剖腹产

前几天，有客服问我，岑主任，现在网上都在传：在美国，香港都在流行做腹膜外剖宫产，腹膜外剖宫产比腹膜内的剖宫产要好很多。有个孕妇说，如果我们医院也做腹膜外剖宫产，她就过来。我听后愣了一下，我几乎天天看专业的文献或者科普，怎么没有看到哪篇文章推荐说现在要做腹膜外剖宫产了呢？中国剖宫产率那么高，如果腹膜外剖宫产，真像网上说的，损伤小，恢复快，疼痛少，我们医生为何不去学习呢？难道这门技术很难吗？中国医生的手难道都很笨,学不会吗?绝对不是,腹膜外剖宫产也仅仅是需要推开膀胱而已，虽然可能会增加出血，损伤膀胱的可能，但实际上手术操作，一点也不难啊。那为何主流的剖宫产术还是腹膜内而不是腹膜外呢？其实，这种手术国外早已摒弃。早在2011年出版的第3版《妇产科手术学》上已经写得非常明确了。腹膜外剖宫产的优点是：没有进腹，仅此而已。有的孕妇说，腹膜外剖宫产，不用压肚子，这真是瞎扯。它的缺点有很多：1.条件受限，很多情况下是做不了的，比如胎儿过大，胎位不正，有胎儿窘迫需要快速娩出、既往剖宫产史，既往产后出血史等等。2.手术视野受限：它不能同时探查子宫和双附件，如果有子宫肌瘤、卵巢囊肿是不能同时挖除的。3.技术受限：如果术中出现大出血，很难进行止血，只能再进腹进行止血操作。腹膜外剖宫产，是在缺医少药的时代，打开腹腔意味着离上帝更进一步，为了把孩子娩出而不至于让产妇感染而死，或者已经有盆腹腔感染的情况下期望感染不要扩散而进行的手术。但是，现代医学已经完美的解决了这些问题。1、我们现在所实行的术后快速康复措施，患者术后2小时进流食，6小时进半流食，排气后就完全正常了，这已经完全和腹膜外剖宫产一样了。2、现在的镇痛技术，痛感与过去相比已经好很多了。3、抗生素的研究，已经到了前所未有的进步。在同样的损伤及操作下，能够安全的越快做完，恢复就越好。剖宫产虽然传统观念只是“生孩子”，但是对我们医生来说，是需要精进一辈子的事业。在中国这个泱泱大国，纯手工的方法，如果很好却没有推广，那一定那个方法的问题。不会做~~手不够巧~~这绝对是不存在的~~不知道大家看了上面的分析，还想吵着去做腹膜外剖宫产吗？

1、 腹膜外剖宫产和常规剖宫产有啥区别？腹膜外剖宫产与常规剖宫产（也就是腹膜内剖宫产）主要的不同在于，打不打开腹膜？腹膜外术式不会将腹膜打开，而是找到膀胱腹膜反折处进行分离，进而找到子宫下段，切开子宫取出胎儿。而常规剖宫产，是要打开腹膜的，其他步骤都大差不差。腹膜外剖宫产诞生于没有抗生素的1907年，其实是早就存在的技术，旨在降低腹膜内感染的风险，但现如今抗生素的标准使用，让两种术式的围术期感染率不存在统计学差异。腹膜外剖宫产术式也五花八门，1908年经Latzko、Norton等医生的改良，形成由膀胱侧窝进入的侧入式，1940年经Waters改良，形成经由膀胱顶进入的顶入式。姐妹们要想了，不打开腹膜，不就少一层损伤吗？2、 腹膜外剖宫产真的损伤更小吗？腹膜外剖宫产：腹膜腔不暴露于血液、羊水、胎儿皮脂和机械刺激，可能减少恶心和呕吐、术后疼痛、排尿障碍等。但是！腹膜外剖宫产更复杂，花费的时间更长，且容易在分离膀胱腹膜时，损伤膀胱、双侧输尿管及周围邻近血管。胎儿如果太大、情况危急、腹膜与子宫前壁粘连致密，不利于术式开展。对比下来就是弊大于利，所以，在更新迭代的术式选择中，现代产科更多选择更高效的常规剖宫产。3、腹膜外剖宫产感受就更好吗？剖宫产术式在不断的改良和优化中，最终形成现有的常规术式。并根据肥胖患者、重度粘连患者、紧急情况等，在腹壁和子宫切口选择、缝线和缝合技术选择、预防产后出血和产后避孕多角度进行改良和调整，主打一个安全高效！如果说换术式的目的是为了减少术后恶心呕吐、疼痛、排尿障碍等并发症，那么其实现代产房中，加速康复外科参与的手术全程管理，可以很好解决上述并发症，降低术后疼痛评分和减少阿片类药物的使用，以及缩短住院时间，同时不影响再入院率。剖宫产术式的选择，是为了更好地保障母婴安全，更好地应对危急情况。目前的常规术式是经多年经验和不断改良下的最优选，同时手术团队也会因为具体情况进行个性化调整。

剖宫产是人们非常熟悉的一种产科手术，它能有效的解决产妇难产以及很多产科并发症，甚至能够挽救新生儿的生命。对于剖宫产手术，患者对腹腔内的手术操作往往缺乏兴趣，但对腹壁上的这条10余厘米长的切口却非常在意。手术前，患者问的最多的问题就是，“肚子上的切口是横着的还是竖着的？术后需要拆线吗？切口疤痕会不会很大？”我从2006年开始接触剖宫产手术，十余年来见过的、做过的剖宫产绝大多数都选择下腹部横切口，但是在和田援疆工作的这一年中，我发现当地的剖宫产基本都会选择下腹部纵切口。剖宫产选择横竖不同的切口各有什么优缺点呢？今天我就来聊一聊这个有趣的话题。剖宫产切口选择的历史剖宫产这个古老的手术已经有400多年的历史了，各种剖宫产术式的区别和优缺点主要就体现在腹壁切口的选择、子宫切口的选择以及是否缝合腹膜这几个方面。传统而经典的剖宫产是选择下腹部纵切口的，这也是妇科手术中最常用的手术切口。此种切口操作简单，进腹时间短，适合于用最快的速度娩出胎儿。到了1900年，Pfannenstiel发明了下腹部横切口（也叫Pfannenstiel切口），苏格兰医生Murroken首先将其用于剖宫产手术，切口位于耻骨联合上方2-3cm，一般长12-14cm。这个切口在下腹皮肤皱襞处，略程弧形，疤痕纤细，外表美观。1996年，以色列Stark的新式剖宫产术传入我国，特点是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹横行直线切口，位置在双侧髂前上棘连线下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），钝性撕拉方式进腹，关腹时不缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪与皮肤一起缝合，手术时间短，但不缝合腹膜是否会加重粘连有一定争议。现在我所在医院最常做的改良新式剖宫产手术，一般会选择Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之间的位置横切（既不太低也不太高），借鉴新式剖宫产的钝性进腹优势，但关腹时要仔细缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮肤切口采取皮内美容式缝合（不需拆线）。横切口和纵切口的不同点和相同点从切开皮肤到进入腹腔，由浅入深分别是皮肤层、皮下脂肪层、筋膜层、腹直肌和腹膜。横切口和纵切口在进腹过程中有什么相同点和不同点呢？横切口打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层是横着切开的（与纵切口不同），但分开腹直肌、打开腹膜是纵行切开的（与纵切口相同）。也就是说，横切口由浅到深是一个“井”字形状的视野暴露，相比起纵切口所有层次都纵向切开，横切口存在术野暴露稍差，胎头娩出难度稍大的缺点。总之，横切口和纵切口除了打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层有所区别，其他手术步骤是全部相同的，子宫下段横切口是首选的子宫切口。那么，这两种切口各有什么优缺点呢？横切口的优点和缺点对于女性来说，经历一场手术，都希望痛苦小、术后瘢痕美观，这是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，横切口的瘢痕纤细率（瘢痕呈线状或隐约可见）为82.9%，而纵切口仅为28.6%，可见横切口的瘢痕纤细情况要明显好于纵切口。人体下腹部真皮层中胶原纤维大致是按横行方向排列而形成一条条的平行束，也就是常说的皮肤张力线。下腹部横切口的走行顺应皮肤张力线，有利于疤痕的愈合。而下腹纵切口与皮肤张力线垂直，切断了胶原纤维，容易导致术后宽大瘢痕形成。横切口的第二个优点是术后疼痛程度比纵切口轻，这是因为术后活动最多的腹部肌肉是腹直肌，横切口与腹直肌垂直，只相交于一线，腹直肌活动时对切口牵拉幅度小，而纵切口与腹直肌平行、接触面积大，活动时切口牵拉范围大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，横切口的缺点在于术野暴露较纵切口来的差，胎儿娩出有时困难，尤其当患者特别肥胖时，这些缺点会被更加放大，甚至可能发生“皮梗阻”而影响胎儿娩出。所以有人认为横切口不适宜需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。除此之外，横切口不利于探查上腹部情况，也有少数人认为横切口切断了人体的“经络”而更青睐纵切口。纵切口的优点和缺点下腹部纵切口最大的优点是进腹操作相对简单，所需时间短，手术野暴露充分，术中需要探查上腹部时，易于扩大切口。纵切口适用于需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。此外，纵切口的另一个优点是，如果未来患者需要再做其他下腹部手术（如胃肠外科、泌尿外科、妇科等手术），可以再次选择剖宫产时的纵切口进腹，避免了腹部一个横切口、一个纵切口的情况出现。纵切口的缺点就像前面所说，与横切口相比，术后切口疼痛重，腹壁瘢痕明显，切口愈合不良的发生率比横切口稍高一些。另外，下腹横切口的皮肤缝合通常会用可吸收缝线皮内美容式缝合、无需拆线；纵切口选择这种缝合难度稍大，通常会用传统丝线间断缝合，需要拆线，伤口两侧会留有针孔的瘢痕，影响美观。总结一下，剖宫产选择腹壁横切口还是纵切口的这个问题，其实只是切开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。这两种切口各有利弊，需要根据患者的具体情况、患者的诉求和医生的能力进行选择，比切口横竖更为重要的是手术顺利、母亲安全、孩子健康。