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胡丰庆副主任医师 上海新华医院 胸外科 在微创的NUSS手术发明之前，分别于1944年和1965年发明的胸骨翻转术和胸骨抬举术1965年作为漏斗胸的主要手术治疗方法，引领漏斗胸治疗半个多世纪。这两种手术方式，均需在前胸做一大的竖切口，手术创伤大，疤痕大而明显，并且破坏了胸廓的完整性，由于需切断肋软骨，远期的疤痕收缩使胸廓形态并不令人满意，此外由于这两种手术方式对于胸廓凹陷区缺乏有效的支撑，术后复发的不在少数。翻转术示意图抬举术示意图1998年，NUSS手术被发明并迅速向全世界推广，漏斗胸进入微创治疗时代。Nuss一改以前的漏斗胸手术必须截断肋软骨的做法，巧妙地在胸腔镜辅助下，在凹陷的胸骨和心包之间，置入一根特殊的矫形钢板，利用胸廓的弹性，抬起凹陷区，解除压迫，改善胸廓形态。把原来10余厘米的缩短到3到4厘米，大大降低了创伤，是漏斗胸治疗史上的重大飞跃。NUSS手术的优势在于不需截断肋软骨，不破坏胸廓的完整性，伤口小，创伤小。NUSS 示意图但我科在实践过程中发现NUSS手术存在钢板需现场制作，费时费力，需要翻转钢板、钢板易旋转移位等不足，且由于钢板已被骨痂包绕，拆除时较为困难。我科在梅举主任的带领下对NUSS手术进行改良，发明了超微创漏斗胸矫治术，抽拉式置入，采用预制钢板，无需翻转，避免损伤肋间肌及肋间血管及神经，安全性高，术后疼痛轻，固定牢靠，装拆更简易，手术时间缩短至不到半小时，并将手术切口缩短到2cm，创伤更小。超微创手术示意图我科应用改良后的超微创手术方法，已经实施漏斗胸手术2000余例，年龄范围从3岁的孩童，到42岁的成年，从初次发现漏斗胸，到经历过两到三次传统手术和NUSS手术失败的复发性漏斗胸，以及风险极大的心脏术后漏斗胸，均取得良好效果。术前形态术后形态手术切口2021年06月28日
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刘星池副主任医师 北部战区总医院 胸外科 大家好，我是Eason，上回漏斗胸的内容里谈到了漏斗胸手术的指征，既然考虑到需要手术，那么具体的手术方式有哪些呢？传统的手术方式有胸骨横断术、肋软骨切除术、胸骨翻转术、保留胸廓内动脉的胸骨翻转术，但这些术式的创伤都比较大。目前来看呢，应用比较广泛的方法是Nuss手术，也就是我们今天要说的漏斗胸微创矫正手术。 Nuss手术是通过胸腔镜辅助采用塑性钢板支撑凹陷的胸骨，达到矫形的目的。因其创伤小恢复快，不仅应用于儿童，甚至可将其扩大到成人手术，有历史报道称最大的患者达43岁，但是年龄过大会造成Nuss板翻转，所以一般建议手术最佳时期是学龄前。Nuss手术虽然创伤小，但是任何手术都会有一定的风险性，术后可能会有气胸、血胸、胸腔积液，肺不张和肺炎、心包炎、伤口水肿炎症，钢板移位翻转等并发症。 我科对漏斗胸的治疗有着丰富的经验，累计手术量已有数百例。从并发症上来讲，我曾经历的就是术后有一例患者出现钢板移位翻转后造成血胸，而二次手术。复盘造成的原因其中之一便是年龄有点大，“孩子”23岁了。成年后胸廓基本成型，骨质较儿童硬，所以极易造成术后钢板移位翻转，这也为什么建议学龄前，最晚不要超过青春期前完成手术的原因。 好啦，到这里关于漏斗胸的介绍就全部结束了，希望这几期关于漏斗胸的内容对大家有所帮助，如果还有什么问题，可以随时私信我，我是你的Eason。2021年04月10日1989
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朱智军主治医师 上海第九人民医院北部院区 胸外科 漏斗胸就是指患者前胸壁向内凹陷，形似漏斗，故而得名，广义上讲，只要前胸壁向内凹陷，不管是否形似漏斗，有的类似盆地，有的类似峡谷型，都可以称之为漏斗胸。诊断漏斗胸的诊断一是要看胸廓的外观，通过眼睛就可以直观的诊断，另外比较常见的诊断手段就是胸部CT了， “透过现象看本质”通过CT扫描来观察了解漏斗胸隐藏在胸腔内胸壁凹陷的深度，与后方心脏以及肺组织的关系。漏斗胸的典型外观通过眼睛观察胸廓外观，CT扫描显示整体胸壁形态及其与后方心脏、肺组织的关系，两者的结合即可以很明确的诊断漏斗胸，并且可以判断漏斗胸的严重程度，是否对后方心脏及肺组织有压迫。同一患者的胸部CT影像，后方肺组织及心脏受压迫治疗方法实际上漏斗胸的处理主要分为两种方案，一个是保守治疗，另外一个就是手术治疗。对于哪些患者采取保守治疗，哪些患者采取手术治疗并没有严格的限制。手术的目的，首先是抬起凹陷区域，解除对心肺的压迫；其次是外观的改善。从生理学的角度来讲，轻度的漏斗胸（Haller指数＜3.25,正常人Haller指数约2.2-2.5）一般不会压迫患者心肺，是不需要进行手术治疗的；中重度的漏斗胸（Haller指数≥3.25）因对心肺可能产生压迫需要考虑进行手术治疗，将凹陷的漏斗胸经过手术治疗恢复到正常位置和形态，以改善患者的心肺功能。Haller指数是什么？Haller指数是评价漏斗胸凹陷深度的一个常用指标，其定义是胸廓内径最长径，与漏斗胸凹陷最低点至脊柱前缘水平线之间的垂直距离之间的比值，（正常人为2.5轻度 2.5～3.25 中度3.25 ～3.5 重度>3.5 ）比如这位漏斗胸患者的Haller指数是25.43/5.46=4.65，比值大于3.25，属于重度漏斗胸。正常人Haller指数约2.2-2.5，比如这位患者Haller指数为26.1/11.83≈2.2。轻度的漏斗胸：只需要进行心理辅导和体育锻炼，定期来门诊复查。中度漏斗胸：建议观察到青春前期或青春期(8-10岁），再结合凹陷的严重程度、胸闷症状和心理状况，综合判断，选择手术时机。如果有胸闷心慌等症状，或者内心非常在意胸廓形态，建议手术。重度漏斗胸：强烈建议手术，但考虑到过早手术可能会影响小朋友的发育，因此建议手术年龄不小于3岁。手术方法—超微创胸廓畸形矫正术上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科目前运用的是新型非翻转漏斗胸矫正板，首先在两侧胸壁各做一个长约2cm的切口，在5mm胸腔镜的引导下，把一根大小合适的弧形矫正板，放入胸壁凹陷区后方和心脏前方之间的间隙，顶起凹陷区，用钢丝固定矫正板，缝合切口，就完成了，手术时间半小时左右。矫正板需要在体内放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更简单的小手术，取出矫正板，就完全恢复正常了。手术是用矫正板撑起凹陷的胸壁，解除压迫，等到胸廓矫正重新定型后，再拆除矫正板，就完全恢复了。手术效果展示上海九院胸外科超微创胸廓畸形矫正外科团队2021年03月23日3522
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蒋连勇副主任医师 上海新华医院 胸外科 这是一位11岁小男孩，术前胸廓表现为典型的漏斗胸，轻度不对称，右侧凹陷较左侧明显，术前照片如下图所示：进一步胸部CT扫描如下图所示，可见前胸壁明显凹陷，右侧较左侧明显，CT上显示较图片不对称更加明显，后方心脏及肺组织明显受压移位，该患者表现为广泛的凹陷畸形，上至胸骨角，下至肝脏水平：CT三维重建可见前胸壁广泛凹陷，胸骨呈弧形凹陷，后方心脏受压移位：尽管该患者凹陷范围比较广泛，并且是不对称的漏斗胸，但是胸骨角以上部分并没有凹陷，不对称程度也比较轻，所以为该患者定制方案——胸腔镜微创手术，术中放置一根矫形钢板，手术非常顺利，术后患者胸廓上抬至正常位置，两侧胸壁对称，术后第三天复查胸部CT可见心脏压迫解除，胸廓恢复正常形态：术后第4天出院拍摄照片，与术前照片对比可见胸廓形态非常好，仅在侧胸壁可见长约2cm手术切口，切口采用美容缝合，无需拆线：广泛的漏斗胸只要凹陷没有累及胸骨角以上部分，即使是不对称漏斗胸也是可以使用一根钢板进行微创手术治疗的！！！2021年01月18日2388
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李正军副主任医师 沈阳市第十人民医院 胸外科 14岁少年的烦恼 在14岁这个花样的年纪，这个年纪的孩子也许会有各式各样的烦恼。小李的烦恼其他的孩子可能很难感同身受。因为漏斗胸带给他的烦恼和痛苦，不光来自生理上，更多的是心理上。 小李和他的家人思索再三，慕名找到了沈阳市胸科医院任翼教授，希望能够接受专科，专业化的治疗。沈阳市胸科医院作为辽宁省实力最强的胸科专科医院。在漏斗胸，鸡胸等胸壁畸形矫正手术方面积累了大量经验。近年来沈阳市胸科医院胸外科在漏斗胸矫形外科手术方面不断探索，进行多次改良和不断学习。在省内率先开展新型漏斗胸矫正术式，为此我们还邀请到了中国胸壁外科联盟主席王文林教授莅临指导。 完美的手术 最终，经过术前各方面评估，任翼教授团队为这名14岁重度漏斗胸少年，实施了新型漏斗胸微创矫形术。该手术无需胸腔镜辅助，无需任何引流，两胸壁仅行1cm切口，重新调整了固定点的位置。仅历时一个小时，手术顺利结束。术后恢复良好。 术后小李及家人对手术效果都非常满意。在这么短的时间内，解决了困扰他们十年来的难题。看着孩子脸上露出的久违的笑容，我们所有的医护人员都十分欣慰。 漏斗胸是什么？ 漏斗胸是一种先天性疾病，有家族史。男性较女性多见。漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背以及上腹突出。如果不及时矫正，随着年龄增长，凹陷程度逐渐加重，压迫心脏造成脊柱侧弯一系列严重的后果。漏斗胸的病因至今仍不十分清楚，漏斗胸的患者绝大多数需要手术。 漏斗胸的治疗： 漏斗胸作为发病率较高的胸壁畸形疾病之一。同其他胸壁畸形疾病一样，漏斗胸的治疗主要以手术为主。而漏斗胸的传统矫正术式，主要以胸骨抬举术和胸骨翻转术为主。而手术复杂，时间长，出血量大，创伤严重以及术后二次畸形等缺点，作为这两种传统术式的短板，已经被广大学者所认知。随着医学技术发展这两种术式如今已经逐渐被淘汰。 目前在临床上最常见的漏斗胸矫形术是Nuss手术。作为改良传统术式的新式漏斗胸矫正术，其原理是根据患者的胸廓大小选择合适长度的钢板，并调整角度植入患者的胸壁进行矫形。这种术式的术后效果明显，减少了传统手术带来的创伤，所以很快得到了广大专家学者的认可。 近些年来，Nuss手术经过了无数次的改良，也衍生出了各种不同的术式。但Nuss手术仍然存在很多问题： 1:约束胸廓发育，尤其对低龄和青春期患者较明显，而漏斗胸的大多数手术患者恰恰是低龄和青春期的人群。 2.两侧胸壁作为钢板支点的部位容易被压出新的凹陷。 3.由于未对凹陷底部结构做处理，因此术后容易复发，往往需要二次手术解决。 4.对于极其深度的凹陷畸形，由于穿通钢板难度大，使手术具有极大的风险，术后效果极不稳定。 5.往往需要胸腔镜辅助，增加了手术的时间和手术的费用。 新型漏斗胸矫正术更新了以往传统漏斗胸矫正术式，摒弃了包括当今比较普遍的Nuss手术所采用的的单一钢板固定理念，进一步缩小手术切口的同时又大大的提高了手术的成功率。相较于传统漏斗胸矫正术式术后并发症复杂，创伤较大，术后畸形复发情况较多等情况。新型漏斗胸矫正术也不再依靠胸腔镜的辅助，真正做到了减轻患者负担和痛苦。而该术式近乎100%的成功率，也贯彻了矫正手术的真正意义。 沈阳市胸科医院胸外科今后会在胸壁外科方面继续探索！继续完善自身，把好变成更好；把完美变成更完美；把减轻患者病痛，减轻患者负担作为自己的奋斗目标！2020年03月30日2485
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周晓主任医师 上海市第一人民医院（北部） 胸外科 微创漏斗胸矫正术（Nuss手术） 由于传统手术切口大、出血多，创伤大，美国医师Nuss基于少年儿童胸廓骨骼可塑性大的原理，自1987年开始不断尝试，1998年系统报道新式的微创漏斗胸矫正术。经胸腔镜辅助下矫形板置入胸骨后抬举术，该术式在欧美国家已经广泛开展，我国亦有数千例报道。其优点在于切口小、创伤小、无须截骨，保持了胸廓的完整性和稳定性，出血少、能同时纠治胸廓外观和有效改善心肺功能，术后预后良好。 漏斗胸的治疗，自从出现了NUSS手术方式后，简单了不少，但许多胸外科医生并不熟悉这个术式的操作，下面我把我的一些手术视频和手术方法给大家作个演示。 1.术前准备：用软尺在胸廓表面测量经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减2 cm为备选支架长度，据此选用与其相等或稍短的矫形板，用折弯器将支撑钢板塑形弯曲成状。弧度与预设抬举高度一致。 2.标记：全麻气管插管，仰卧位，胸背部稍垫高，双上肢外展，一般以胸廓凹陷最低点或稍上方水平作为支撑钢板通过平面，标记胸骨最低点、与其相平的两侧肋骨最高点（作为矫形板穿入和穿出胸腔处），以及切口（腋前线和腋中线间的相应肋间隙）。 3.手术路径：切口标记处行2 cm横切口，分离皮下组织和肌肉，一般至两侧肋骨最高点。单肺通气（如单腔管可临时停止肺通气），于同一切口偏下第1～2肋间置入胸腔镜，在电视胸腔镜监视下，从切口将引导器在预选的肋间隙由凹陷边缘刺入胸腔，紧贴胸壁分离胸骨后间隙，缓慢通过胸骨预定支撑点，越过纵隔至同一水平左侧胸腔凹陷边缘标记点处穿出。2019年10月24日2429
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王文林主任医师 广东省第二人民医院 心胸外科 【导读】传统手术普遍需要将凹陷局部的胸壁结构切除，这样做的原因之一是担心胸骨下有异常纤维存在。Nuss手术不切除任何结构，并被认为这是其最主要的优点之一，有人甚至拿出证据彻底否定了流行数十年的Lincoln Brown的观点。此观点的否定为Nuss手术的合理性提供了直接的证据支撑，但是，Nuss术后普遍存在的凹陷复发问题，却反过来对手术的合理性提出了质疑。那么，到底是Lincoln Brown的观点有问题，还是其他什么人错了呢？Nuss手术与传统手术最显著的差别之一是不切除任何结构，这也被很多人当成了该手术最大的优点（图1）[1]。相比之下，Ravitch手术则一定是要有所切除的（图2，图3）[2]，这样做的原因来源于一种根深蒂固的认识，即Lincoln Brown提出的观点，“漏斗胸是由胸骨下的异常纤维牵拉导致的”（图4）[3]。传统手术之所以要切除肋软骨或者肋弓附近的相关结构，根本的原因就是为了消除导致漏斗胸的“病因”（图5，6，7）[2-5]。Nuss手术先是忽略了此“病因”，后来又提出了证据彻底否定Lincoln Brown的观点。在一篇文章中，有人用一张内镜下纵膈的照片告诉世人，胸骨下方其实并不存在任何韧带或者纤维结构（图8）。这种有图有真相的做法轻易为不切除胸壁结构的做法打下了坚实的理论基础，这使得Nuss手术的科学性进一步得到承认。随着Nuss手术的大面积推广，Nuss医生的声望及权威性也不断提高，其观点终于成了主流的正统的唯一正确的观点，而那位Lincoln Brown医生，那位漏斗胸治疗领域先驱的观点却也终于成了大家眼中的笑柄。图1，Nuss手术的原理。其最大的优点之一被认为是不需要做畸形结构的额外切除，这不仅减小了手术的创伤，而且简化了手术，消除了正中的手术疤痕，因此帮助确立了这种术式的优越性。图2，Ravitch手术示意图，来自1965年的文献。采取相关的措施，消除各种胸骨后牵拉因素的影响。图3，Ravitch手术示意图，来自1965年的文献。畸形的结构被全部切除，在此基础上再做塑形。图4，Lincoln Brown著名的文章及示意图，来自1951年的文献，其提到的观点影响了几代的外科医生和手术方式。图5，Sweet医生1944年的手术示意图。图中清晰显示出胸骨后的诸结构，其中便有异常纤维存在。图6，Sweet医生对患者解剖的描述，其中清楚绘出胸骨下异常纤维的形状和位置。图7，Lester医生1946年的手术示意图，其中专门强调胸骨下韧带（Substernal ligament）的切断。今天回顾这样的操作，如果当初的医生们没有发现韧带却做了这样的图的话，岂不成最大的笑话吗？图8，类似的图会出现在很多人得文章中，大家以此来告诉世人和读者，胸骨下端深部并没有Lincoln Brown提到的那种异常结构。正本清源是个好事情，认清了漏斗胸发病的原理，有助于找到更美妙的方法。Nuss手术否定了“陈旧”的观念，令更多患者心服口服地接受手术，至少从心理上说，这样的做法是有助于患者康复的。但是，Lincoln Brown真的错了吗？这是个很很耐人寻味的问题。即便如今找不到直接的证据证明异常纤维的存在，有一个现象却依然在支持他的观点，那便是Nuss手术本身的致命缺陷，即术后的复发问题。对该手术有所了解的人都知道，Nuss手术的钢板取出后，很多患者会出现凹陷的复发。如果单从骨骼修复愈合的特性来看，这种现象是无法解释的。一般来说，骨骼在持续变形3个月左右的时间后，便会维持于一种特定的形状。而再考虑到漏斗胸患者凹陷深部心脏内正压的冲顶，术后的凹陷复发是无法解释的。但是，如果用Lincoln Brown的观点来看这个问题，便一目了然了。Nuss手术未做任何结构的切除，自然不可能离断凹陷部位骨性结构与膈肌之间的联系，这样的联系并不会因为放置了钢板抬举了前胸壁而消失。当钢板的支撑力消除后，如果有异常纤维存在，那么在这些纤维的牵拉下，凹陷复发将难以避免。在Nuss手术中，为了避免凹陷复发，一些人做了很多的努力，这些努力包括：（1）延长钢板存留的时间；（2）“矫枉过正”，有意对前胸壁凹陷部位做过度撑顶。这样的努力也许可以减小复发的可能，但是，这种做法本身是否说明，其潜意识中也是在担心有异常纤维牵拉呢？。Nuss手术将传统手术彻底简化，尤其是将切除前胸壁结构的操作给予省略，这种简化有其合理的一面，而简化的结果却带来了复发的可能。漏斗胸患者接受手术的根本目的是为了消除凹陷，如果花了钱受了罪且挨了两次刀子后胸前的凹陷依然存在的话，患者心中的悲愤与无奈不知道有谁会知晓。然而必须清楚的事实是，在很多情况下这都不是医生的错，用了Nuss手术的医生只能是手术本身的替罪羊罢了。这应了中国的老中医们常说的那句话：治标不治本，肯定不中。如果那顽固的胸骨下异常纤维真的如Lincoln Brown坚信的那样总是阴魂不散的话，不做任何切除的手术，一定不中。[参考文献]1.Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Pectus excavatumfrom a pediatric surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016;5: 493–500.2.Ravitch MM. Technical Problems in the Operative Correction of Pectus Excavatum. Ann Surg1965;162: 29–33.3.Brown AL, Cook O. Funnel chest(pectus excavatum) in infancy and adult life.Calif Med1951;74: 174–178.4.Sweet RH. Pectus Excavatum:Report of Two Cases Successfully Operated Upon. Ann Surg1944;119: 922–934.5.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg1946;123: 1003–1022.2018年03月01日2974
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王文林主任医师 广东省第二人民医院 心胸外科 【导读】Nuss手术是如今流行的标准术式，几乎没有其他手术方式可以替代，于是与手术相关的一些风险和并发症被当成了治疗漏斗胸必然的代价。漏斗胸是一个良性病变，治疗这样的病变都必须冒着生命危险的话，显然不是漏斗胸的错，一定是手术方式出了问题。分析Nuss手术的细节可发现，钢板的使用是其最大的问题之一。随着生活水平的提高，人们对各方面的体验都希望得到改善。近年来，微创手术之所以大行其道，根本的原因是顺应了人们对治疗体验改善的要求。漏斗胸的治疗由先前的开放手术发展到今天，满足了大量患者的渴求，这也顺应了外科技术发展的大方向。然而这样的手术本身依然存在与其初衷相抵触的因素，其中最引人注目的因素就是钢板的使用。由于必须使用钢板，术中、术后会由此产生特殊的麻烦，而尤其令人遗憾的是必须在数年之后接受第二次手术取出钢板。这些遗憾显然与改善患者治疗体验的初衷相矛盾。而钢板本身是Nuss手术的精髓，离开这样的钢板Nuss手术根本不会存在，因此钢板的使用成了这种手术最大的硬伤。Nuss手术发展到今天，可以使用的钢板有多种，国内也至少有5种钢板在使用。钢板自身设计的不断改进，可以更方便手术的实施，但使用钢板的操作自身却有无法克服的缺陷。这些缺陷表现在三个方面：其一，术中的问题。Nuss手术最关键的操作是钢板经过胸骨后放置的操作（图1）。由于紧贴心脏表面通过，如果不小心，很容易损伤心脏和大血管（图2）。这样的悲剧之前发生的次数并不少，一旦真的发生，则相当危险，多数患者会在手术台上丧命。为了避免这样的风险，外科医生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔镜，其他的努力甚至包括术中使用食道超声进行监测。这些努力虽然使风险有所下降，但患者的手术费用会增加，且与使用这些辅助操作相关的问题又会出现，而另一个不能忽视的问题是，即便使用了这些东西，因心脏破裂而死亡的病例依然时有发生。图1，钢板的导引器紧贴心脏而过，风险可想而知。图2，过钢板导致的局部出血。如果伤及心脏或者打血管，可能酿成大祸。当然，有人会想到以往开放手术中使用钢板时类似的风险，但必须强调的是，开放手术使用钢板的情况与Nuss手术中的情况完全不同，其中最重要的一条是，一个是在直视下完成，一个是在胸腔镜的间接视力下完成。对于专业的外科医生来讲，直视下在心脏表面放置钢板是没有理由发生意外的，而Nuss手术却不同。其二，术后的问题。Nuss手术后的钢板需要在体内持续存留，以维持塑形的效果。钢板存留的时间一般在3年左右。钢板在体内长时间存留会给患者带来一系列麻烦。首先，在术后早期，钢板的存在可能使患者极不舒服，有的甚至会引起剧烈疼痛；其次，钢板的存留会给患者的工作、学习、就业、婚姻带来麻烦；第三，对于低龄患儿和青春期的患者来说，由于钢板存留期间胸廓可能快速发育，而钢板自身的长度和尺寸不会同步改变，这将严重约束患者胸廓的生长；第四，钢板的存在可能引起相关的并发症，比如钢板移位、转位、断裂、排斥、过敏、感染等，不但会影响手术的效果，而且可能导致更加严重的畸形（图2）。总之，由于钢板在手术后必须存留漫长的数年，这将给患者带来很多不悦的体验。图3，某医院完成的Nuss手术。患者术前为单纯漏斗胸，术后因钢板移位导致极其严重的复杂畸形。第三，取钢板的问题。钢板作为异物，不可能长期存留于体内。而取出钢板意味着患者要再受一次罪，再花一次钱。这显然增加了患者的负担和痛苦。而这一切均来自Nuss手术对钢板这种异物的使用。Nuss手术必须使用钢板，而钢板的使用又存在种种的不如意。很显然，这成了Nuss手术最大的遗憾。为了消除钢板的种种弊端，在过去的临床实践中，不少医生都在做不懈的努力。除了改善手术操作的细节外，另一项重要的努力就是企图以可吸收材料做成“钢板”，其目的是为了一劳永逸，免去第二次手术。这样的愿望十分美好，如果目标能够达到，自然是对Nuss手术最大贡献。但问题是，即便可吸收的“钢板”不需要二次手术取出，也依然需要紧贴心脏表面放置。于是，所有与放置钢板操作相关的风险和麻烦便再一次扑面而来了。Nuss手术因使用了钢板可能致人丧命，因使用了钢板而可能引起种种术后的不舒服，因使用钢板而不得不再次挨刀子取出钢板，这让该手术的使用变得很是不让人省心。Nuss手术的拥趸们可能会辩解说：“哪有做手术没有风险的？哪种手术没有代价？”这种反驳很有道理，可是，如果一种手术因为使用了钢板这种东西而增加了额外的风险和代价的话，至少钢板的使用是令人遗憾的。漏斗胸是个良性病变，即便不做手术也不会总出问题。如果为了治疗这样一个良性病变而必须冒各种风险手术的话，肯定不是漏斗胸治疗本身的代价，那一定是治疗的方法出了问题。毫无疑问，这样的方法需要改进。2018年02月28日3519
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王文林主任医师 广东省第二人民医院 心胸外科 【导读】Nuss手术著名的优点就是微创，正因为微创，所以轻易将风靡全球几十年的Ravitch手术彻底取代，如今几乎所有的胸外科医生在治疗漏斗胸时都常规使用该技术。但是，当认真严肃科学地审视创伤的问题时，人们会发现，Nuss手术也许并不是完全意义上的微创手术。漏斗胸的手术治疗已有百余年的历史，在漫长的治疗过程中，无数胸外科的先驱为手术的进步做了不懈的努力，这为手术的成熟奠定了基础。在这漫长的历史中，有两个名字最为人熟知，一个是Ravitch，一个是Nuss，两人都是胸外科医生，而且都发明了以自己名字命名的手术。前者被全世界的医生热捧了数十年，后者则在将前者彻底驱除于临床之外后，被全世界的医生热捧了整整二十年。Nuss手术【1】之所以能取代Ravitch手术【2】，最根本的原因在于手术方法的改进，而其中最主要的一条被认为是采用了“微创技术”，这个标签从Nuss手术被公开之日起便成了其显著的特征，以至于连Nuss医生最著名的那篇文章都声称该技术为“minimally invasive”技术【1】。由Ravitch手术到Nuss手术，不可否认，就手术本身而言，操作似乎更为简便，肉眼可见的创伤确实明显减小。但是，这难道真的意味着实际的创伤有明确的减小，而且达到了微创的程度了吗？如果仅看手术的切口，这个问题是没有争议的，而对一个专业的外科医生来说，回答这样的问题显然不是那么简单。因此，在Nuss手术被报道了整整20年之后，这个问题需要重新审视。手术的创伤是一个涉及面相当广的概念，除了创面直接的损伤外，尚涉及所有附加操作的损伤，以及与创伤之外因素造成的影响，比如手术时间、药物的副作用、手术的质量与效果等因素，这些因素都可能对手术创伤造成影响。而目前对手术创伤的评价过程中，多数外科医生会将目光牢牢盯住手术操作的损伤不放，似乎其他的因素导致的损害都不是手术创伤的一部分。这种观点其实非常狭隘也极其荒唐。举个例子来说，对于使用腔镜完成胸腔手术的医生来说，为了追求创面自身的微创，医生可能会采用一个极其微小的切口进行操作。仅从切口的大小来看，这样做确实够微创的，但问题是，如果医生技术不熟练，为了经过如此微小的切口完成手术而必须花费数倍的时间完成手术的话，这样漫长的手术时间对机体造成的损伤应该算在谁的账上呢？难道这是麻醉医生的责任而不关手术医生半点鸟事吗？举这个例子的目的，是为了让大家明白，创伤不仅仅是切口的问题，说的更深入一点，甚至不仅仅是手术操作自身的问题，而应该是全局审视了整个治疗过程后各方面损伤因素的累加。医生如果只是将视线狭隘地局限于自己的操作上便声称自己在做微创甚至超微创工作的话，那显然不是在用科学的态度说话。具体到漏斗胸的治疗。如果只是低龄儿童或者幼儿的畸形，由于骨骼柔软，改变这样的形状的确不需要太大的功夫，此时致伤的绝大多数因素也许只是局限于切口附近的术野。但是，对于成年后的患者尤其是凹陷程度较深的患者来说，将凹陷撑起意味着强行改变骨骼的形状，这样的过程实际上是一个人为制造骨折的过程，即便没有明显的离断，也相当于所谓的“青枝骨折”。试设想，当整个前胸壁的骨骼都因钢板的撑顶而发生了如此剧烈的改变时，其损伤难道真的能让人视而不见吗？非常遗憾的是，在过去的20年当中，这样的损伤真的被人忽略了（图1）。几乎所有的人都将视线紧紧盯住几个切口不放，以为切口微小了，数量减少了，就真的“minimally invasive”了。这显然很不靠谱。图1，我们收治的一例漏斗胸NUSS手术后复发的病人。仔细观察手术的创伤，显然不能再算作微创手术了。那么试设想，如果换用经典的Ravitch手术完成此患者的治疗，其效果会更差吗？其创伤会更大吗？做过成人漏斗胸手术的医生都知道，这些患者术后最明显的主诉之一就是胸部疼痛。为什么会如此痛苦？如果真的是切口周围那么一丁点的损伤，如果真的是所谓的微创手术，患者可能如此嗷嗷叫苦吗？除了手术操作的本身外，目前流行的其他附加操作尚包括插气管插管、插导尿管等操作。为了防止意外，一些不大自信的医生甚至还必须要求插中心静脉管、动测压管等。这些操作全都是有创的操作。何谓有创？有创就是有创伤，既然这所有的操作都有创伤，为什么在评价一种手术方式的创伤大小时，要将这些因素忽略呢？漏斗胸手术的目的是为了改变凹陷的畸形，由于畸形的特殊性，只要想改变这样的凹陷，就必须付出创伤的代价。这不是由手术最终决定的，而是畸形自身的特性。因此，如果简单地评价某种手术是微创而其他的手术为非微创的话，那等于是胡说八道。复习早年治疗漏斗胸手术的文献，尤其那些不切除前胸壁结构完成治疗的手术，那些方法虽然一概被后来的大师们武断地称为开放手术或者传统手术，其实际的创伤却不一定真的比Nuss手术的损伤大【3，4】。而考虑到当时那些伟大的先驱们手术技巧的娴熟，甚至可以肯定，其实际的损伤也许比今天大多数医生完成的Nuss手术都小（图2，3）。正因为如此，今天的医生们在彻底否定了曾经风靡全球的Ravitch手术多年之后，真正需要冷静地做反思的是：Nuss手术是不是真的像Nuss医生本人和其疯狂的拥趸们所坚信的那样，是一个绝对的微创手术。图2，Lester医生的手术（见文献3，来自1946年的报道）：非常微小的切口，可以在十几分钟内完成治疗，最重要的是，不需要钢板，不需要二次手术。图3，King医生的手术（见文献4，来自1952年的报道）：损伤不见得大到哪去，但效果一流，同样非常重要的是，不需要钢板，不需要二次手术。特别需要交代的是，Nuss医生是我一生崇拜的偶像，我欣赏其伟大的思维与人格魅力，这里对其术式的批判，并不影响我对其本人的敬重。图4，本人与偶像Nuss医生在一起。参考文献1.Ravitch MM. The Operative Treatment ofPectus Excavatum. Ann Surg1949; 129: 429–444.2.Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.3.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg 1946;123: 1003–1022.4.King FG. Surgical Correction ofFunnel Chest. Ann Surg1952;136: 798–810.2018年02月26日2245
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