髋关节置换术

髋关节是人体的大关节之一，由股骨头与髋臼构成，作为负重关节，其活动度较大，是人体运动的重要部位。当髋关节由于骨折、股骨头缺血坏死、关节炎等造成关节严重破坏，出现疼痛以及活动障碍，且通过药物、改变生活方式等手段已经不能充分缓解时，则可以考虑行人工髋关节置换手术。髋关节置换可以帮助患者减轻疼痛并帮助恢复正常的活动功能，相当于对髋关节进行了重建。自1960年首例髋关节置换术实施以来，经过六十多年的临床实践，其已成为医学史上最为成功的外科手术之一。在行髋关节置换时会将髋关节原有的受损部位切除，用人工髋关节假体代替原有的髋关节，一般来说髋关节置换术可分为半髋置换术与全髋置换术。半髋置换术只置换股骨部分，也被称为股骨头置换术，植入物只有股骨柄和股骨头，多用于老年患者的股骨颈骨折；全髋置换术包括置换髋臼和股骨头，植入物除了股骨柄、球头外还包括髋臼杯和内衬，一般用于股骨头与髋臼均受损的髋关节疾病，比如股骨头缺血坏死，骨关节炎等。这样看来髋关节置换手术中会有较多的假体被植入，所以它会是一个很大的手术吗？虽然髋关节置换最初算是一个较大的手术，但随着几十年来的发展，相关技术已相当成熟，经验丰富的医生一个小时左右即可完成。目前在美国每年实施的髋关节置换术已达到50万例，超过阑尾切除、胆囊切除等常见手术。微创技术的发展也大大减少了手术对机体的创伤，无论是术中出血、住院天数还是手术疤痕均较以前有了很大的改善，甚至很多超高龄患者也可进行髋关节置换。一般术后第一天即可下地。图7术后第一天患者助行器辅助下步态训练那么髋关节置换术后关节的功能能够恢复多少呢？术后的康复锻炼相当重要，术后如果按照医生的康复计划循序渐进地进行股四头肌、臀部肌肉等相关肌肉训练，除了一些强度特别高的运动之外，基本可以恢复正常的运动功能，做到和常人一样散步、游泳等。随着时间的推移，习惯之后甚至会忘记人工髋关节的存在，生活质量会有很大的提高，所以对于有相关疾病的患者来说，髋关节置换是一个可以大大提升幸福指数的手术。当然，在换了髋关节之后也并不意味着我们就可以毫无顾忌地使用人工关节了。人工关节就像汽车或是机器换上的零件一样，也有一定的使用寿命，目前的人工关节基本上可以使用二十年左右，保养得好的话，使用寿命可在三十年以上，且随着陶瓷等新材料技术的发展，人工关节的使用寿命也在逐渐延长。如今温州医科大学附属第一医院按照浙江省医疗保障局要求，已全面执行人工关节国家带量采购政策，假体费用下降约80%。从2023年开始，我院关节外科收治的关节置换患者都将能享受这一惠民政策。

译者点评：这篇文章存在很大的局限性在于，作者以骨性关节炎为对象，这类病人一般关节囊比较薄，而且与股骨颈股骨头粘连比较严重，关节周围的韧带肌肉都是比较僵硬的，术中常常难以保留，或者术后缝合没有太大意义；对于股骨颈骨折、股骨头坏死来讲，关节囊一般比较厚实，缝合起来毕竟是保留了更多的原装物件，极端了想即便没有脱位上的安全性，但至少也没有坏处吧？直接前路(DAA)全髋关节置换术(THA)在过去的十年中不断增加。根据Keggi等人的描述，该入路浅层利用阔筋膜张肌和缝匠肌之间的组织间隙，深层利用股直肌和臀中肌之间的组织间隙。此入路保留肌肉组织，存在明显优势。临床报告脱位率低、臼杯位置好、预后评分高、肌肉损伤少、术后患肢行走步态及负重明显改善。保留和修复髋关节前方关节囊被一些外科医师推荐，而前方关节囊切除术也被其他同行提及且没有报道因此导致脱位率增加。相比之下，采用后入路进行关节囊修复后，后路脱位的发生率明显降低。方法经机构审查委员会批准，对初次THA患者进行筛选，并招募志愿者参与这项随机临床试验。一旦获得知情同意，研究者完成术前筛查并确认研究资格。本研究的入选标准是通过DAA行单侧THA。入选标准：仅限于18岁以上的髋骨关节炎患者。排除标准：18岁以下及任何双侧THA患者、翻修手术、缺血性坏死或类风湿关节炎患者。采用随机数生成器确定1:1随机计划，患者在THA期间随机接受关节囊切除或修复。术中实际的关节囊切除在手术结束时进行，以确保没有其他可归因于暴露或手术时间的差异影响结果。修复所需的时间被认为与切除的时间相同。为了尽量减少潜在的患者偏差，每位患者都被告知在临床试验中使用两种手术技术。所有患者在术后4个月的随访中对手术治疗进行了开盲。在每次随访时，通过两种方法测量最大髋关节屈曲度：x线检查和临床角度测量仪。放射学测量时，患者直立站立，将手术肢体的足部放置在一个可以升降的平板上。平板升高至髋关节最大屈曲度，此时拍侧位x线片。所有患者完成研究后，通过侧位x线片获得测量结果。主治医师和上级医师分别测量系列x线片两次，间隔两周，以评估ASIS和腰椎测量的观察者之间和观察者内部的差异，以及使用Brooker分类评估一年后x线片上的异位骨化情况。临床上还使用测角仪器来测量髋关节屈曲度，患者仰卧在检查台上，患者主动屈曲术侧髋关节。在每次临床随访中分别使用VAS和髋关节骨关节炎结局评分(HOOS)来评估患者疼痛和总体结果。术后急性脱位的发生率也在每次就诊时记录在案。结果共有82名THA患者被纳入研究，38名拟随机接受关节囊切除术，44名关节囊修复术，共有10名患者在手术前退出实验。因此，最终的研究样本包括72名患者。在这72名患者中，37例随机分为关节囊切除组，35例随机分为修复组。其中女性29例(切除组14例，修复组15例)，男性43例(切除组23例，修复组20例)。切除组的平均年龄为65岁，修复组的平均年龄为64.5岁。临床测量术后最大髋关节屈曲度和临床测角仪测量基线比较两组间均无显著差异(表1)。4个月时，用测角仪测量的髋关节屈曲度中位数修复组为105(IQR96-116)，切除组为110(IQR105-120)(p=0.44)。在12个月时，切除组患者的髋关节屈曲中位数为109(IQR102-120)，而修复患为110(IQR105-120)(p=0.46)。虽然两组从术前到术后4个月(p=0.61)和1年(p=0.85)的屈曲程度都有所增加，但差异不显著。所有患者均未出现屈曲挛缩。影像测量术后髋关节最大屈曲度在影像学测量方面，两组间无显著差异(表2)。四个月时，切除组和修复组的中位屈曲度分别为97(89-106)和103.5(96.5-108)(p=0.08)。同样，在12个月时，患者髋关节屈曲中位数切除组为100(IQR93.5-112)，而修复组为105.5(IQR96-109.5)(p=0.35)。虽然x线测量值比测角仪测量值变化更大，但对于髋关节屈曲的ASIS和脊柱测量值，评分者之间内部都有良好的一致性。第一次和第二次的脊柱测量评分者间可信度分别为0.86和0.85。ASIS测量值为0.83。脊柱测量的每一次评分可信度分别为0.95和0.96，第一次和第二次x线的评分可信度分别为0.88和0.98。临床结果两组在疼痛(表3)和功能(表4)方面无显著差异。术后4个月切除组VAS疼痛评分为2分，而修复组为3分(p=0.70)。一年后，切除组VAS疼痛评分降至0分，修复组降至1分(p=0.12)。以类似的方式，各组的HOOS评分均有所提高，但在4个月(0.81)及1年(p=0.46)的时间间隔上没有差异。在研究期间，没有患者出现髋关节脱位。讨论直接前路全髋关节置换术目前获得了越来越多的关注。令人感兴趣的是髋关节前侧关节囊的处理，是否对其修复或切除。此外，与切除相比，修复是否有额外的优点或缺点？在后入路中关节囊尤为重要，在前外侧入路修复外展肌止点对于获得良好的预后至关重要。与其他入路相比，前方关节囊对于直接前入路没有那么重要，甚至没有发挥作用。我们的随机临床试验的目的是比较DAA患者的活动范围、疼痛、功能和并发症。我们的结果没有特别支持任何一种方法。最初，人们担心切除关节囊可能使患者更容易发生髋关节脱位，就像以往后入路的情况一样。Prietzl等人对1972例患者进行的一项大型研究显示，在后路THA中，与后方关节囊切除相比，修复关节囊后脱位率减少88%。Sierra等人的另一项研究得出结论，关节囊是否修复是影响后入路脱位的最重要因素。在我们的研究中，这种脱位率的差异在前方关节囊的处理中并不明显。也有假设认为，瘢痕和肥厚的关节囊会影响髋关节屈曲功能，因此关节囊切除后患者可能获得更好的运动功能，但我们的结果再次不支持这一假设。Schwarz等人在2021年的研究中发现，患者人数相等，关节囊切除与修复的活动范围、髋关节屈曲度及髋关节疼痛方面没有差异，所有次要结果指标也相似。我们并没有特别提到髋关节置换术后的外旋或后伸功能，这也可能受到两种关节囊处理方法的潜在影响，这可能是未来临床研究的重点。在设计本研究时，与选择最大屈曲度相比，这些特定的运动范围被认为更难以准确测量，也不容易用x线测量。髂腰肌肌腱炎被描述为THA后罕见但潜在的并发症。据报道，THA患者术后发生疼痛的概率高达4.3%。疼痛被认为是由肌腱撞击错位或过大的髋臼臼杯引起的。保留前方关节囊作为髂腰肌肌腱和臼杯之间的软组织缓冲可能是一个优势；然而，我们没有看到两组的疼痛评分有任何差异。我们的研究可能不足以发现与髂腰肌肌腱炎相关的任何显著差异，因为无论采用何种入路，其THA后的诊断相对罕见。切口愈合也是两组之间的一个潜在差异，假设关节囊的修复可以提供额外的闭合层并减少切口愈合的并发症。我们没有发现两个队列在切口愈合或并发症方面有任何差异。对x线片的回顾也发现，与关节囊修复相比，切除术后异位骨化的发生率没有差异。这表明两组患者的软组织损伤相同，前侧关节囊在减少异位骨化发生率中的作用很小。异位骨化像THA后的许多并发症一样不是特别常见。同样，我们的研究没有足够的能力来检测这种低发病率变量的意义。在许多情况下，考虑到骨关节炎患者关节囊的完整性、挛缩或畸形程度，关节囊修复是困难的，甚至是不可能的。髋关节重建后无法恢复患者的原始解剖结构，可能会导致外科医生对不一致技术的手术效果感到担忧。McLawhorn等人在2020年对关节囊的完整性进行了研究，发现27%的关节囊切除术患者在术后一年的MRI上显示仍然存在关节囊缺损，而修复组则没有缺陷。我们的数据表明，无法恢复髋关节囊的完整性对患者在疼痛、活动范围、脱位风险或整体功能评分方面可能没有影响。这项研究的优势在于随机分配到治疗组，这本质上最小化了选择偏差。我们的研究确实有一些局限性。首先，我们的样本大小估计是基于15度的屈曲差异，而在四个月时，我们只有5度的差异。因此，我们没有能力发现这5度的差异在统计上是显著的。由于两组均未发生脱位，我们无法对并发症风险做出任何结论，也无法对脱位风险进行特异性比较。X线影像测量也可能存在一定程度的误差；然而，我们的观察者之间和观察者内部的可靠性相当高，表明评估x线片的医师之间的读数非常一致。尽管存在这些局限性，但我们可以得出结论，无论是关节囊切除还是关节囊修复，其结果都没有实质性差异。结论直接前路全髋关节置换术中的髋关节囊修复和切除都能产生相似的最大临床、放射学髋关节屈曲角度，但没有实质性的改变术后疼痛、脱位概率或HOOS评分，这些发现也应该可以让外科医师更放心的对那些关节囊难以修复或无法修复的患者进行手术。

可能很多人对这个问题不屑一顾：肯定是进口的好嘛！这个说法猛一听没毛病。确实，近代以来我国经济、科技、军事......发展远远落后欧美太多，已经给很多人造成了习惯性思维。不过嘛，环望寰球，中国已经不是1840年的中国，我们用几十年的时间完成了其他国家200~300年才能完成的现代化进程，他们已经没有实力跟我们这样讲话了。一聊国与国的比拼就容易让人激动，接着聊聊今天的正事儿。髋关节置换以后一般是这样的：人工髋关节，分成两大部分：固定组件和摩擦界面固定组件：髋臼杯①、股骨柄④，有时还会在臼杯上安装钉子以辅助固定；磨损界面：髋臼内衬②、股骨头③，根据不同的配置，内衬可以是陶瓷材质，也可以是聚乙烯或高交联聚乙烯，股骨头可以是金属头或陶瓷头。所以，评价假体质量可以从这两方面入手01陶瓷界面很多人特别在乎关节是不是陶瓷股骨头，事实上，这个问题最不是问题。市场上绝大多数陶瓷关节是德国CeramTec公司2003年推出的BIOLOX®delta氧化铝基复合陶瓷（粉陶），BIOLOX®forte黄陶基本已退出市场。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷头则占据一定的市场份额。日本京瓷的蓝陶则更是鲜有耳闻相应的，髋臼内衬一般为聚乙烯或高交联聚乙烯，或者陶瓷内衬。美国“软陶”关节需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的关节最好，比如对于农村老年女性，生活中需要下蹲如厕、从事农活，半陶瓷关节不仅耐磨损，而且更降低了脱位的风险。再者，选择关节还要看具体病人，某些发育异常、身材矮小的病人并没有充足型号的关节可供选择。目前，全世界绝大多数人工关节厂家选用的陶瓷均来自德国CeramTec公司，所以，无论美国关节还是中国关节，第四代粉陶都是一样一样的。02固定组件如同盖房子，再好的室内设计、再漂亮的玻璃幕墙，如果没有扎实稳固的地基作支撑，一切都会成为海市蜃楼。行外人往往只关注股骨头和内衬能磨损多少年，却忽略了磨损其实是建立在髋臼、股骨柄能否与骨床牢固结合、融为一体的基础上——假体表面处理技术至关重要。某进口品牌髋臼假体的做工：某国产品牌髋臼假体的做工：该品牌除了与进口产品同样水平的表面处理技术外，还精心设计了钉孔封堵帽，这些细节很暖心。某进口品牌股骨假体的做工：某国产品牌股骨假体的做工：能看出进口与国产的区别吗？国产的是不是更秀气些？想想看，国人与欧美人体型是不是有差别？需要强调一点，国产假体制造工艺上不是在模仿，而是一直按照国际标准进行......03面子很重要，里子更要看假体材质、表面处理技术是评价质量的重要方面，关节的设计是否能满足病人需求则是医生更加关注的问题。大千世界，每个人除了长相不同之外，身高更是参差不齐，相应的髋关节各解剖参数也不尽相同。这就决定了一个品牌的关节假体不可能适用于所有病人。关节设计的主要参数医生的重要性就体现出来了：为病人选择最合适的关节。否则，就会出现片子很美、病人很不爽的尴尬结果。如下面的案例1：病人之前选用国产某小众品牌关节做了左侧置换，术后下肢变长，又因长时间卧床导致废用性骨质疏松，髋臼安装过高致旋转中心上移出现行走乏力、不协调，假体近端过宽、应力大导致大腿痛；我们采用了另一品牌的关节，根据对侧情况适当调整了肢体长度、旋转中心，使得双下肢能够在行走时协调一致，且选择了合适的假体，避免了股骨近端应力集中，术后第2天下地行走，避免了废用性骨质疏松；病人明显体验不一样的手术效果。再如案例2：病人施行的是进口全陶瓷髋关节置换术，术后诉术侧延长2cm，行走特别不舒服，进行康复治疗较长时间亦无明显改善；尽管从影像看双下肢等长——却改变了髋关节解剖（旋转中心上移、略内翻）。所以，很多情况不是钱的问题，不是进口的越贵越好，合适的才是最好。正如农村人买车，既要往城里跑，也要下庄稼地，那么，皮卡就是最好的选择。04结论进口关节依据欧美人种解剖数据，假体材质质量整体较高；国产高端关节和进口关节陶瓷部件质量零差别，但产品设计来自国人解剖数据，更适合多数人；国产低端关节一直在模仿，总有一天会超越；在质量无显著差异的情况下，选择一款不太匹配的进口关节显然不是特别理智的事儿。

1883年，Carl Hueter首次报道髋关节直接前方入路（DAA）。DAA全髋关节置换术具有恢复更快、疼痛更轻的优势。但大多数研究报道，仰卧位直接前入路并发症相当高。仰卧位DAA和牵引床的使用可导致高达14.5%的并发症发生率，如股骨和转子骨折、股骨和髋臼穿孔、脱位、感染和伤口愈合问题。为了降低并发症，侧卧位DAA应用越来越多。但由于骨盆倾斜，侧卧位容易出现臼杯位置不当的问题。手术的原则与目标：通过缝匠肌和股直肌（股神经支配）与阔筋膜张肌和臀中肌（臀上神经支配）之间的肌肉/神经间隙暴露至髋关节前方。髋关节外侧结构特别是大转子（GT）和髋关节外展肌的完整性得到保留。改进直接前入路技术，目的是方便髋和股骨假体的安全植入。优点：不需要特殊的手术床，不需要带偏心距的髋臼磨锉或假体植入器械；与其他入路相比，暴露髋关节前部创伤较小，有利于早期活动和更快的恢复；如有必要（例如，假体周围骨折），可进行髋关节外侧或后路入路，而无需重新摆放体位；可直视骨性标志，特别是髋臼前缘，有利于正确放置臼杯，避免臼杯前缘刺激髂腰肌腱；术中便于评估前后方撞击、软组织张力和偏心距的重建。缺点：对后柱暴露局限，如果需要（如髋臼骨折），需要另走后路切口；可能导致股外侧皮神经支配区域感觉异常；不同于仰卧位DAA，术中不能直接比较双下肢长度。适应症：骨性关节炎、股骨颈骨折初次髋关节置换；无骨缺损的臼杯翻修术。禁忌症：髋臼或股骨存在畸形或骨缺损，不能通过前侧入路重建者；髋关节屈曲固定畸形。译者注：此适应症和禁忌症为原作者意见，仅供参考。患者风险告知：常规手术风险，如深部伤口感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、脱位、异位骨化、双下肢不等长等。手术入路相关风险，如浅表伤口感染、慢性皮肤刺激或真菌感染，尤其是肥胖患者；股外侧皮神经损伤，伴有股骨外侧近端感觉异常/麻木；旋股外侧动脉升支出血。麻醉和体位：全身麻醉，有利于肌肉放松。标准侧卧位，便于术中判断骨盆位置。侧卧位架分别固定骶骨和耻骨联合。对侧下肢放置于海绵腿架隧道内避免受压，保持骨盆和下肢体位，避免发生倾斜、扭转。主刀站在患者前方，上方1助手，两外1~2助手站在患者后方。手术技术：自髂前上棘（ASIS）外、远2~3cm处，向髌骨外缘做直切口，长度因人而异。切开皮下组织，显露阔筋膜张肌（TFL）表面的筋膜，筋膜切口位于肌腹正中，向外牵拉阔筋膜张肌进入深层。用弯Hohmann骨撬放置在大转子（GT）上向外牵开阔筋膜张肌，显露与缝匠肌之间的间隙。确定股直肌的外缘，并在其外缘切开深筋膜，识别并结扎旋股外侧动脉的升支。沿股直肌肌腹向近端剥离显露其反折头，在股直肌反折头和髋臼之间放置钝性骨撬，充分显露视野；向内牵拉股直肌，可以看到内下方关节囊表面的髂囊肌。从外向内锐性分离髂囊肌与关节囊，并向近端和远端延伸，直到清晰显露关节囊的内下方。一把钝Hohmann骨撬放在关节囊内下方，一把放在外上方，完整显露关节囊，在大转子上再放一把拉钩，充分切除关节囊表面的纤维脂肪组织。自髂前下棘(AIIS)至大粗隆(GT)前结节方向沿股骨颈长轴“T”形切开，底边沿股骨转子间线切至股骨矩内侧，此处可触及小转子(LT)。继续分离关节囊，上切至股直肌反折头，下至大转子基底部，以便为股骨颈截骨和股骨头取出提供足够的空间。在股骨颈截骨前，将两枚钝Hohmann骨撬置于股骨颈上下缘以保护软组织。按术前计划的股骨颈水平进行截骨。截骨平面通过尺子测量到小转子（LT）的距离或由钝Hohmann骨撬的宽度进行估计（包括囊的厚度）(a)。股骨头用“勺形”骨撬插入股骨颈外后方，取头器取出股骨头(b)。为了暴露髋臼，一把大弧度骨撬（右）放置在髋臼后缘，眼镜蛇双尖骨撬（左）放置在髋臼后壁下缘，一把窄的Hohmann骨撬放置在髂前下棘（AIIS）的前端边缘，牵开紧张的关节囊，并保护下面的髂腰肌腱。通过切除盂唇、骨赘、圆韧带残端，确定真正的髋臼底和“泪滴”。按照术前计划确定髋臼假体植入角度，倾斜45°，前倾约15°。观察髋臼前壁骨赘遮挡，避免假体对髂腰肌腱的刺激，但这可能会导致臼杯前倾增大。弯骨撬放置在大转子（GT）上便于暴露股骨近端。下肢外旋，以便双齿骨撬能够放在股骨矩区域。将股骨向前提拉，另一把双齿骨撬放在大转子外上方。下肢进一步外旋，在股骨颈截骨端内侧放置双齿骨撬，进一步松解大转子（GT）鞍区（外上方）的关节囊筋膜组织，以增加股骨的活动范围。双齿骨撬插入大转子GT臀小肌层面，继续松解，直到股骨近端被足够抬起，以允许股骨髓腔锉进入。在某些情况下，松解梨状肌窝的闭孔内肌腱对于更好地实现股骨近端抬高/向前活动是必要的。作者建议在植入股骨假体试模后需要在各个角度屈伸旋转，评估软组织的张力、偏心距和关节稳定性，最后再植入假体。对手术区进行灌洗后关闭刀口，不常规使用引流管。术后管理：NSAID药物预防异位骨化；术后次日完全负重行走，拄拐保护4周；不限制活动范围，无坐或肢体位置的特殊限制；低分子肝素钙预防深静脉血栓4周；术后2周刀口拆线；物理治疗；术后6~8周回归正常工作 ；错误、危险和并发症：浅表或深部感染：手术清创和进行进一步抗生素治疗。发生于术中或术后的骨折，股骨矩简单骨折可以用钢丝捆扎治疗，更复杂和更远端骨折需要通过额外的入路和/或假体翻修固定。神经血管损伤，特别是股外侧皮神经，导致大腿中段外侧皮肤感觉减退。本组结果：髋关节平均Harris评分从术前的60.9提高到96.7；HHS评分，91.6%优，5%良，2.5%中；根据Widmer方法测量，60.1%的病例臼杯前倾角在10~15°之间；87.7%的病例臼杯外展角在35~50°之间；99.2%的股骨假体位置良好；11.8%的病例（414例）发生异位骨化，其中BrookerI型14例（11.8%），BrookerII-III型6例（5%），BrokerIV型1例（0.8%）。所有的异位骨化病例均不需要翻修。综上所述，侧卧位直接前入路全髋关节置换术需要在大、小转子周围细致地松解关节囊，术中并发症和假体安装是安全的，患者的早期临床结果和满意度较好。原文来源：CamenzindRS,StoffelK,LashNJ,etal.Directanteriorapproachtothehipjointinthelateraldecubituspositionforjointreplacement[J].OperativeOrthopädieundTraumatologie,2018,30(6):1-10.DOI:10.1007/s00064-018-0550-z.

◾️髋关节置换术中时间大约1小时，膝关节置换术中时间大约1小时多一点。◾️手术全麻，术中一般都不需要插尿管，术前血红蛋白在120g/L及以上的患者，一般都不需要输血。◾️对于95%以上的病人，都是今天做手术，第二天就可以在助行器辅助下完全负重下地行走，建议助行器用4周。◾️目前国家对髋膝关节置换的假体进行了带量采购(集采)，髋膝关节总费用均是3万5左右(老年患者，合并症多的患者，围术期长了大血栓的患者，复杂病例等，住院总费用可能增加)，患者入院时垫付2万，入院后第二天到一楼医保办刷社保卡，出院办理结算时多退少补。◾️与髋关节置换相比，膝关节置换术后的锻炼更加辛苦，病人及家属要提前有思想建设。

初次髋关节置换术后脱位的发生率为0.5%~7%，大多数脱位发生于术后３个月内，即多数为早期脱位。如下视频简单介绍了髋关节置换术后早期体位方面的注意事项，您可以先知晓和注意，不需要太焦虑。入院后，我会再次向您讲解和提醒。

伤口完全愈合后是可以泡温泉的。注意事项有以下几方面：1.伤口状况：首先，确保手术伤口已经完全愈合，并且没有任何感染的症状。如果伤口存在疼痛、肿胀或感染等情况，建议避免泡温泉，因为这可能会加重症状，影响恢复。2.预防跌倒：场地湿滑，可能有摔伤的风险。3.时间控制：泡温泉的时间不宜过长。虽然温泉水的温度可以促进血液循环，缓解肌肉疲劳和僵硬，但过长时间的浸泡可能导致手术部位的肿胀和疼痛。4.温度调节：温泉水的温度也是一个需要注意的因素。确保水温适中，不宜过高，以防止对手术部位造成不必要的刺激。5.避免过度屈曲：关节置换术后，要特别注意避免过度屈曲等容易造成脱位的体位。在泡温泉时，应尽量避免这样的姿势，以预防脱位的发生。遵循医嘱：最重要的是，要遵循医生的建议和指导。如果有任何不适或疑虑，应及时咨询医生，并遵医嘱进行治疗。总之，关节置换术后泡温泉是可以的，但需要特别注意以上几点，以确保安全和效果。

肿瘤型人工关节置换术后翻修北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能，在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑。最常见的部位，如股骨远端和胫骨近端假体的20年和15年生存率也分别达到68%和70%。尽管假体设计和材料不断改进，但术后仍不可避免地出现诸多机械性和/或非机械性并发症。国际保肢学会(ISOLS)和Henderson等学者推荐将肿瘤型假体失败分为五型：I型：软组织失败（肌腱断裂和假体不稳定、伤口无菌性延迟愈合）II型：无菌性松动III型：机械性失败（假体折断及假体周围骨折等）IV型：假体周围感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：肿瘤局部复发还有文献中将儿童假体置换后肢体不等长超过2cm定为VI型。目前肢体恶性肿瘤保肢早已成主流，且肿瘤假体是最常用的重建方法。随着时间的延长，综合治疗使得越来越多的恶性肿瘤患者得以治愈，假体可能出现上述并发症的几率也大大增加，以II型（假体松动）和IV型（假体感染）为最多见。在临床实践过程中，我们团队对假体翻修也积累了丰富的经验，提出来新的理念并创新了治疗手段，假体翻修已成为我们团队的一大临床特色。第一篇从假体感染翻修开始分享，旨在更好地预防和处理肿瘤假体感染。第一篇肿瘤假体感染翻修1、前言假体感染为假体置换后灾难性并发症，患肢要求长期制动，自主活动受限，连续几周或月余的静脉抗生素滴注，辅助治疗延迟。不但给患者身心造成创伤，也加大了患者和社会医疗系统的经济负担。普通髋、膝关节置换术后的假体感染发生率为0.5%～2%，而肿瘤假体术后感染率为5%~25%，同时感染也是最终导致保肢失败或截肢（20%）的主要原因。一项包含230例恶性骨肿瘤患者的针对肿瘤假体的长期随访研究，平均随访29.4（25～43）年，假体感染的风险每年维持在1%左右的增长速度，五年的感染率为10%，十年为16%，20年为22%以及30年为27%的感染率。感染的假体需要再次手术治疗的次数平均为4.6次（2～11次），而未感染的假体为2.1（1～9）次。最常见的感染部位为胫骨近端假体(43.3%)，其次为股骨近端（26.9%）和股骨远端（22.5%），肱骨近端罕见。2、假体感染的分类和诊断根据手术和感染诊断的间隔时间长短，PJI分为三类：①早期感染，发生于术后3个月内；②延迟感染，发生于术后3～24个月；③晚期感染，发生于术后24个月后。肿瘤假体周围感染没有特定的诊断标准，其诊断需结合病史、体格检查、血清学以及微生物学结果综合分析得出。当患者符合下列条件之一，可诊断肿瘤型假体周围感染：①形成明确通向假体的窦道或假体外露；②关节腔内穿刺出脓性物质；③微生物培养阳性，或虽然微生物培养阴性但存在明确的临床症状；④术中快速冰冻病理显示每高倍镜视野下平均中性粒细胞计数大于10个。在临床工作中，有些患者尽管未能符合以上诊断标准，但仍可能存在肿瘤型假体周围感染，此时需要临床医师结合相关检查和临床症状做出评估。比如复查X光片时仔细检查平片图像以确定假体周围有无新产生的透光带，这可能是慢性PJI的标志。3、致病菌种类和抗生素应用策略假体周围感染关节液的微生物培养和药敏试验结果对于诊断以及指导治疗至关重要，病原菌的明确可以指导临床使用敏感的抗生素。肿瘤型假体周围感染的病原菌谱复杂，在以往，导致PJI最常见的微生物是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（60%～80%），近年来革兰阴性菌如大肠埃希菌及真菌如念珠菌等导致的假体周围感染有所增加，与葡萄球菌导致的假体周围感染相比，在临床特征及诊治上存在较大差异，容易漏诊，是治疗效果不佳的主要原因。当怀疑为非典型病原菌如革兰阴性菌或真菌感染时，应选用合适的培养基，并延长培养2～3周以明确病原菌。二代测序是一种新兴的实验室诊断技术，可以快速识别给定样本中的所有核酸序列，通过将这些序列与现有的微生物数据库中包含的病原体序列进行匹配，从而明确致病菌。二代测序不但可以检测出与细菌培养结果相一致的病原体，还能发现部分细菌培养无法得到的致病菌，极大地提高了PJI细菌的检出率。4、PJI的治疗治疗主要包括保留假体清创术、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假体清除术成功率低，适应证要求非常严格，文献中也缺乏足够的证据证明对于肿瘤假体感染控制的有效性，仅适用于早期血源性感染或初次假体置换30天以内、鉴定出明确的致病菌和敏感抗生素、感染症状持续时间小于3周，假体固定良好，软组织条件较好的患者。I期翻修是指取出所有异物、清创，同时重新植入新假体。这一手术的成功率同样低于50%，一般较少采用。可能的手术适应证包括：感染症状或体征持续时间超过3周；具有充足的骨量；相对较好的软组织条件；病人不能耐受两次手术；对抗生素敏感的细菌感染；术后伤口可以一期闭合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治疗的金标准，感染的根除率可超过90%。一期去除所有异物，并对可能的感染组织和骨骼进行彻底清创，然后植入抗生素骨水泥spacer，并给予抗生素静脉或口服治疗，待感染控制后，二期再行新假体植入。II期翻修的不足之处在于分期手术及其较长的间隔期会导致相关并发症，增加住院时间、医疗费用以及死亡风险。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的连续随访没有感染迹象，提示局部感染控制，可以计划重新植入假体。国内一般相对保守，3-6个月后再考虑植入假体的居多。截肢应是最后考虑的选择，多见胫骨近端假体感染。骨水泥Spacer植入仍难以控制感染，或伴有进行性加重的败血症体征、耐药菌感染、广泛的骨溶解和软组织条件极差、患者不愿接受多次手术时，可以考虑截肢。5、我们团队的治疗经验和创新发明临床上碰到假体感染的患者，几乎所有患者已经经历了长时间的制动和抗生素治疗，大部分患者伤口部位出现一处窦道或不止一处。首先患者心理建设很重要，要正确面对假体感染的事实，单纯使用抗生素挽救假体的可能性为零，一味地拖下去也只能增加耐药细菌的产生，骨质的丢失和软组织条件变差，还是建议尽快进行假体的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制进行II期翻修。同时给患者展示既往患者治疗的过程和成功的经验，增加患者接受治疗的信心。II期翻修的第一步为取出感染假体，彻底清创，进行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用两枚髓内针分别插入股骨和胫骨髓腔，两枚髓内针使用钢丝捆绑后使用骨水泥包裹，制作“钢筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，图B-F）。这种方法术中操作相对比较复杂，费时较长，还有可能出现膝关节的超伸，骨水泥固定前需特别注意下肢力线，术后患者行走需要加用外固定支具。针对这种方法的不足之处，我们创新设计了新的组配式骨水泥间隔器（图），并获得了实用新型发明专利（图），更加实用、方便、膝关节稳定、下肢力线保持、效果可靠，有利于进一步推广使用。根据术中感染组织培养结果，选择敏感性抗生素静脉输用3周，随后利福平加敏感抗生素口服3-6个月。II期翻修使用的假体为达到良好的软组织覆盖，选择可能比原假体小的假体型号，将假体固定柄加长加粗。6、肿瘤假体感染预防这可能是大家更关心的问题。诚然，并不是每一个接受肿瘤假体置换的患者都会出现假体感染，正确的措施来预防假体感染就显得非常重要了。首先，在接受假体置换前，接受化疗的患者一定要在化疗结束后2周左右才考虑手术，正常血象不是靠升白针或促红素、巨和粒等刺激起来的，需要自身的骨髓造血功能确实已经恢复到接近正常，这样身体的免疫力才能维持。第二，检查是否存在牙龈炎/龋齿、皮肤疖/痈、甲沟炎或肛周脓肿等明显感染源。如果存在，在接受手术前一定要先把感染灶消除后再考虑手术。第三、食欲和饮食正常，保证可以满足充分的蛋白质摄入和平衡营养。第四、洗澡，全身皮肤保持清洁。第五、皮肤切口部位不应该有尚未愈合的挫伤、或皮肤破溃、感染。第六、如果肿瘤侵犯皮肤出现溃烂或放疗后肿瘤复发，皮肤瘢痕，弹性差，需要术前告知这种情况假体置换感染的风险增大。第七、如果上述任何一条都不存在，假体置换手术顺利，在日后的使用过程中也需要尽量避免感冒、不洁食物引起胃肠炎的发生、外伤皮肤损伤等。如果出现尽早处理。第八、很多情况下假体感染是找不到确切原因的，如果假体周围不明原因出现红肿热痛，要及时就诊，早期的病原菌诊断，选择敏感抗生素，如果你足够幸运，是有可能保留住假体，避免二次手术的！第九、如果伤口周围窦道已经形成，则建议尽早行骨水泥Spacer旷置术，预防长期使用抗生素增加耐药菌的产生以及假体周围骨质进一步丢失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26岁，左股骨远端肉瘤瘤段截除、假体重建术后10年，间断发热，窦道流脓（A），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（B、C、D），术后12个月的伤口照片（E）。术后两年骨水泥Spacer（F）及重新置换新假体（G）。病例（2）男性，33岁，多发骨软骨瘤病，右胫骨近端骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，在外院行胫骨近端假体置换术后1年假体感染，窦道形成，伴股骨远端肿瘤复发（A，B）。清创及抗生素治疗半年后感染无法控制，外院建议截肢。我们成功将感染假体取出，切除肿瘤，并将复发肿瘤切除，使用新型骨水泥间隔器。术后换药伤口干燥（C），一个月后患者伤口愈合良好（D），不扶拐行走，术后X线片（E）及行走视频病例（3）男性，22岁，右股骨近端骨肉瘤术后2年，假体外露，流脓（A），行清创、假体取出、骨水泥Spacer置入术（B），伤口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61岁，右骨盆II区未分化肉瘤切除、假体重建（A），术后2年出现伤口窦道、流脓（B），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（C），现已术后6年，患者可以扶单拐行走，未再次置换新假体。

您好！我是北京积水潭医院矫形骨科唐浩医生。很多患者甚至医生都纳闷，在我们团队做髋关节置换术在术前要拍全脊柱的X光片，甚至是站立、坐位不同姿势的脊柱片，这在国内大多数医院是不做的。这是为什么呢？因为我们发现：脊柱的病变、失平衡，是影响全髋关节置换术后功能，甚至导致髋关节脱位的重要原因！因此，我们通过总结数年的临床经验，在国际上提出了新的方法和临床分型系统，重新“定义”了髋关节置换术。通过术前评价脊柱-骨盆的X光片，可为您进行“私人订制”的全髋关节置换术，只为根据您的个性化特点，精准控制假体植入位置，提高术后疗效！髋关节置换术作为人工关节置换术中的一种，经过三十多年的临床实践，已经得到充分的肯定并已经发展成为一种可靠的治疗手段。然而，由于不同患者的之间的体态、身型差异较大，传统的“千人一面”的手术规划难以满足不同患者的个性化需求，患者术后容易出现“撞击”、“脱位”等问题，严重影响患者术后的生活质量。随着科技水平的进步与医疗水平的提高，现今骨科手术越来越强调精准化、智能化，而首都医科大学附属积水潭医院矫形骨科一直是这一方向的领导者。此前，周一新教授、唐浩副主任医师团队已经根据不同患者的脊柱骨盆相关参数设计了“患者特异性安全区算法”，突破了传统理论的限制，解决手术“如何做”，“朝哪做”，“该做哪”的问题，为每位患者量身打造了“私人订制”的手术规划，降低了患者术后髋关节脱位的风险，取得了良好的临床疗效，在患者中广受好评（图2）。我们通过在原有研究的基础上继续精进，世界首创脊柱-髋关节站立位姿态分型，从而为髋关节置换术带来“预知未来”的能力。我们根据患者术前的脊柱-髋关节外型将患者细分为不同的组别（图3），从而预测患者术后将会发生的体态上的改变。通过这一算法，医生们能够在手术前精确预测髋关节置换术后患者的站立姿态，这在以往是无法实现的。更为重要的是，这项研究揭示了脊柱-髋关节站姿平衡的内在规律，使医生们对脊柱-髋关节的复杂力学关系有了更深刻的理解。这一发现对于手术的精准度和效果产生了巨大的正面影响。以往，髋关节置换手术的规划往往依赖于经验判断。借助这一系统，医生可以进行更加个性化和精确的手术规划，从而大大提升了患者术后的生活水平。在人工全髋关节置换术及翻修术中，不仅是髋关节本身，患者的骨盆-脊柱形态也会在很大程度上影响手术的效果。如图4所示为一例髋关节置换术后，因反复脱位进行二次翻修手术的患者。通过对比术前术后影像学资料，我们发现这位患者在初次髋关节置换术后增加了14°的骨盆后倾增加（图4A-B，骨盆SS角从术前42°减小至28°，说明骨盆在术后发生了14°后旋增加），从而导致了前脱位的发生。在根据骨盆-脊柱形态设计了特异性安全区并进行翻修手术后，这位患者再未发生脱位。通过将上述分型方法和“髋关节个性化假体安全区’相结合，医生就能真正做到在“预知未来”的情况下进行手术，最大程度上降低患者术后脱位的风险。该患者正是积水潭医院新分型中的失衡型（A型），应在术前即考虑到患者术后会增加10度左右的骨盆后倾，在手术时做出相应调整。我们团队经过对该患者的仔细分析和判断，进行了髋关节翻修手术，从而让患者的关节成功恢复功能。2024年新年伊始，著名骨科期刊BoneandJointSurgery（BJJ）刊载了本次研究的相关论文，BJJ杂志主编FaresHaddad医生在2024年1月1日，配发专题社评，高度评价这项研究是“全髋关节置换手术精准和个性化治疗领域的一次飞跃”（图5）我院周一新教授团队是国内最早开始机器人辅助关节置换术的团队。在机器人辅助手术蓬勃发展的今天，唐浩副主任医师一直专注于关节置换领域相关研究，并取得了丰硕的成果。这项研究标志着中国在人工关节个性化重建领域已经达到国际先进水平。这不仅展现了积水潭医院骨科团队对医学本质问题的持续探索和不懈追求，也为个性化医疗技术的发展开辟了新的视野，推动我国机器人辅助骨科手术的理论和技术从追赶实现超越，并造福全世界数千万关节置换患者。“唐等人的工作将其建立的预测模型用于髋关节置换术的手术规划，极大拓展了个性化医疗的前景。我们可能正在见证一场技术革命，这场革命的主旨将利用数据驱动手术规划的优化，从而带来更好的疗效。”——英国骨与关节外科杂（BJJ）杂志主编F.S.Haddad医生

您好！我是北京积水潭医院唐浩医生。“我的人工关节到底能用多久？”，“怎样才能让人工关节用的时间更长一些？”，这是每一个关节置换患者都会问我的重要问题。对每一位患者朋友来说，从经济、时间、身体上，关节置换都是一个重大决策，我们目标是实现可以良好使用几十年的人工髋关节，但是失败的关节置换就会需要进行二次翻修手术，而翻修术后的效果通常不如初次置换那么令人满意。然而，对这一问题却无法给每一个特定患者确切的答案，这是因为人工关节的寿命受到多方面因素的影响。如果没有导致关节早期失败的因素，例如感染、不稳定、脱位、骨折等，人工关节的远期寿命主要取决于关节的磨损速度。这就像汽车轮胎一样，随着时间延长、运行公里数增加，必然会产生轮胎表面的磨损，直至轮胎损坏。人工髋关节置换是各种髋关节终末期疾病的有效治疗方法。髋关节假体的寿命与膝关节类似，受到多种因素的影响，包括患者的年龄、活动量、体重、感染/骨折等并发症，以及假体的摩擦界面选择、固定方式等。根据英国的国家登记中心数据，髋关节置换的30年生存率在年轻患者（＜65岁）已达85%以上，在老年患者（＞65岁）高达94%。请注意，这里的数据是30年以前的假体、技术得到的结果，现在的手术技术、假体已经比30年前进步了太多，目前的陶瓷对陶瓷、陶瓷对高交联聚乙烯假体，在实验室摩擦200年都不会发生严重磨损。因此，我们非常有信心一个好的人工髋关节可以为患者服务一辈子。与膝关节相比，人工髋关节假体的使用寿命会更长，有两个主要原因：第一，人体髋关节和膝关节的一个主要的区别是关节的形态、力学环境不一样。髋关节是一个球窝关节，因此股骨头和髋臼假体形成面对面覆盖，关节接触面积大，因而关节面的应力更小、润滑更好，所以髋关节的磨损速度比膝关节小很多，造成人工髋关节更稳定、更耐磨。第二，由于髋关节更稳定的结构，髋关节的假体材料、固定类型可选择的种类更多。与膝关节置换术一样，人工髋关节的使用寿命主要取决多种因素。关于髋关节置换术后并发症、体重、运动等因素对假体使用寿命的影响，与人工膝关节类似，患者朋友可以参考我的文章：《做了人工膝关节置换，能用多少年？》。对于髋关节置换的特有并发症——“假体脱位”，请您查看我的另外2篇文章：《“私人订制”髋关节置换——为什么关节置换术前需要拍脊柱X光片》《髋关节置换术后脱位的福音——机器人辅助个性化精准治疗》。下面重点介绍一下髋关节假体的不同材料对髋关节使用寿命的影响。髋关节置换在近40年经历了很多革命性的进展，对于磨损问题的关注促进了一系列髋关节负重摩擦界面的发展。在过去20年间，有4种主要的摩擦界面用于髋关节置换：陶瓷头对陶瓷内衬，金属头对金属臼杯，以及金属头或陶瓷头对高交联聚乙烯内衬。每种组合的优劣特点各不相同，需要根据患者的特点和需求进行选择。哪种材料最好？这个问题同样没有一刀切的简单答案，没有最好的假体，最“适合”的才是最好的。单就磨损速度来说，是金属对普通聚乙烯（约0.5mm/年）＞金属头对高交联聚乙烯（约0.1mm/年）＞陶瓷头对高交联聚乙烯（约0.05mm/年）＞金属对金属（约0.01mm/年）＞陶瓷对陶瓷（约0.001mm/年）。但除了磨损之外，我们还需要权衡考虑假体稳定性、陶瓷碎裂风险、金属离子释放等其他问题，综合利弊选择最适合患者的搭配。陶瓷界面实际已经存在了超过40年历史。在过去20年间，陶瓷技术的进步使其在摩擦、生物惰性、脆性等方面有了长足进步，使人们重新对陶瓷产生了兴趣。陶瓷的主要优点是极低的磨损率和生物惰性（即不会引起生物学炎症、过敏等反应），这意味着陶瓷对陶瓷几乎不会引起磨损带来的骨溶解，非常适用于年轻患者。陶瓷对陶瓷的另一个优势是新一代的陶瓷技术使得大直径球头得以应用，大大改善髋关节的活动度和稳定性。这是年轻、活动量大患者，尤其是女性患者的福音。然而，尽管新一代陶瓷技术相比于前几代在碎裂风险以及术中选择方面有了极大进步，术中陶瓷假体对于放置位置的要求依然极高，容易出现边缘负重和随之而来的异响，放置不平会引起撞击和碎裂，这就要求手术医生对于位置控制更加严格。这也是我们推荐采用机器人辅助手术进行髋关节置换的原因之一。金属对金属界面是全世界最早开始使用的假体类型之一。然而随着使用患者的增多，金属离子释放问题逐渐引起重视。医生们发现，金对金假体的患者血液中金属离子的水平显著升高，甚至很多患者出现钴离子对机体的毒性——局部软组织内的炎性假瘤。这种炎性假瘤可能是金属球头或者是假体与球头连接部位的金属腐蚀所造成的。由于这些原因，近年来金属对金属的界面已经基本停止使用。聚乙烯制成的臼杯内衬可与陶瓷或金属球头配合使用。由于陶瓷对聚乙烯界面的磨损速度是金属对聚乙烯界面磨损速度的1/10，因此目前越来越少应用金属对聚乙烯组合。聚乙烯根据交联程度的不同，又可分成高分子量聚乙烯与高交联聚乙烯。多个国家的人工关节注册中心数据表明，高交联聚乙烯较普通聚乙烯能显著降低翻修率及骨溶解发生率。同时高交联聚乙烯可与大直径股骨头配合使用，降低脱位风险。综上，目前人工髋关节的主流选择是采用陶瓷对陶瓷，或陶瓷对高交联聚乙烯界面，都是可以大幅提高假体使用寿命的材料组合，两者在磨损寿命上没有显著差异。