的胸腺组织虽然往往表现为脂肪的状态，且和周围的淋巴结组织关系紧密、不易分开，但是它们之间还是有明确的解剖界限的。只要手术医生精细的操作，并有保护胸腺组织的意识，是可以做到即彻底清扫淋巴结又完好保留胸腺组织的。但是在有些淋巴结肿大较为显著的情况下，尤其淋巴结分布于胸骨后的，为了清扫彻底胸腺组织有可能会被部分切除。此外，这个研究再次从分子机制的角度证实了控制热量摄入、或者禁食对健康的巨大益处。笔者也经常在本平台呼吁健康合理的饮食方式，比如减少高升糖指数饮食的摄入，少进食油炸食品等。其实这些建议都和控制热量摄入有着千丝万缕的联系。看来中国传统饮食养生理念中的“吃饭七分饱”绝对是有道理的。

甲状腺手术对身体有什么害处？对于需要做甲状腺手术的患者肯定十分关心甲状腺手术风险性大吗？术后会有哪些并发症？ 手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。甲状腺手术也是具有一定的风险，可能存在以下这些并发症。出血出血是甲状腺癌术后最为风险的并发症，甲状腺癌术后出血的发生率1%~2%，多见于术后24小时以内。主要表现为引流量增多，呈血性，颈部肿胀，患者出现呼吸困难。如果引流量比较大，＞100ml/h，则考虑存在活动性出血，应及时进行处理，否则患者可能出现生命危险。患者出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口，首先缓解血肿对气管的压迫。一些情况应该特别注意，比如高血压、服用抗凝药物或阿司匹林等，这些情况会增减出现甲状腺癌术后出血的风险，应提前告明医生，及时调整治疗方案。甲状旁腺功能减退甲状旁腺位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲状旁腺素，调节人体钙磷代谢。术后甲状旁腺功能减退主要表现为术后低钙血症，患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦。术后甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性。对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。为减轻患者术后症状，可考虑预防性给药。术后永久性的发生率约2%~15%，多见于全甲状腺切除后，需要终身补充钙剂及维生素D类药物。一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等，可降低出现甲状旁腺功能减退并发症的风险。喉返神经损伤、喉上神经损伤神经损伤是甲状腺术后最常见的并发症，也是严重干扰患者术后生活质量的并发症。甲状腺毗邻喉返神经，喉上神经，因此这两条神经在甲状腺癌的疾病发展过程以及手术过程中，易受到损伤。 甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率为0.3%~15.4%。喉返神经损伤的常见原因包括肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等。单侧喉返神经损伤，可导致同侧声带麻痹，患者出现声嘶。大部分单侧喉返神经损伤是暂时性的，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经损伤需要3个月以上时间恢复。但如果手术过程中，神经神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。 神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。喉镜下可看到损伤侧声带处于麻痹状态。喉返神经被钳夹或缝扎后，立即拆除缝线，引起暂时性声带麻痹，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经挫伤需要3个月以上时间恢复。双侧喉返神经损伤后，两侧声带麻痹可立即发生呼吸困难和窒息，情况比较紧急。术中神经监测（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经，对于二次手术、巨大甲状腺肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等复发甲状腺手术，建议使用术中神经监测，可降低喉返神经损伤的风险。 喉上神经分为两支，外支和内支，外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌；内支主要为感觉神经，主要支配喉部黏膜感觉。喉上神经外侧支损伤后，环甲肌瘫痪，声带松弛、音调变低。喉镜检查时双侧声带无麻痹，发声时声带松弛。喉上神经内侧支损伤后，喉部黏膜感觉丧失，可引起误咽及呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。喉上神经挫伤或血肿压迫造成为暂时性损伤，可逐渐恢复，可予非手术治疗，给予神经营养药物，氢化可的松和局部理疗等。有误咽、呛咳等症状时，应禁用或少用流质饮食，减慢进食速度，出现脱水等情况，可静脉补充液体，注意维持水、电解质平衡。感染甲状腺术后切口感染的发生率比较低。但伴有其他癌症、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出现切口感染。切口感染常出现发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等症状。怀疑切口感染，应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。淋巴漏常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多，每日可达500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。长时间淋巴漏可致体内水、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴漏后，应保持引流通畅。采取禁食，给予肠外营养等保守治疗方法。若保守治疗1~2周无效，则应考虑手术探查和结扎。其他少见并发症甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但是发生率低，如气胸、交感神经损伤引起霍纳综合征（瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等。所以甲状腺手术具有一定风险的，患者应该选择专业的外科医生进行手术治疗，患者及家属也应该做好心理准备，积极配合医生的诊疗工作，尽可能的降低出现并发症的风险。