颅骨修补术

该患者在学校高空坠落，2023年9月因外伤行开颅术术后遗留颅骨缺失，来到傅主任所在的中国医学科学院整形外科医院，傅主任给出的自体骨修补治疗方案，用附近的带血运的全层骨组织修复额部缺损，因为额部是人的面门，对人的形象很重要，不使用异体材料，自体骨会随着颅骨的生长而融合一体，此方案完全符合家属的预期。于顶部弧度相近部位设计同等尺寸及形状复合骨组织瓣，以颞浅动脉顶支携带的形式将包含颞浅筋膜、骨膜及全层骨组织的复合组织瓣转移到额部颅骨缺损区，达到严丝合缝的嵌入修复。顶部骨缺损区用周围切取的骨外板修补，并保证骨膜瓣的覆盖。标准如何确定？  根据骨科经验，二个月骨痂形成期，三个月骨髓腔形成，老百姓的话，伤筋动骨一百天。我们的病人显示，自体骨包括骨外板及全厚骨瓣，三个月自体植骨通过爬行替代和骨诱导两种方式与受骨愈合，全厚骨瓣的病例半年复查颅骨骨髓腔出现了，说明颅骨已经活了！！！自体植骨通过爬行替代和骨诱导两种方式与受骨愈合，自体骨能否成功的与受区融为一体，取决于骨组织的血运情况。本次手术的关键点在于神经外科与整形外科开展多学科合作，发挥各学科特长，用顶部带血运的全厚骨瓣转移至额部缺损区域，三月后自体骨与受区骨开始融合，期待着完美修复。

该患者在学校高空坠落，2023年9月因外伤行开颅术术后遗留颅骨缺失，来到傅主任所在的中国医学科学院整形外科医院，傅主任给出的自体骨修补治疗方案，用附近的带血运的全层骨组织修复额部缺损，因为额部是人的面门，对人的形象很重要，自体骨会随着颅骨的生长而融合一体。不使用异体材料的方案完全符合家属的预期。术前影像显示颅骨缺损区域术中、术后三维重建术后三月后复查于顶部弧度相近部位设计同等尺寸及形状复合骨组织瓣，以颞浅动脉顶支携带的形式将包含颞浅筋膜、骨膜及全层骨组织的复合组织瓣转移到额部颅骨缺损区，达到严丝合缝的嵌入修复。顶部骨缺损区用周围切取的骨外板修补，并保证骨膜瓣的覆盖。据悉，国际上自体颅骨移植最常用的骨是自己的颅骨，也可以用髂骨、肋骨、下颌骨等。中国医学科学院整形外科医院有着良好的传统，23年前开展的一例自体骨修复脑膜脑膨出病例，恢复效果理想。如图：自体植骨通过爬行替代和骨诱导两种方式与受骨愈合，自体骨能否成功的与受区融为一体，取决于骨组织的血运情况。本次手术的关键点在于神经外科与整形外科开展多学科合作，发挥各学科特长，用顶部带血运的全厚骨瓣转移至额部缺损区域，三月后自体骨与受区骨开始融合，期待着完美修复。

这次我们接着前文的话题谈一下颅骨修补手术另一种常用的材料：聚醚醚酮（PEEK）PEEK材料是一种高分子的材料。具有优秀的物理特性，硬度和强度都足够。在工程领域应用广泛。在医学植入领域，PEEK性能接近骨组织的，因此在牙科、骨科也有广泛的应用。PEEK用于作为假体用于修补颅骨缺损近年来逐步兴起，获得了广泛的关注。它的优点十分突出：①理化性能稳定，特性近颅骨。坚固、可靠、耐用。不容易变形或者破碎。对于年轻，功能状态良好的患者，PEEK可以作为优选材料。②非金属材料，对放射、磁场不会干扰。影像检查没有伪影。没有热传导相关的顾虑。有些需要电场、磁场治疗的患者，也可以优选PEEK材料。③三维塑型后的颅骨假体为“嵌入”式修补（钛合金为覆盖式），对颅骨形态的贴合性更佳。（图1.）单看这些特点，PEEK看起来是全方位优于钛合金。但就如同我在前文中提到，暂时还没有完美的人工植入物材料。PEEK也有一些缺点，在当前限制了广泛使用。①价格昂贵。以大骨瓣缺损所需大小（巴掌大小）为例，大致市场价格在10－15万左右。有些地区一小部分进医保，仍然需要自负其中的大部分。因此，患者需要承担的经济负担远高于钛合金。②很多公立医院使用PEEK材料需要额外审批。这一部分也是受PEEK材料价格昂贵的影响。我所在的单位使用PEEK颅骨植入材料，需要走临采途径。患者登记后，从提交申请报告到审批，大多数情况下需要1－3个月左右的时间。③手术操作的要求更高。PEEK材料由于是“嵌入式”修补，而且，加工成型的假体具有一定的厚度。因此，需要近乎完美的硬脑膜外层次分离。从我个人的经验上来说：1）如果分离的时候，骨窗内遗留的硬脑膜外软组织太厚，会造成植入物与周围颅骨的错位，也就是“凸”起来一块，影响外观的平整性。严重的情况下造成明显的异常凸起与凹陷（图2.）。2）另一方面，如果分离过度，在硬脑膜上造成破口，容易增加皮下积液形成的风险。3）对于涉及额颞部大骨瓣修补的患者（大多数脑外伤、脑出血去骨瓣的患者），颞肌的分离和固定需要一定的经验和技巧。有时会形成一个明显的“凹陷”，一定程度上影响美观。④PEEK材料的表面具有疏水特性，一定程度上影响组织细胞的黏附。简单来说，就是植入后容易形成“骨归骨，肉归肉”的状态，而不是“骨肉相融”的状态。在一部分患者中，会形成皮下液体积聚，轻者影响美观，严重者还可导致一定的功能障碍（图3.）。PEEK材料积液的发生，业内尚无统一的意见。但从我职业生涯的经历来看，我在做钛合金修补的时候，几乎不会考虑类似的积液风险。而PEEK材料导致的积液，短短几年内，已经有几个相当深刻印象的案例，处理起来也并不容易。当然这只是一家之言，不代表权威判断。求医问药，用最好的材料，寻求最佳的方案，达到最好的效果，是所有患者的殷殷希望。也有很多患者认为越新、越贵的，就一定越好。这其中有一定的道理，也有一定的误区。尤其是价格高低，更多的是受市场因素影响，和材料的好坏，没有直接联系。具体材料的选择，首先应该考虑患者具体的病情状态，明确修补需要解决的医学问题，然后综合功能状态、康复需求、经济条件等各种因素，进行合理选择。短文难以尽言，有需要，大家可以来门诊面诊。我很乐意为大家出谋划策。

很多颅骨缺损的患者及家属在接受颅骨修补手术之前，需要对修补材料的类型进行选择。随着科技进步，颅骨修补的材料也有不少新的选择。而且虽然是“小小的”颅骨修补手术，但植入的材料却要相伴患者一生，大家都希望选择最好、最优的材料，促进康复。因此难免会经历一番“选择困难症”，纠结再三，难以决断。这也是人之常情。因此，我就根据自己的经验，跟各位进行简单的探讨。郑重说明，只是个人之见，很可能与其他同行的见解不一致。然而兼听则明，各位可以多方咨询，以便合理决断。现阶段常用的材料有自体颅骨、骨水泥、钛合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下钛合金。钛合金颅骨植入材料也叫“钛板”或者“钛网”，这是因为作为颅骨植入用的钛合金材料，一般都是加工成扁平的网眼状，看起来像个金属网筛（图1）。在计算机三维塑型技术普及之前，钛合金补颅骨都是通过手工塑型。也就是外科医生在手术当中，用钳子左边扳一扳，右边弯一弯，大致贴合覆盖骨窗，然后固定。还没塑型的钛合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，带网眼的金属板。使用钛合金进行颅骨修补具有悠久的历史。我本人已经可以算一个20余年的老医生了，在我入行之前，就已经广泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以适合大多数的病人。我自己用“久经考验、性价比高”来形容钛合金植入物。那么钛合金的优势有哪些呢？①价格适中，技术成熟，加工便捷由于很早进入市场，钛合金作为植入物的成本趋于平稳。以修补一侧巴掌大小的颅骨缺损（大骨瓣减压术后）为例，材料费大约在3万元左右（具体会有不同）。符合医保适应症的话，其中一大部分由医保支付。因此大大减轻了患者的负担。而且随着三维塑型技术的普及，对于缺损范围大的患者，在术前仅需一次薄层CT扫描，然后计算机重建，1－2天即可根据患者的头颅特征，定制出形态贴合的钛合金植入物，非常便捷（图2）。如果是小范围的缺损，或者形态要求不高的部位，也可以由我们神经外科医生在手术台上“手工制作”，同样能获得良好的效果。②组织相容性好，融合度高，安全可靠除了作为颅骨植入物，钛合金也用于其他组织部位的植入。比如血管内的支架、骨骼脊柱内固定、假牙等等，应用范围广泛。钛合金植入后，能被人体很好的包容，能达到“钛肉相融”的效果，极少出现排斥反应。这些特性已经为业内公认，也是我自己的体会。我碰到过因为各种原因做了修补手术后，需要把“钛板”取出来的患者。实际手术操作不复杂，但蛮费力的。因为钛板上方和下方的软组织通过网眼紧紧的长在一起，非常牢固，需要一点一点的“剥”出来。可见其相融性好，融合度很高。③物理性能优秀钛合金是金属，软硬适中，具有一定的硬度和强度。正常情况下，不容易碎裂变形。然而在大范围的缺损时，由于颅骨是个类球形的结构，如果形态不合理，边缘贴合不良，就容易出现受力不均，边缘翘起，有些严重的会刺破皮肤外露。我们碰到过几个“手工塑型”年代，因为边缘贴合问题，植入术后数年发生皮肤破溃，植入物外露的患者。取出手术中，看到钛板边缘像开过的罐头一样翘起来，凹凸不平。但这个问题目前已经解决了。因为经过计算机三维定制加工后，形成一个有人体生理弧度的凸面，钛合金植入物和颅骨缺损边缘的贴合度很高。这样的话，受力均匀，一般的正常生活不会有影响。除非遭遇重大的暴力，很少会出现中间凹下去，边缘翘起来这种“惨烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，几乎都谈不上完美。有很多患者对于金属植入物也有这样那样的担心，那么钛合金的缺点在哪里呢？①暴力作用下容易变形尤其是面积比较大的植入物，薄层钛网维持三维形态的强度有限。我自己也有一个年轻的患者，恢复的很好，修补以后“得意忘形”，去踢足球，还争顶头球。结果足球一磕，脑袋上就凹下去一片，只能重新补过。所以接受钛合金植入的患者，要注意避免对抗性的体育运动。一般的日常生活，轻度锻炼，是毫无问题的。②放射检查有伪影钛合金是磁场兼容的，因此术后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成图像的时候，在金属边缘会有伪影。这个伪影可以通过技术手段进行抑制，减少程度和范围，但不能完全消除。③金属导热性与温度相关性头痛由于钛板位置表浅，在温差较大的环境中可能会导致较快的温度变化，有些会出现头痛。不过说实话，这个问题我也是最近才了解，之前也没有听术后的患者说过这个问题。以后工作中可以留心问一下，或许会有更明确的结论。④对电场、磁场相关的治疗有干扰电场、磁场是治疗肿瘤、康复促醒等领域很有潜力的新疗法。钛合金作为金属，对其有一定的影响，限制了使用。⑤排斥反应，皮肤破损，植入物外露我们处理过不少钛合金植入术后外露的患者。原因很多，要结合患者的具体情况分析。排异性，对组织的切割作用等，肯定是一个因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要综合分析判断。武断归结于钛合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我们下次再来说一说很热门的聚醚醚酮（PEEK）材料。

23年做了二十多例PEEK材料颅骨缺损修补，其中有一例是破裂钛板取出后再植入PEEK，术后恢复良好，将部分病例展示如下：我们可以看到PEEK边缘与颅骨边缘连接紧密，且采用垂直悬吊，减少了术后皮瓣下积液的产生

颅骨缺损是指由于各种原因比如说重型颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等进行开颅手术，术后由于脑组织肿胀等原因产生高颅压，为缓解颅内的压力不给予还纳骨瓣，术后造成部分颅骨缺失，这叫颅骨缺损。颅骨缺损会造成病人的头痛、头晕，甚至引发癫痫发作等。所以需要颅骨缺损的病人尽早做颅骨修补手术。颅骨修补最佳时间是三个月到六个月。颅骨修补是指使用自体骨材料或人工骨材料对颅骨缺损区域进行修补的手术叫修补手术。颅骨修补材料目前应用得较为广泛的是有两种：一种是peek材料，一种是钛合金的材料。目前很多家长通过我的颅骨畸形门诊预约非金属的高分子PEEK修复颅骨，其采用Invibio的PEEK-OPTIMA，材料通过国际ISO与FDA诸项认证，FDA统计临床植入累积超过500万例。1.三维塑形完美复原头颅；2.隔热性好适应冷热环境；3.射线可透适应放射检查；4.组织相容不排异不感染；5.嵌入修补表面平滑圆润；6.坚硬度高抗击打能力强；7.个体定制全面嵌入骨窗

近期，航空总医院穆苍山主任医师团队通过精湛的PEEK颅骨修复整形手术成功治疗一位16岁颅骨缺损患者，不仅成功恢复完好的头颅外观，而且神经功能症状明显改善，原本对孩子无比担忧的母亲觉得他未来人生一片光明。高中生正上课，突发脑出血晕倒在教室小哲（化名）今年16岁，上高中二年级。他平素身体一直不错，虽然有些偏胖，但也挺健康强壮。但没想到今年夏天的一个早上，小哲在学校上课的时候突然晕倒。老师赶紧打了急救电话，将他送到当地医院就诊。经头颅CT检查诊断为脑出血，给予行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术中发现可疑畸形血管团，使用动脉瘤夹夹闭供血动脉后切除畸形血管团。小哲的母亲介绍，孩子病情来得很突然，没想到孩子会突然得脑出血。所幸送医救治及时，没有造成生命危险。但是手术之后遗留下右侧额颞顶部大面积的颅骨缺损，右侧肢体活动差，口角歪斜的症状。尤其是头颅的缺损对他的安全、对身体机能、对外观形象都有很大影响，也耽误了他的学业。九月开学他只上了两天，结果不能适应，只能继续休学，“我们家人看了很难受，也很担心他以后的成长生活。”小哲的母亲说，所以及时进行颅骨修补是非常必要的，家人也在通过各种渠道寻找颅骨修复比较好的医院。慕名求医航空总医院，穆苍山主任为其修复颅骨后来小哲的父亲不断打听查找，了解到航空总医院神经外科中心很出色，中心的穆苍山主任医师医术非常高，做颅骨修复整形手术非常成功，便慕穆苍山主任之名前来北京就诊。穆苍山主任医师接诊后，对小哲的头颅缺损情况和身体机能进行了全面的诊断评估，认为他颅骨缺损面积较大，严重影响了外观美容和脑神经功能，他的肢体和面部症状可能与颅骨的缺损有一定关系，建议及时进行颅骨修复手术，可有效恢复头颅外观，并在一定程度上促进神经功能恢复，改善临床症状。穆主任安排为小哲进行头颅CT薄层扫描，采集三维形态信息，并与材料工程设计人员多次反复沟通，三维重建设计、3D打印成型，制作出精准适应小哲颅骨缺损形态的个性化PEEK材料修补板。然后，穆苍山主任医师主刀、杨凯副主任医师和李祥荣医师协助顺利为小哲实施PEEK颅骨修复整形术。颅骨补全，症状改善，母亲说他人生一片光明手术取得良好效果，小哲头颅恢复完整，外形匀称美观。小哲母亲说：“现在这拆线一看，比以前好多了，现在也不担心了，那时候老是担心怕他卡倒，担心他万一碰着。现在一看，修补得很漂亮，这个疤也比以前小，好看多了，也不用担心他安全了。”另外小哲母亲说他之前嘴巴有点歪，修补颅骨之后嘴巴也不歪了，肢体活动也感觉更轻盈了。小哲对修复效果很满意，他说回去再做做康复，修养一段时间，就可以回学校继续正常上课了。小哲母亲对孩子以后的成长学业都充满信心，她说：“通过目前的恢复，我觉得他应该还能考一个比较好的大学，对他的人生有一个更大的起点，如果我们不来这里，如果手术不成功，可能对他以后的人生影响很大。但是通过现在来看，他的人生以后一片光明。还是咱们航空总医院对于神经这方面确实是水平很高。我代表全家感谢航空总医院穆苍山主任医师和团队的所有医护人员。”