颅骨修补术

这次我们接着前文的话题谈一下颅骨修补手术另一种常用的材料：聚醚醚酮（PEEK）PEEK材料是一种高分子的材料。具有优秀的物理特性，硬度和强度都足够。在工程领域应用广泛。在医学植入领域，PEEK性能接近骨组织的，因此在牙科、骨科也有广泛的应用。PEEK用于作为假体用于修补颅骨缺损近年来逐步兴起，获得了广泛的关注。它的优点十分突出：①理化性能稳定，特性近颅骨。坚固、可靠、耐用。不容易变形或者破碎。对于年轻，功能状态良好的患者，PEEK可以作为优选材料。②非金属材料，对放射、磁场不会干扰。影像检查没有伪影。没有热传导相关的顾虑。有些需要电场、磁场治疗的患者，也可以优选PEEK材料。③三维塑型后的颅骨假体为“嵌入”式修补（钛合金为覆盖式），对颅骨形态的贴合性更佳。（图1.）单看这些特点，PEEK看起来是全方位优于钛合金。但就如同我在前文中提到，暂时还没有完美的人工植入物材料。PEEK也有一些缺点，在当前限制了广泛使用。①价格昂贵。以大骨瓣缺损所需大小（巴掌大小）为例，大致市场价格在10－15万左右。有些地区一小部分进医保，仍然需要自负其中的大部分。因此，患者需要承担的经济负担远高于钛合金。②很多公立医院使用PEEK材料需要额外审批。这一部分也是受PEEK材料价格昂贵的影响。我所在的单位使用PEEK颅骨植入材料，需要走临采途径。患者登记后，从提交申请报告到审批，大多数情况下需要1－3个月左右的时间。③手术操作的要求更高。PEEK材料由于是“嵌入式”修补，而且，加工成型的假体具有一定的厚度。因此，需要近乎完美的硬脑膜外层次分离。从我个人的经验上来说：1）如果分离的时候，骨窗内遗留的硬脑膜外软组织太厚，会造成植入物与周围颅骨的错位，也就是“凸”起来一块，影响外观的平整性。严重的情况下造成明显的异常凸起与凹陷（图2.）。2）另一方面，如果分离过度，在硬脑膜上造成破口，容易增加皮下积液形成的风险。3）对于涉及额颞部大骨瓣修补的患者（大多数脑外伤、脑出血去骨瓣的患者），颞肌的分离和固定需要一定的经验和技巧。有时会形成一个明显的“凹陷”，一定程度上影响美观。④PEEK材料的表面具有疏水特性，一定程度上影响组织细胞的黏附。简单来说，就是植入后容易形成“骨归骨，肉归肉”的状态，而不是“骨肉相融”的状态。在一部分患者中，会形成皮下液体积聚，轻者影响美观，严重者还可导致一定的功能障碍（图3.）。PEEK材料积液的发生，业内尚无统一的意见。但从我职业生涯的经历来看，我在做钛合金修补的时候，几乎不会考虑类似的积液风险。而PEEK材料导致的积液，短短几年内，已经有几个相当深刻印象的案例，处理起来也并不容易。当然这只是一家之言，不代表权威判断。求医问药，用最好的材料，寻求最佳的方案，达到最好的效果，是所有患者的殷殷希望。也有很多患者认为越新、越贵的，就一定越好。这其中有一定的道理，也有一定的误区。尤其是价格高低，更多的是受市场因素影响，和材料的好坏，没有直接联系。具体材料的选择，首先应该考虑患者具体的病情状态，明确修补需要解决的医学问题，然后综合功能状态、康复需求、经济条件等各种因素，进行合理选择。短文难以尽言，有需要，大家可以来门诊面诊。我很乐意为大家出谋划策。

很多颅骨缺损的患者及家属在接受颅骨修补手术之前，需要对修补材料的类型进行选择。随着科技进步，颅骨修补的材料也有不少新的选择。而且虽然是“小小的”颅骨修补手术，但植入的材料却要相伴患者一生，大家都希望选择最好、最优的材料，促进康复。因此难免会经历一番“选择困难症”，纠结再三，难以决断。这也是人之常情。因此，我就根据自己的经验，跟各位进行简单的探讨。郑重说明，只是个人之见，很可能与其他同行的见解不一致。然而兼听则明，各位可以多方咨询，以便合理决断。现阶段常用的材料有自体颅骨、骨水泥、钛合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下钛合金。钛合金颅骨植入材料也叫“钛板”或者“钛网”，这是因为作为颅骨植入用的钛合金材料，一般都是加工成扁平的网眼状，看起来像个金属网筛（图1）。在计算机三维塑型技术普及之前，钛合金补颅骨都是通过手工塑型。也就是外科医生在手术当中，用钳子左边扳一扳，右边弯一弯，大致贴合覆盖骨窗，然后固定。还没塑型的钛合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，带网眼的金属板。使用钛合金进行颅骨修补具有悠久的历史。我本人已经可以算一个20余年的老医生了，在我入行之前，就已经广泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以适合大多数的病人。我自己用“久经考验、性价比高”来形容钛合金植入物。那么钛合金的优势有哪些呢？①价格适中，技术成熟，加工便捷由于很早进入市场，钛合金作为植入物的成本趋于平稳。以修补一侧巴掌大小的颅骨缺损（大骨瓣减压术后）为例，材料费大约在3万元左右（具体会有不同）。符合医保适应症的话，其中一大部分由医保支付。因此大大减轻了患者的负担。而且随着三维塑型技术的普及，对于缺损范围大的患者，在术前仅需一次薄层CT扫描，然后计算机重建，1－2天即可根据患者的头颅特征，定制出形态贴合的钛合金植入物，非常便捷（图2）。如果是小范围的缺损，或者形态要求不高的部位，也可以由我们神经外科医生在手术台上“手工制作”，同样能获得良好的效果。②组织相容性好，融合度高，安全可靠除了作为颅骨植入物，钛合金也用于其他组织部位的植入。比如血管内的支架、骨骼脊柱内固定、假牙等等，应用范围广泛。钛合金植入后，能被人体很好的包容，能达到“钛肉相融”的效果，极少出现排斥反应。这些特性已经为业内公认，也是我自己的体会。我碰到过因为各种原因做了修补手术后，需要把“钛板”取出来的患者。实际手术操作不复杂，但蛮费力的。因为钛板上方和下方的软组织通过网眼紧紧的长在一起，非常牢固，需要一点一点的“剥”出来。可见其相融性好，融合度很高。③物理性能优秀钛合金是金属，软硬适中，具有一定的硬度和强度。正常情况下，不容易碎裂变形。然而在大范围的缺损时，由于颅骨是个类球形的结构，如果形态不合理，边缘贴合不良，就容易出现受力不均，边缘翘起，有些严重的会刺破皮肤外露。我们碰到过几个“手工塑型”年代，因为边缘贴合问题，植入术后数年发生皮肤破溃，植入物外露的患者。取出手术中，看到钛板边缘像开过的罐头一样翘起来，凹凸不平。但这个问题目前已经解决了。因为经过计算机三维定制加工后，形成一个有人体生理弧度的凸面，钛合金植入物和颅骨缺损边缘的贴合度很高。这样的话，受力均匀，一般的正常生活不会有影响。除非遭遇重大的暴力，很少会出现中间凹下去，边缘翘起来这种“惨烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，几乎都谈不上完美。有很多患者对于金属植入物也有这样那样的担心，那么钛合金的缺点在哪里呢？①暴力作用下容易变形尤其是面积比较大的植入物，薄层钛网维持三维形态的强度有限。我自己也有一个年轻的患者，恢复的很好，修补以后“得意忘形”，去踢足球，还争顶头球。结果足球一磕，脑袋上就凹下去一片，只能重新补过。所以接受钛合金植入的患者，要注意避免对抗性的体育运动。一般的日常生活，轻度锻炼，是毫无问题的。②放射检查有伪影钛合金是磁场兼容的，因此术后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成图像的时候，在金属边缘会有伪影。这个伪影可以通过技术手段进行抑制，减少程度和范围，但不能完全消除。③金属导热性与温度相关性头痛由于钛板位置表浅，在温差较大的环境中可能会导致较快的温度变化，有些会出现头痛。不过说实话，这个问题我也是最近才了解，之前也没有听术后的患者说过这个问题。以后工作中可以留心问一下，或许会有更明确的结论。④对电场、磁场相关的治疗有干扰电场、磁场是治疗肿瘤、康复促醒等领域很有潜力的新疗法。钛合金作为金属，对其有一定的影响，限制了使用。⑤排斥反应，皮肤破损，植入物外露我们处理过不少钛合金植入术后外露的患者。原因很多，要结合患者的具体情况分析。排异性，对组织的切割作用等，肯定是一个因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要综合分析判断。武断归结于钛合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我们下次再来说一说很热门的聚醚醚酮（PEEK）材料。

很多原因会导致颅骨缺损，肿瘤、外伤等是常见原因，颅骨缺损尤其是大面积的颅骨缺损会导致一系列的颅骨缺损综合征，比如：头疼、记忆力变差、情绪改变等症状，以往修复主要靠钛网，但钛网修复存在很明显的问题，比如：钛板外露、阳光下易导热、形态不佳、费用昂贵等。那么，是否有其他的方法可以修复呢？借助数字化技术，通过3D打印个性化假体，可以实现缺损颅骨的完美匹配，无论缺损面积多大，形状多复杂均可个性化设计，还可以根据经济条件选择不同的修复材料，常见的有人工骨、PEEK。这些材料的假体与组织相容性良好，重量也轻，患者修复后普遍反应良好，长期随访出现假体外露的概率极低，头颅形态基本与患者原来的头颅形态无差别。

23年做了二十多例PEEK材料颅骨缺损修补，其中有一例是破裂钛板取出后再植入PEEK，术后恢复良好，将部分病例展示如下：我们可以看到PEEK边缘与颅骨边缘连接紧密，且采用垂直悬吊，减少了术后皮瓣下积液的产生

近期，航空总医院穆苍山主任医师团队通过精湛的PEEK颅骨修复整形手术成功治疗一位16岁颅骨缺损患者，不仅成功恢复完好的头颅外观，而且神经功能症状明显改善，原本对孩子无比担忧的母亲觉得他未来人生一片光明。高中生正上课，突发脑出血晕倒在教室小哲（化名）今年16岁，上高中二年级。他平素身体一直不错，虽然有些偏胖，但也挺健康强壮。但没想到今年夏天的一个早上，小哲在学校上课的时候突然晕倒。老师赶紧打了急救电话，将他送到当地医院就诊。经头颅CT检查诊断为脑出血，给予行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术中发现可疑畸形血管团，使用动脉瘤夹夹闭供血动脉后切除畸形血管团。小哲的母亲介绍，孩子病情来得很突然，没想到孩子会突然得脑出血。所幸送医救治及时，没有造成生命危险。但是手术之后遗留下右侧额颞顶部大面积的颅骨缺损，右侧肢体活动差，口角歪斜的症状。尤其是头颅的缺损对他的安全、对身体机能、对外观形象都有很大影响，也耽误了他的学业。九月开学他只上了两天，结果不能适应，只能继续休学，“我们家人看了很难受，也很担心他以后的成长生活。”小哲的母亲说，所以及时进行颅骨修补是非常必要的，家人也在通过各种渠道寻找颅骨修复比较好的医院。慕名求医航空总医院，穆苍山主任为其修复颅骨后来小哲的父亲不断打听查找，了解到航空总医院神经外科中心很出色，中心的穆苍山主任医师医术非常高，做颅骨修复整形手术非常成功，便慕穆苍山主任之名前来北京就诊。穆苍山主任医师接诊后，对小哲的头颅缺损情况和身体机能进行了全面的诊断评估，认为他颅骨缺损面积较大，严重影响了外观美容和脑神经功能，他的肢体和面部症状可能与颅骨的缺损有一定关系，建议及时进行颅骨修复手术，可有效恢复头颅外观，并在一定程度上促进神经功能恢复，改善临床症状。穆主任安排为小哲进行头颅CT薄层扫描，采集三维形态信息，并与材料工程设计人员多次反复沟通，三维重建设计、3D打印成型，制作出精准适应小哲颅骨缺损形态的个性化PEEK材料修补板。然后，穆苍山主任医师主刀、杨凯副主任医师和李祥荣医师协助顺利为小哲实施PEEK颅骨修复整形术。颅骨补全，症状改善，母亲说他人生一片光明手术取得良好效果，小哲头颅恢复完整，外形匀称美观。小哲母亲说：“现在这拆线一看，比以前好多了，现在也不担心了，那时候老是担心怕他卡倒，担心他万一碰着。现在一看，修补得很漂亮，这个疤也比以前小，好看多了，也不用担心他安全了。”另外小哲母亲说他之前嘴巴有点歪，修补颅骨之后嘴巴也不歪了，肢体活动也感觉更轻盈了。小哲对修复效果很满意，他说回去再做做康复，修养一段时间，就可以回学校继续正常上课了。小哲母亲对孩子以后的成长学业都充满信心，她说：“通过目前的恢复，我觉得他应该还能考一个比较好的大学，对他的人生有一个更大的起点，如果我们不来这里，如果手术不成功，可能对他以后的人生影响很大。但是通过现在来看，他的人生以后一片光明。还是咱们航空总医院对于神经这方面确实是水平很高。我代表全家感谢航空总医院穆苍山主任医师和团队的所有医护人员。”