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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 易感因素糖尿病其它部位的感染病灶 低蛋白血症激素应用类风湿性关节炎及痛风性关节炎关节返修术及其它手术手术室条件手术人员操作临床表现疼痛是感染的重要症状之一。对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。手术切口情况窦道形成血沉和C反应蛋白血沉 非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-12个月C-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，6－8周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于20mg/L时，提示感染可能。更具参考价值。X线片表现假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀疑感染。术中组织冰冻切片鉴别假体的感染或者无菌性松动。一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上一个高倍视野单位下（×40）多形核白细胞数量超过5个，考虑感染。处理方法单纯抗生素药物的保守治疗老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。保留假体关节切开清创引流术适用于术后早期感染（<2周）出现感染症状时间未超过2周，并且没有假体松动术后抗生素静脉输液至少六周一期髋关节再置换术术后恢复快、功能好、减少手术机会问题是术中无法根据细菌培养结果，选择含敏感抗生素的骨水泥。复发率报告差异较大，在23%-73%之间二期髋关节再置换术关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法第一期假体取出病灶清除（安装spacer）第二期 再次植入人工关节最后挽救手术关节切除成形术截肢术2022年11月11日
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 最常见的并发症之一：初次THA术后的脱位率为0.2%~7%全髋翻修术后的脱位率为10%~25%原因术式如前侧切口易发生前脱位，后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%。假体位置是否放置准确，正确的假体髋臼角应在45°左右，前倾角15～20°左右。角度太大易发生脱位。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行-理想的位置。肌肉力量关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩术后预防措施是否得当术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾三不原则：不屈髋90°双腿不交叉不侧睡活动。股骨头直径越大，脱位的机会越少改善头颈比,从而提高假体的活动度而不发生碰撞和脱位发生脱位所需的股骨头移动度更大。股骨头可获得周围软组织更好的包容。临床表现术后早期脱位的诊断并不困难，特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后4～5周内处理早期脱位应尽早复位， X线表明假体位置合适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为63％～83％，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定3～6周。除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。X线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。X线证实假体位置不良，尽早原切口复位。2022年11月11日111
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程文俊主任医师 武汉市第四医院 骨关节科 对于需要面临全髋关节置换术的患友而言，在门诊咨询和术前谈话中，出于对手术的担心和忧虑，经常要问的一个问题是全髋关节置换手术都有哪些并发症。在回答这个问题之前，先大致了解一下我们专业人士对全髋关节置换术的评价：①上世纪骨科里程碑式的进展之一；②为各类晚期髋关节疾病（包含骨折）最有效的治疗手段；③技术走向成熟。这也是在告诉大家全髋关节置换术技术相对成熟，手术效果令人满意，里程碑式的进展，因此，大体的手术的效果是令人依赖的。 任何事物都有对立的一面，全髋关节置换手术也是如此，毕竟是一个大手术（骨科手术分级为IV级手术，最高级别），任何手术都存在一定的手术并发症。今天，就和大家聊聊全髋关节置换术并发症。 1.手术中的风险，这包含麻醉意外、麻药过敏反应，甚至超敏反应，严重者可危及生命；心、脑血管等隐性疾病或其他内科隐性疾病的突发导致的意外、严重者可危及生命；可能发生创伤性休克、输血后反应引起的过敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深静脉血栓、肺栓导致的意外、严重者可危及生命等。手术前会例行体格检查，尽量排查手术风险，根据检查结果，会告知您手术风险，但总体而言，手术的风险概率相对较低，如同我和乘坐飞机发生坠机事故一样，所以不要过余担心，这是一般手术都会涉及的风险。经过术前风险评估后，每年我们科室都有90岁以上的患友接受人工髋关节置换手术。 2.血管神经损伤：图1，2是髋关节周边的神经、血管分布图。手术需避开重要的神经、血管，以免造成不可逆的损伤，最常见的坐骨神经损伤，严重者可致下肢近似瘫痪。这种并发症在大的专科中心很少遇到，即便是存在解剖变异，但是，在复杂的初次置换手术、翻修手术中可能会遇到，另外，术后的血肿压迫也可能导致坐骨神经损伤。 3.伤口愈合不良（图3）：肥胖患者、糖尿病患者、老年患者等可能会遇到，一般经过精心换药都能有好的结果，只是伤口延期愈合。 4.术中骨折（图4-1）：包括髋臼周围骨折，股骨侧骨折。这是因为假体安装的特点决定的。髋臼假体的安装类似于膨胀钉原理，早期需要压配稳定，髋臼假体安装时，髋臼的骨质会膨胀，骨质过于疏松或脆性大，在膨胀过程中就有可能发生骨折。股骨侧的假体安装，有点象我们买鞋子试鞋子大小。例如我们临床常用的Corail柄，从8号到20号，有11个型号（图4-2），手术中我们从小号开始，尝试哪一个型号最适合股骨，如果刚好是一个确定的型号，一般很少形成骨折，如果是两号之间，例如９号和１０号都似乎合适，在选择一款最合适型号时，如果因为骨质过度疏松或骨质脆性比较大，就有可能形成骨折。有经验的临床医生，发生骨折的概率相对要小。在我们临床工作中，术中骨折发生的概率很少有，即使有发生，多数为骨裂，钢丝捆扎便可，对术后的康复没有太大的影响。 5.双下肢不等长（图5－1）：因为假体不是专门定制的，加上个体上的解剖差异（髋内翻，髋外翻），骨质质量等诸多因素的影响，要做到完全等长几乎是不可能的事情，而双下肢等长是每一位关节外科医师所追求的目标。专科理论上容忍双下肢1.5cm的差异，视为等长。在我们这里，经过精心的术前计划，绝大多数患者尽量做到0.5cm以内的偏差，对后期下肢功能几乎无影响（图5－2）。 6.术后脱位（图6-1）：全髋关节置换术后脱位概率大概3－6%，属于常见并发症，是每一位患者都需要防范的并发症。要了解脱位，首先我们要了解一下人工关节置换的原理，如图６-2所示，人工髋关节假体的组成是三明治式的组配形式，两边的髋臼假体、股骨柄假体最终和人体的骨组织会长成一体图6-3，但中间的球头和髋臼内衬接触部类似于机械轴承，没有固定，是活动部份(图6-4)，当关节活动度一定角度时，这个部份是可以分离的，表现为关节的脱位。影响脱位的因素主要有：①人工假体安装位置不理想，以致脱位风险高；②髋周疾病因素，如臀中肌功能缺失，肌无力等；③患者自身人为因素：因为老年痴呆、遗忘、癫痫发作等，做了一些过度屈髋旋转动作而导致脱位。在临床实际工作中，因为国内绝大多数患者手术做的后外侧入路，多数表现为髋关节后脱位，我们遇到最常见的脱位动作是上厕所坐马桶转身拿手纸时（极度的屈髋加旋转），坐床边转身拿物品（屈髋旋转），早期坐矮凳子，矮沙发（极度屈髋），弯腰捡东西（过度屈髋），早期穿裤子、袜子，睡觉翻身等。这些动作的特点是：过度屈髋，旋转，另外一点是下肢内收。髋关节置换术后，尤其是术后早期半年内，对髋关节的活动范围是有严格限制的，按医生的要求来进行术后的功能训练，脱位的风险还是挺小的。在专科医生的指导下康复，患者后期还是可以下蹲、穿鞋袜、快慢走、上下山和游泳的。 7.感染（图7-1,2）：全髋关节置换术后感染发生率大约为0.5－2%，处理相对棘手，多数患者需要数次手术才能最终解决问题，最严生的后果甚至是截肢。正因为如此，关节置换术后感染我们称之为灾难性后果，是每一位专科医生和患者都不想遇到的事情。正因为如此，对于每一台关节置换手术，我们的无菌的要求很高。对于患友而言，能做的是术后感染预防环节，主要是预防血源性感染，也就是说细菌可以通过血液感染到关节。对于每一位关节置换的患者，如牙龈发炎红肿时、拔牙、甲沟炎、皮肤丹毒、毛囊脓肿、咳脓黄痰、肠镜检查、各类外科手术等最好预防应用抗生素，以避免血源性感染。尤其是当患有糖尿病、类风湿性关节炎，免疫系统疾病的时候，更应当注意。另外，如果怀疑感染，最好找专科医师就诊，而不是在诊所打打抗生素，关节感染的早期诊断和治疗是非常重要的，多数的单纯抗生素治疗是无效的，只会延误病情。 8.血栓：血栓多半为下肢深静脉血栓，髋关节置换是骨科大手术，术后如果不行血栓预防，下肢深静脉血栓的发性率很高，达42－57%，致命性肺栓的发生率1－2%，因此，围手术期血栓的预防非常重要，一般推荐预防时间延续到术后35天。血栓的常规预防，只能将血栓的发生率尽可能降到最低，并不能完全阻止血栓的发生。对于患者而言，需要做的事情是在医生的指导下行血栓的综合性预防。9.术后疼痛：术后早期会常规镇痛治疗，采用多模式的镇痛方式，总体而言，多数患者能耐受术后疼痛，少数患者需服用1－2周镇痛药物。10.异位骨化(图8)：有一定发生比例，但概率不高，多数患者无明显症状，仅有少数患者需手术干预。因为没有好的预防措施，因此无需特别预防。 11.假体周围骨折（图9-1,2,3）：根据骨折的类型，采取不同的手术方案，有些患者假体需取出重新放置假体，手术较单纯的骨折要复杂很多，因此，关节置换术后日常要多加小心，避免摔跤，建议非必要不要骑单电动车。 12.关节假体松动（图10-1,2,3）：正常的人工关节应和骨质长为一体，但因为骨质疏松、时间久远等原因，固定失效，便发生假体松动，典型的特点是开步痛，简而言知是坐着、躺着一般不痛，一走就痛。这种情况一般是通过手术来解决。 13.骨溶解（图11）：顾名思义，指骨头溶掉了。这种情况一般是假体使用快到年限了才会发生，也有些为超敏反应的患友。也因如此，人工关节才有使用年限一说。发生原因是人工关节在活动时因为“轴承”部的摩擦会产生磨损碎屑，随着人工关节使用年限越长，这种碎屑越来越多，继而引起炎性细胞反应，将关节周边的骨质吞噬，继而引起假体松动失效。在临床中，我们多见到的是早期的人工假体在使用15年左右出现上述情况。症状轻的，只需更换关节假体中的部件即可；但是症状严重的，需重新更换新的假体，手术会变得复杂。事实上对于患友而言，所要做的是定期门诊复诊，有酸胀不舒服时即时复诊即可。一般而言，置换术后10年以内２年一次门诊复诊即可，置换术后10年以后１年一次复诊。需特别说明的是，目前的人工假体已经明显优于１０年前的假体（普通垫片），目前多采用的是超耐磨垫片，使用年限一般可达15－20年以上，甚至更久。 上面列举了一些全髋关节置换术最为常见的一些并发症，多数患友会一脸懵圈，怎么会有这么多，那么手术还敢做吗？事实上有些药物说明书上列举的并发症不下100多种，让人无从下口。因此，这些需要专科医生来指导。总体而言，全髋关节置换术是一个相对成熟的手术，在大的专科医院，属日常的常规手术，手术效果满意度可达90－95%以上。患友需要做的是尽量选择一个相对专业的医生团队来完成手术，配合医生进行术后功能训练和术后随访工作，将手术并发症概率降到最低。好的手术效果和功能既是患友的需求，同时也是每一位专业医生的追求。2022年02月06日2340
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张颖副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 文章导读：随着全髋关节翻修术手术量的不断增加，确定哪些是导致术后并发症的危险因素变得很有必要。有研究表明麻醉类型的不同可能会影响接受全髋关节置换术（THA)患者术后并发症的发生概率，但接受全髋关节置换翻修术的患者是否也是尚不清楚。因此，今天我们一同来学习发表在《Clinical Orthopaedics and Related Research》杂志的一篇临床研究，来探究在接受全髋关节翻修术的患者中，脊麻麻醉是否比全身麻醉更安全，更有效，为临床工作提供理论依据。 声明：本文翻译自美国埃默里大学医学院Jacob M. Wilson MD等人的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。《Clinical Orthopaedics and Related Research》杂志中原文题目及相关信息摘 要 背景：有研究表明麻醉类型的不同可能会影响初次接受全髋关节置换术（THA)的患者并发症的发生概率，但接受全髋关节翻修术的患者是否也是如此。本研究通过分析一项大型数据库和控制混合变量，来探究在接受全髋关节翻修术的患者中，脊麻是否能降低患者死亡、再入院、再次手术、术后输血、血栓栓塞、手术部位感（SSI）和再次插管的发生率。 方法：美国外科医师学会-国家外科质量改进数据库中查询在脊髓麻醉或全身麻醉下接受全髋关节置换翻修术的患者。首先，根据几个基线特征寻找患者，包括年龄、性别、体重指数、手术类型和改良虚弱指数评分（MFI）。然后，将患者特征和手术时间作为一个控制基线，对匹配队列进行了多元线性回归分析，以比较死亡率、再入院、再手术、血栓栓塞事件、输血率、SSI和再插管之间的差异。 结果：在对基线人口统计学变量、手术类型、手术时间和改良虚弱指数进行统计匹配和控制后，发现接受全身麻醉的患者死亡率(OR 3.72 ；p = 0.013)，再入院(OR 1.49 ；p < 0.001)，再次手术(OR 1.40；p = 0.002)，血栓栓塞事件(OR 2.57 ；p = 0.003)，SSI (OR 1.32 ；p = 0.046)，术后输血(OR 1.57 ；p < 0.001)和计划外插管或未能戒掉插管(OR 5.95 ；p = 0.014)都更高。 讨论：目前的研究表明，在接受全髋关节翻修术的患者中，脊麻可降低多种并发症的风险。在可行的情况下(例如预计手术时间或手术计划不变)，应考虑在全髋关节翻修术中使用脊髓麻醉。引 言 全髋关节置换术是最成功的骨科手术之一，其手术量也在逐年上升。全髋关节置换术的患者通常用全身麻醉，但最近的研究结果表明在接受该手术的患者中进行脊髓麻醉的有效性和安全性更优。之前几项研究表明了接受全髋关节置换翻修术的患者与SSI 、住院时间和再入院相关的风险因素，但没有具体涉及麻醉类型。因为全髋关节翻修术比原发全髋置换术后并发症的发生率更高，所以确定全髋关节翻修术患者中的麻醉类型变的很重要。 材料与方法 数据提取：本研究中的患者选自美国外科医生学会-国家外科质量改进(ACS-NSQIP)数据库。通过应用纳入和排除标准，排除了3694名患者，最终纳入了12360名患者。患者是从数据库中选择符合条件的CPT代码:包括1.翻修THA，两个组件；2.翻修THA，仅髋臼组件；3.翻修THA，仅股骨组件。评估了每个患者的以下变量:年龄、性别、体重指数和改良的虚弱指数评分(MFI)。为了评估结果和并发症每位患者术后30天的并发症数据。包括死亡率、计划外插管和未能停用呼吸机、血栓栓塞事件(深静脉血栓形成和肺栓塞)、SSI(深和浅)、术后输血、再入院和再次手术。 排除标准：鉴于ACS-NSQIP数据库的性质以及无法识别1.脓毒症患者进行的精确翻修类型；2.移除髋关节假体；3.移除假体，有或没有放置间隔物，此三类不包括在本研究中。排除了在其他麻醉方式下进行翻修的患者。此外，还应用了以下排除标准:患有败血症或败血症前期的患者、术前恶性肿瘤、紧急状态和数据缺失的患者。表1.两种麻醉类型的研究人群术前特征统计分析 研究的统计分析是使用IBM SPSS第25版，比较脊髓麻醉和全身麻醉下接受手术的患者的基线特征。使用粗略的精确匹配来匹配患者的多个患者特异性变量，平衡数据并控制统计上不同术前变量的混合影响，从而降低模型依赖性。使用粗化精确匹配方法提供的权重对匹配组进行进一步分析。使用控制所有上述基线患者特征、MFI评分和手术时间的模型进行多变量回归分析。结 果 在控制了患者人口统计学(年龄、性别、体重指数)、改良的虚弱指数和手术特征等混合变量后，我们发现全身麻醉可以增加并发症的发生概率。具体来说，与接受脊髓麻醉的患者相比，接受全身麻醉的患者出现以下情况的几率增加:再入院(OR 1.49 [95%置信区间1.24至1.80]；p < 0.001)，再次手术(OR 1.40[95% CI 1.13 ~ 1.73]；p = 0.002)，SSI (OR 1.32 [95% CI 1.01至1.72]；p = 0.046)，未能戒掉插管或再插管(OR 5.95 [95%置信区间1.43至24.72]；p = 0.014)，输血(OR 1.57 [95%置信区间1.39至1.78]；p < 0.001)，血栓栓塞事件(OR 2.57 [95%置信区间1.37至4.84]；p = 0.003)，死亡率(OR 3.72 [95%置信区间1.31至10.50]；p = 0.013)(表2)。 对每个MFI类别(0，1，2)患者的亚组分析显示，全身麻醉可以增加虚弱(MFI 2)和不虚弱(MFI 1)患者某些并发症的发生概率。这项分析是针对再入院、再次手术、血栓栓塞事件和SSI。具体而言，在MFI评分为0的患者中，全身麻醉与再入院几率增加相关(OR 1.49 [95%置信区间1.07至2.08]；p = 0.018)，血栓栓塞事件(OR 3.65 [95%置信区间1.11至11.96]；p = 0.033)，和SSI (OR 1.64 [95%置信区间1.02至2.62]；p = 0.041)。MFI评分为1的患者，再次入院的几率增加(OR 1.32 [95%置信区间1.02至1.73]；p = 0.038)，血栓栓塞事件(OR 3.04 [95%置信区间1.20至7.68]；p = 0.019)，再次手术(OR 1.67[95% CI 1.21 ~ 2.3]；p = 0.002)。最后，虚弱患者(MFI 2)再次入院的风险增加(OR 2.06 [95%置信区间1.31至3.26]；p = 0.002)。表2.2011-2017年全髋关节置换翻修术中全麻与并发症之间的关系讨 论 在全世界范围内，全髋关节置换翻修术的手术量不断增加，并发症发生率仍然高于初次全髋关节置换术后的并发症。因此，明确导致接受全髋关节置换翻修术患者并发症的风险因素极为重要，并且研究的重点应是降低该类风险。有大量证据支持进行初次全髋关节置换术的患者，脊髓麻醉比全身麻醉的风险更低。然而，在接受全髋关节置换翻修术的患者中，这种关系并未得到验证。目前的研究是通过收集ACS-NSQIP中的数据来探究麻醉类型对全髋关节置换翻修术后的影响，并发现了与脊髓麻醉相比，全身麻醉更容易发生术后多种并发症。因此，这项研究表明，在合适的患者中，脊髓麻醉比全身麻醉更适合全髋关节置换翻修术。 这项研究有几个局限性，其中大部分在于大型数据库调查的一般局限性，特别是ACS-NSQIP数据库。首先，ACS-NSQIP数据库除了CPT代码文件外，不包括任何关于手术复杂性的信息。这就造成了潜在的问题，因为手术的复杂性对大多数的结果变量有很大的影响。为了消除这种影响，我们使用粗略的精确匹配对各组(全身麻醉和脊髓麻醉)进行统计匹配，然后在最终分析中控制基线患者人口统计变量、CPT代码和手术时间。尽管做出了这些努力，但必须承认，仍有多个不可测量的变量未得到控制。例如，没有收集如外科医生和该中心的经验和容量变量，这些变量会影响结果。容量较大的中心，可能有更好的围手术期管理和流程，优先选择脊髓麻醉剂，导致观察到的组间差异麻醉类型并不是唯一变量。Basques等人先前证明了在脊柱麻醉下的初次全髋关节置换术中手术时间较短。然而，他们的分析同样受到无法测量的混杂因素的限制。在全髋关节置换翻修术中，提供者通过预期手术时间进行选择麻醉，这进一步偏置了这一分析。 由于ACS-NSQIP数据库是一个普通的外科数据库，可用的结果主要是医学性质的，覆盖范围不足。最后，由于很难在分析中真正区分麻醉类型，因此使用匹配的队列进行分析，并控制可用的患者人口统计学和共病信息，尽最大可能区分麻醉类型。 尽管有这些限制，这项研究的结果是重要的，本研究发现，在接受全髋关节翻修术的患者中，使用脊髓麻醉比全身麻醉有更少的血栓栓塞事件。尽管先前对初次髋关节置换NSQIP数据库的分析显示血栓栓塞事件没有差异，但在该研究中观察到的血栓栓塞事件有明显差异——尤其是在全身麻醉组(全身麻醉:全髋关节置换翻修术1.2%，全髋关节置换术0.6%；脊髓麻醉:全髋关节置换翻修术0.4%，全髋关节置换术0.6%)。这种观察到的差异可能是基线患者差异的结果，也可能是手术时间更长的结果。脊麻组血栓栓塞事件发生率降低的原因有很多，如之前研究已经证明脊髓麻醉会干扰纤维蛋白溶解和凝血级联反应。此外，与全身麻醉相比，脊髓麻醉引起的手术应激反应较少，血管舒张作用增加外周血流量，从而降低血液稀释和血液粘度。 本研究结果还表明，与全身麻醉相比，脊髓麻醉发生意外插管、SSI和术后输血的几率更低。先前的研究表明，在骨科患者中，特别是接受全髋关节置换术的患者中，全身麻醉可能会增加肺部并发症的发生概率。我们的研究发现全身麻醉下还会增加延长手术时间或无计划插管的发生概率。类似地，以前有报道称，与脊髓麻醉相比，全身麻醉会增加SSI发生风险。这也在原发性全髋关节置换术中得到证实，但在全髋关节置换翻修术中没有证实。最后，骨科患者手术麻醉类型可能会影响输血率，包括初次全髋关节置换和全髋关节置换翻修术。由于交感神经阻滞的结果，交感神经阻滞降低了外周血管阻力、静脉回流和心输出量，从而减少手术失血量。如本研究所观察到的，脊髓麻醉导致较少的手术失血，从而转化为较低的输血率。 全身麻醉会增加并发症发生率，如再入院、再次手术和死亡率。与上面对血栓栓塞事件的讨论类似，我们研究中发现全髋关节置换翻修术中，全身麻醉组的死亡率远高于初次全髋关节置换术(分别为0.71%和0.15% )。应该注意的是，尽管本研究中结果的发生率较低，但组间的调整差异较大，这使得这些差异具有重要的临床意义。 总之，在接受全髋关节翻修术的患者中，脊髓麻醉可降低多种并发症的发生率，包括血栓栓塞事件、SSI、术后输血和死亡率。虽然目前的研究不能确定因果关系，但结果表明，当可行时(如预计手术时间或手术计划不变)，在临床上没有其他禁忌的情况下，应强烈考虑对接受全髋关节置换翻修手术的患者进行脊髓麻醉。2021年04月16日839
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 在门诊中很多的患者总会问：医生，股骨头坏死最后只能做手术吗？做髋关节手术的风险大不大？在这里我想说的是，股骨头坏死最终是需要做髋关节置换手术的。至于手术风险大不大，接下来慢慢介绍。股骨头坏死后，髋关节置换手术的风险有多大？这个问题既好回答，又不好回答。任何手术都有风险，风险大小是一个统计学的概念，是相对于一个人群来讲的，比如说1000万人里发生并发症的大小是0.1%，那就是会有1万人出意外。然而，从另外一个角度来讲，也就是从个体的角度来看，统计学上的风险对于个体来说是毫无确切意义的，做手术出意外的风险是0或者1，也就是说，要么出意外，要么不出意外，出意外的风险是50%：50%。但是，这个说法对于股骨头坏死的患者来说，毫无用处，因为它仍然不能解除患者心中的担忧。患者会想，“大夫，你说了那么多，我还是没办法知道我做髋关节置换手术风险大不大。”的确如此，所以，我们在临床工作中并不会这么跟患者去解释风险问题。我们会从另外一个角度去理解股骨头坏死做髋关节置换手术的风险问题，我们主要考虑的方面包括以下几个方面：（1）股骨头坏死是个什么病？髋关节置换手术是个什么样的手术？是否是个成熟的手术？（2）包括了哪些过程和步骤？这些步骤涉及到哪些医疗环节和因素？（3）每个步骤可能存在的风险是什么？为什么会出现这样的风险？（4）既然我们知道可能会出这样的风险，我们应该怎么预防？（5）每个环节存在的风险发生的几率是多大？通过我们的预防措施能够下降到多少？（6）一旦出现了风险，我们有没有相关的对策去处理？经过处理后的治愈率或者好转率有多少？（7）入住的医院是什么样的医院？做髋关节置换手术的医生是个什么样的医生？配套的麻醉团队和内科团队的实力怎么样？这几个方面一旦搞清楚，股骨头坏死的患者就会信心倍增，他知道 ，所托付的医疗机构有着“防治之策”来保障他的安全。他的安全不是托付给一个髋关节置换的手术医生，而是整个医疗机构在维护他的生命安全。这个时候，股骨头坏死的患者也就不会再纠结意外发生的风险到底有多少了，因为这个纠结应该是医生们要关心的事情、要防范的事情和要重视的事情。股骨头坏死的患者朋友们，实话交个底，对待手术这件事，没有任何人比你的医生更加紧张，更加负责，更加认真，无论是什么情况，医生是最希望手术成功的那个人，毕竟，现在的医疗环境，分分钟***（此处省略三百字），哈哈。所以呢，作为股骨头坏死的患者倒不一定非有必要把髋关节置换手术的风险了解的十分彻底，那样的话，也是增加自己的心理压力。当然了，作为患者，肯定都会想了解一下，那么，我们还是切入主题，说说髋关节置换的主要风险吧（次要的和所有外科手术共性的就不说了，不然三天三夜也说不完）。髋关节置换手术的步骤包括很多，按顺序依次是切开皮肤，切开筋膜和肌肉，切开关节囊，锯断骨头，磨锉髋臼，植入人工髋臼，磨锉股骨，植入人工股骨柄，安装内衬和股骨头，复位测试，冲洗和缝合。手术确实太过血腥，所以就不一一放图了。股骨头坏死后，髋关节置换都有哪些风险？具体都有哪些特别风险呢？所谓的特别风险，就是股骨头坏死进行髋关节置换手术有别于其他手术，所发生的特殊风险，其他手术发生的少点，而这个手术发生的就多点。其实呢，这些特殊风险也特别多，比如感染，关节松动，关节脱位，医源性骨折，下肢不等长，深静脉栓塞，异位骨化…… 我这里拣两个比较重要的说一下，一个是感染，一个 是深静脉栓塞。一、首当其冲的，是感染问题。为什么把它放在第一位呢，因为关节置换术后感染是一种灾难，无论对患者来说，还是对医生来说，都是一种灾难。发生以后，患者要面临多次手术，医生也会面临巨大的精神压力。该并发症发生于约1%患者，严重时出现菌血症、败血症，危及生命。预防的方法有哪些：（1）术中严格无菌操作；（2）器械严格消毒灭菌；（3）术中应用抗菌素；（4）缩短手术时间；（5）轻柔操作，减少损伤和出血；（6）术后换药严格无菌…… 其实，这些措施并非特殊措施，而是外科系统一直在坚持的日常原则。出问题后有哪些对策：根据不同阶段出现问题，以及根据感染的微生物不同，采用不同的治疗方法，包括了抗菌素保守治疗、保留假体清创、翻修手术、旷置手术……当然了，这些措施怎么选择是医生需要认真考虑的问题，医生们也都有循证医学证据的指南作为参考，指导治疗，患者就不用操心了。二、其次要说的，是深静脉栓塞的问题。为什么要说它呢，因为这个并发症是可能会危及生命安全的。当下肢深静脉栓塞脱落形成肺栓塞后，基本上就过来的可能性不大，所以临床医生重视它的原因就在这。约20-50%的患者会出现血栓，导致肢体疼痛肿胀，发生率其实很高，但大部分不会发展为肺栓塞，也会逐步消退，这种肿胀的消退可能是静脉建立了侧枝循环，也可能有部分血栓溶解了。预防的方法有哪些：（1）术中轻柔操作；（2）减少使用止血带；（3）避免血容量不足；（4）围手术期抗凝；（5）使用抗血栓袜；（6）患者早起康复训练…… 其实，这些措施都可以预防深静脉血栓的形成，也是目前关节外科常规的治疗措施。出问题后有哪些对策：围手术期血栓的预防也是有指南的，但是当血栓出现了，工作就转移到血管外科医生那里了，他们毕竟更专业些。根据患者的情况选择溶栓或者抗凝，根据情况限制活动，按疗程服用抗血栓药物，穿戴治疗型的血栓袜……只说了这两点，估计很多股骨头坏死的患者已经吓得不敢做手术了。其实，没那么夸张，还是那句话，对于髋关节置换手术风险的担心，还是转交给你的医生吧，他们会比你更加紧张。2020年08月21日1737
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张晟副主任医师 北京大学深圳医院 骨关节科 一、什么样的患者需要做髋关节置换术？ 髋关节置换术是现代外科“最完美”的外科手术之一。只要是各种疾病、创伤、肿瘤引起患者髋关节骨质破坏、关节损伤引起关节疼痛，跛行，功能障碍等症状都可以通过髋关节置换术“完美”解决，具体最常见的疾病如下： 1.股骨头坏死 2.老年患者股骨颈骨折 3.髋关节发育不良 4.髋关节炎（包括骨性关节炎、类风湿、强直性脊柱炎、创伤性关节炎等） 5.髋关节肿瘤 二、什么是股骨头坏死？股骨头坏死了什么时候是最佳手术时机？ 引起股骨头坏死的原因分为创伤性和非创伤性两大类。 创伤性的最常见的就是股骨颈骨折、髋关节脱位或创伤等。 非创伤性的最主要有两大常见原因：一类是酒精性股骨头坏死，好发于长期大量饮酒的患者。另一类是激素性股骨头坏死，好发于因其他疾病长期使用激素的患者。 临床上把股骨头坏死分为四期，一般来说一期二期患者还可以通过各种方法考虑保守治疗。三期，特别是四期患者大多需要做髋关节置换术来恢复关节功能。 以前的观点认为如果患者疼痛不重，或者年纪太轻建议等到行走困难后再做手术。那是因为以前髋关节置换术是大手术，费用也较贵，翻修技术不成熟，所以很多患者都等到关节坏得一塌糊涂、肌肉萎缩、关节功能严重障碍才来手术。 其实随着医疗水平的发展，和人们对生活质量要求的提高，我们认为：只要患者有长期难以缓解的疼痛（三到六个月），年轻患者有明显跛行影响形象和功能，都是手术适应症。因为现在髋关节置换术已经是非常成熟的手术，翻修技术也非常成熟，我们没有必要让患者再痛苦那么久，况且合适的时机手术患者的关节骨量保存较好也有利于术后手术效果和假体使用时间。 三、髋关节置换手术到底怎么做？要多长时间？风险高吗？ 髋关节置换术已经是非常成熟的手术，手术后半年左右患者可以达到完全忘了换过关节，几乎和正常人一模一样。 一些较为简单的手术比如股骨颈骨折和股骨头坏死的手术熟练的医生只需要半小时左右就可以完成手术。出血也仅有一两百毫升。 目前髋关节手术的死亡率极低，但还是存在一些并发症比如双下肢不等长，关节脱位等。但这些都可以医生的技术和术后康复锻炼得到改善。 四、人工髋关节是什么材料？能用多久？用坏了怎么办？ ? 人工髋关节材料分三部分： 1.股骨柄和髋臼杯的主体部分：多为钛合金。 2.股骨柄和髋臼杯表面涂层：羟基羚灰石涂层、金属骨小梁涂层等，最后都可以和骨头长在一起。 3.摩擦界面：分为金属（钴铬钼合金）、超高分子聚乙烯、陶瓷、黑晶等。 一般来说陶瓷对陶瓷最耐磨，多用于年轻患者。陶瓷对聚乙烯性价比最高。 人工髋关节目前的平均使用在20-30年左右。好的摩擦界面甚至可以用到四五十年。关节的使用时间和患者本身病变程度、手术水平、人工关节材质、患者使用方式等因素相关。大部分老年患者都只需要做一次手术。如果因为各种原因人工关节又磨坏了，我们还可以做翻修手术，目前翻修手术也已经非常成熟。 五、手术要花多少钱？医保报销吗？ 人工关节分国产和进口，深圳因为是改革开放前沿，所以几乎全世界主流的关节假体都可以选择。费用从四、五万到八、九万不等。深圳医保进口关节报销60%，国产报销90%。异地医保需咨询当地医保部门。 六、住院时间要多久？康复期要多久？? 需要住院7-14天。入院后首先要做术前检查，没有手术禁忌症就可以安排手术，手术过程约一到两个小时。术后当天或者第二天就可以下地行走。之后需进行一到两周的康复锻炼。达到康复标准就可以出院。我的手术患者均采用美容缝合，术后无需返院换药拆线。出院后往往还需要坚持一到两个月的康复锻炼，然后就可以恢复日常生活了。 七、术后需要注意什么问题？ 术后早期需要坚持功能锻炼，以期关节功能达到最好状态。早期要避免过度活动髋关节，避免脱位。三个月不脱位，关节脱位的风险就极低了。另外术后注意如果发生关节异常的疼痛红肿等要及时咨询医生。 手术照2020年05月01日2301
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姚志城副主任医师 北京中医药大学深圳医院 骨科 Q1：手术后什么时候可以出院？A：根据病人不同的恢复情况，出院之前需要达到以下目标：①自己可以自由的上下床；②控制好疼痛的症状；③可以自己吃喝，使用卫生间；④使用辅助器械（拐杖，助步器等）的情况下可以走路，可以上下两到三个台阶；⑤可以一些简单康复运动；⑥学会使用一些可以防止髋部损伤和促进愈合的装置和措施。Q2：术后应该做的运动？A：患者术后不要运动过多，不要操之过急。手术腿承重时需要使用拐杖或者助步器；术后的康复训练至少要持续数月，有时可以使用静止式自行车进行肌肉强度的训练，保持髋关节的灵活性。游泳是一项对于髋关节术后的病人非常好的运动，拆线后伤口愈合之后就可以开始进行游泳运动。不推荐慢跑，长跑，壁球，网球等运动作为康复运动。Q3：术后不应该的动作？A：①至少6-8周之内不要跷二郎腿或交叉双腿；②不要做一些会使膝关节高于髋部的运动，例如不要左矮板凳；③坐下时不要过度前倾；④坐立时不要弯腰捡东西；⑤俯身时不要让脚尖过度内收或者过度外展；⑥腰部的弯曲不要超过90度。⑦勿侧卧于患侧（如卧健侧应双膝间放一软枕）Q4：术后饮食需要注意什么问题？A：①术后一般正常饮食即可，可能需要增加铁和维生素的摄入量。②需要注意的是有些病人有出现血栓的风险的时候可能会服用一些抗凝药，比如华法林等，服用时需要限制维生素K和含维生素K的食物的摄入。③术后仍需要大量喝水，但是需要限制咖啡和酒精的摄入。④需要控制体重，因为体重增加会导致关节承重增加。Q5：手术之后有哪些并发症？A：①发热，寒战，伤口处红肿热痛，休息和活动时都有疼痛时，这些症状提示可能有伤口的感染；注意保持术口干洁，避免感染。②大小腿出现与伤口无关的疼痛，突然胸痛，不伴有咳嗽的胸部局部疼痛，这些症状提示可能有血栓形成；出现以上症状的时候一定要及时告诉医生及护士。髋关节置换术术后出现并发症的可能性非常小，但是如果出现并发症对术后的回复可能会有影响。Q6：伤口肿胀怎么办？A：手术后轻至中度的肿胀可能持续3-6个月，可以轻度太高手术的腿或者局部冰敷，穿压力袜可能对局部肿胀也有效果。但是如果出现新的肿胀，或者肿胀变得严重，要及时就医，这有可能是出现血栓的先兆。Q7：怎样护理伤口？A：保持伤口的清洁和干燥，不要洗澡及淋浴，由医生经常更换伤口辅料。Q8：出院后的康复锻炼有用吗？A：非常有用，手术成功只是一半，另外的一半就是靠术后的康复，非常重要，一定不能忽视。患者出院的时候医生或者护士一半都会交代应该怎样锻炼。在患者的术后康复中，应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，除了患肢锻炼，同时注重健肢、上肢主动活动，呼吸训练以及心理咨询，使患者消除忧虑，增强生活信心。通过康复可以促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症，使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。Q9：出院后需要注意什么问题？A：①术后的一段时间需要尽量减少楼梯的使用；②把日常需要用到的东西（比如手机，遥控器，眼镜，水杯等）放在比较容易拿到的地方，使自己不用踮脚或者弯腰才能拿到；③移除自己活动区域的一些可能使自己跌倒的东西，比如说，小地毯，小板凳等；④给自己买个舒适的椅子，最好是比较坚固，比平常的椅子稍微高一点的椅子，这种椅子比又低又软的椅子安全，舒服，利于康复；⑤在浴室装一个椅子，扶手等，如果可能的话，垫高马桶的坐垫；⑥所以重要的就是不要经常做弯腰的动作。2020年01月21日1695
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 今天的问题是换股骨头有什么后遗症呢，股骨头置换这个手术呢，其实是骨骼手术里非常特殊的一种类型，它的主要适应症包括了股骨头坏死髋关节的骨性关节炎啊，还有强直性脊柱炎导致的髋关节病变以及股骨颈骨折，那这类患者进行髋关节置换以后呢，就重建了一个人工的关节恢复了原来的一个髋关节的功能啊啊，来减少了他的疼痛，这是非常好的一个手术，但是任何手术都有可能有一些后遗症，比如说呃，这个髋关节置换手术和其他所有的外科手术一样，都可能存在出血感染，包括了一些这个神经损伤的风险，当然这些风险目前来讲都可以控制在一个比较低的水平，这个手术还有一些它自身的一些非常特殊的地方，比如说这类手术的患者比较容易出现下肢的神经脉血栓，那么我们有针对性的预防血栓的治疗，那第二个还是。 可能会出现脱位的现象，但这个发生率虽然很低1%-3%左右，但是还是有脱位的可能脱位以后他的出气起来就比较麻烦，所以一定要找一个非常有经验的医生来做这个手术啊，来避免后期发生脱位，第三个就是整个假体的使用寿命啊是有一定的呃，这个实现的啊，那不同的材料有不同的使用时间那不同的患者，我们要选择不同的一个材料，对于年轻人来讲，一定要选择全陶瓷关节才2019年12月27日991
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2019年11月19日4364
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