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2022年11月29日
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张耀国康复师 北京康复医院 骨科中心 异位骨化（Hoterotopic Ossification, HO）作为中枢神经疾病的并发症，最早于1918年被Dejerine 描述，之后于1968年，Roberts对脑外伤后关节周围HO做了较为全面的报道，引起了临床医生的重视。那么，到底什么是异位骨化？ 异位骨化是指在非骨骼组织（包括肌肉、肌腱或其他软组织）中出现病理性骨组织形成，主要继发于创伤、烧伤、神经损伤以及关节置换术后，是临床上严重的并发症。由于异位骨化的高发病率以及其发病机制的复杂性，其预防及治疗一直受到人们的重视，且治疗的关键在于患者疼痛的缓解以及功能的改善。但目前对异位骨化发病机制的认识，最有效的预防方案，手术时机的选择，物理治疗的必要性以及基因靶向治疗的临床应用等问题尚不明确。 需要强调的是，临床上往往把异位骨化与骨化性肌炎（myositisossificans，MO）或异位钙化（ectopic calcification，EC）相混淆。 骨化性肌炎是指在肌肉组织内出现钙盐沉积，而异位钙化则指在其它软组织结构内或周围出现矿物化（mineralization）或石灰样沉积（calcium deposit）。骨化性肌炎又可分为局限性、进行性和局部创伤性三种。跟腱末端病钙盐沉积、肩袖钙化、后纵韧带钙化均属于异位钙化的范畴。 异位骨化（HO）有成熟的板层骨、松质骨、骨髓腔、滋养血管，以及少量的造血功能和肌纤维薄膜等类似正常骨的结构，其周围软组织水肿、增生、肌肉坏死和骨质疏松是异位骨化的继发性反应，而不是原因。HO 往往位于关节周围的肌群或韧带的间隙，而不是侵袭到这些组织内；即使包绕正常的肌肉、肌腱、神经血管等，将异位骨化切除后，这些组织结构仍基本完整，而骨化性肌炎或异位钙化往往侵及组织本身。因此，异位骨化、骨化性肌炎、异位钙化是不同的概念。 一、病因和发病机制 HO的发病原因及机制仍不清楚，多发生于脑外伤、脊髓损伤、烧伤或关节创伤的患者。近年来，多数研究认为异位骨化形成所需的3大条件包括： 1.成骨诱导因子。骨形态发生蛋白2（BMP－2）和骨形态发生蛋白4（BMP－4）是目前研究最多的成骨诱导因子，他们可以通过与丝氨酸／苏氨酸激酶受体结合介导胞内信号传递，促使周围的细胞向成骨细胞转化。 2.成骨前体细胞。长期存在的炎症反应会导致周围或血液中成骨前体细胞群聚集，从而促使周围组织发生异位骨化。而普遍认为参与异位骨化形成最主要的细胞群是间充干细胞。 3.局部微环境。在缺氧的环境中，容易产生缺氧诱导因子1α，并由此产生血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、血小板衍生的生长因子和血管生成素2等多种血管生成因子，从而使血管内皮细胞运动、聚集和增殖，参与异位骨化形成。因而，HO的形成机制可能是由于局部炎症反应导致机体释放成骨诱导因子，在局部微环境的作用下，诱导成骨前体细胞分化为软骨细胞，进而通过软骨内成骨形成异位骨。 二、HO发生率 关于HO的发生率，多数研究报道为10％～20％。无论是中枢神经损伤性还是四肢创伤性HO，最好发是髋关节，其次是肘、膝、肩，几乎不累及腕、踝、手、足这样的小关节。脊髓损伤患者的HO极少发生于上肢关节。创伤性HO可位于关节旁或将关节包绕，而神经损伤性HO则往往位于关节旁。在创伤骨科中，尤以髋臼骨折和肘关节骨折最为多见。关节置换术后以及严重的长骨骨折后异位骨化发病率为3％～20％。 髋臼骨折和肘部骨折所致异位骨化最为常见，髋臼骨折内固定术后大约40％患者形成异位骨化。Guo等推荐髋臼骨折手术采用粗隆翻转或者后侧入路，异位骨化在粗隆翻转、前路手术及后路手术的发生率分别为33.3％、42.1％和36.9％。 肘关节骨折后异位骨化的的发病率约为40％，异位骨区常位于肘关节后内侧。20％以上肘关节异位骨化患者，肘关节屈伸活动度减小，其活动度＜100°。 另外，研究显示男性较女性易患HO，且累及范围也是男性较女性广。因神经损伤引起的HO，儿童的发生率远低于成人，且儿童HO有的能自行吸收。 三、HO分类 根据成因可分为获得性及原发性两大类型。 1.获得性HO： 创伤后骨化性肌炎，可以源于任何形式的肌肉骨骼系统的损伤，如较常见的骨折、脱位、人工关节置换术、肌肉或软组织挫伤及较少见的肾脏、子宫、阴茎及胃肠道等手术或创伤； 创伤后神经源性HO，源于脊髓损伤、闭合性颅脑损伤、中枢神经系统感染、肿瘤及脑血管意外等；源于其他原因的HO，如烧伤、血友病、镰刀细胞性贫血、破伤风、脊髓灰质炎、多发性硬化、中毒性表皮坏死等。 2.原发性HO 特指进行性骨化性肌炎(myositis ossificans progressive，MOP)或称进行性纤维发育不良性骨化(fibrodysplasia ossificans progressive，FOP)、进行性骨化性纤维增殖症、进行性骨化性蜂窝织炎Munchmeyer病，为一种常染色体显性遗传病。HO的临床表现 四、临床表现 HO的发生可开始于原始损伤（initial trauma）后的任何时间，甚至数年后，但一般均在伤后4～12 周，高峰时间为伤后2 个月，一般不超过6 个月。最初的表现主要是关节周围软组织和肌肉的急性炎症，即肿胀、疼痛、发热、皮肤红斑和关节活动范围减少。这时，临床上往往与肢体深静脉血栓难以区别，要警惕。 五、治疗方法 异位骨化发生后，可以通过适度的理疗锻炼尽量维持留存的关节活动度。如果骨化发展为重度，常会对关节活动造成严重影响，引起患者工作和生活的不便。如果要改善关节活动，进行骨化切除、关节松解可能是最有效的方法。 文献中对肘关节异位骨化切除松解的报道较多，而对髋关节的报道则很少，对髋臼骨折术后骨化切除的报道则极少。国内吴新宝等于2014年总结报道2005年10月-2010年11月间进行手术的18例髋臼骨折术后异位骨化切除的患者，平均随访4.5年，临床优良率为66.7%。 骨化切除的时机 在过去，为了降低异位骨化复发的风险，多数推荐推迟手术切除直到影像学上骨化成熟，这通常要等到受伤或手术后1~2年。异位骨化晚期切除的问题是肌肉的失用性蒌缩及软组织瘢痕化更严重，不利于关节活动度的恢复。 如果关节完全僵直，长时间的等待可能会导致关节自发性融合，此时进行骨化切除和髋关节松解，效果差，甚至会出现股骨颈骨折。近年来，对骨化切除时机的观点有些改变。认为早期切除手术操作简单，软组织挛缩较轻，并能最大化功能恢复。有报道肘关节异位骨化早期手术切除取得令人满意的结果，没有增加骨化复发的风险。 因此，推荐切除时机为，髋臼骨折术后超过3个月，体检局部无红肿热痛，血清碱性磷酸酶正常(＜150U/L)或呈连续下降趋势，影像学检查骨折已愈合。 异位骨化切除 在保护好坐骨神经后，通常会发现其深层的外旋肌群被异位骨化所替代。 在骨化切除前，尽量要找到骨化与正常骨的界线。 如果切除手术距离髋臼骨折切开复位内固定的时间较短，界线会容易辨别。如果间隔的时间长，骨化会更为成熟，界线会更难辨别。 在髋臼侧，可以用内固定物作为判断标志，在股骨侧，股骨大粗隆皮质薄，界线判断会较困难。 最终骨化切除范围还可以通过手术中活动髋关节寻找撞击的部位来确定。有的患者还需要做适度的软组织松解。 在大粗隆窝梨状肌止点部位的松解非常有效。松解过程中注意对关节囊及旋股内侧动脉的保护，以降低股骨头坏死的风险。 待术中髋关节被动活动度满意后，可以逐层闭合切口。2021年11月17日492
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刘宁主任医师 哈医大一院 骨科 高血压是东北的常见病，与老百姓高盐饮食的生活习惯密切相关，甚至很多患者朋友在手术之前根本不知道自己的血压已经超高，而高血压对于关节手术和麻醉都有很大的影响，加重了不良反应的风险。主要包括：哈尔滨医科大学附属第一医院关节外科刘宁1.可能增加手术出血。尽管麻醉医生在手术中会有意调整血压，但也不可能完全避免血压过高导致的术野出血过多；2.诱发或加重心肌缺血。手术室环境的高度紧张、不良手术刺激及疼痛均可导致血压、心率升高，而这些因素均可导致心肌缺血或者诱发心脏事件；3.增加围术期脑卒中高风险。过高的血压并不意味着血管远端供血更多，而高血压病人的血管远端恰恰处于缺血的状态。如果围术期血流动力学剧烈波动，往往导致远端更加缺血。因此，高血压病人缺血性脑卒中的发生率远高于非高血压病人。4.可能导致肝肾等重要脏器缺血性衰竭。如果围术期血流动力学出现剧烈波动，不可避免的会出现血流再分配；5.可能导致术后麻醉苏醒延迟。围术期血压过高或过低都将严重影响脑灌注，而术后病人的苏醒与脑灌注状态息息相关。过高的灌注可能导致脑组织水肿而影响苏醒；过低的灌注可能导致脑组织缺血或水肿。 因此，在手术前医生会尽可能将血压降到正常范围，包括降血压药物治疗，利尿，改善心理紧张情绪与调整饮食与睡眠等，以最大程度上降低以上危险事件的发生。但是仅仅通过一些措施来临时性的降低血压并不能达到治疗高血压病的目的，更需要患者朋友在日常生活中重视高血压，远离引起疾病的危险因素。1.一旦确诊高血压，一定要按时吃药。很多人觉得自己高血压并不严重，有的时候忘了吃药就不吃了，吃几天停几天。其实这是错误的，高血压是一颗“定时炸弹”，当你忽然间情绪激动时，很有可能血压突然升高，从而导致血管破裂或中风。2.不控制好情绪，血压也会失控。情绪是健康的开关，当情绪出现波动时，血压自然也会随之升高，如果高到一定程度，那就相当危险了。所以一定要心平气和，保持好的心情。3.想让血压稳定，一定要睡好。哈佛公共卫生学院做过一项研究，发现只要高血压患者比平时能早睡1小时，第二天血压就会下降10mmHg，这是非常显著的控制效果。所以，一定要保持日常好的睡眠！积极治疗失眠。4.远离高胆固醇食物。胆固醇过高，会导致血压升高。高胆固醇食物：如动物内脏、鱿鱼、蛤蜊、奶油、蛋黄、鱼子、猪脑、羊脑等一定要少吃。5.远离高盐饮食。你吃进身体里的盐分一多，盐中的钠离子就会导致血管中的血量增多，进而增加对血管壁的压力。所以“口重”并不是好事。6.吃海鱼有利于降压。海鱼不仅脂肪低，而且还含有丰富的不饱和脂肪酸，这种物质对高血压者特别有利。7.警惕“隐性”高盐实物。例如：鸡精，酱油，酱豆腐、腐乳、榨菜等咸菜，火腿、培根等加工肉制品，奶酪，果脯，切片面包，挂面，果冻这些食物本身的盐含量就很高。尤其东北咸菜，大酱等盐含量非常高。8.常饮淡茶、远离浓茶。长期坚持每天三杯清绿茶的习惯，无论是对控制血压、降低血脂、保护血管都是有益的。9.适量运动。每天进行适量运动对身体的新陈代谢，促进血液循环都有好处。但高血压的患者一定不能过量运动，否则心脏负担会大大增加。 最后刘宁医生衷心的希望您远离高血压，度过一个安全的围手术期。2020年07月03日1676
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陈晓勇主治医师 深圳大学总医院 关节创伤科 每次与患者及其家属进行手术前谈话提到手术风险的时候，医生都会三番五次地强调感染的可怕性。好比身上扎进一根刺，并且不幸感染了，要彻底控制感染，除了应用一些抗生素外，还必须拔除这根刺，才能彻底治好感染。换句话说，如果您换了的关节出现感染，最后您可能不得不取出已经装进体内的人工关节，才能控制感染。想一想,人工关节取走了，而原先坏掉了的自身关节又在上次手术中被切掉了而不复存在，这时您的状况有多糟糕！装有人工关节的身体部位,往往抵抗力相对较弱，手术后身体其他部位的感染细菌一旦进入血液，很容易积聚到人工关节周围，引发感染。可见，预防换关节手术后的感染是多么的重要。预防感染从术前准备就开始了。所有感染病灶均需及时进行诊治，如牙龈炎、泌尿生殖系统炎症、皮肤溃疡、疖、中耳炎、甲沟炎、 足癣等。患者如合并慢性感染疾病，一定要告知医生。皮肤破损，尤其是手术部位的皮肤破损，应待其愈合后再手术。评估全身情况，对导致机体抵抗力下降的因素应予以积极控制,如类风湿关节炎、糖尿病、应用免疫抑制剂、老年和肥胖等。医生要仔细检查手术区域，对有局部进展性血管病变、牛皮癣皮损、有过局部手术史、感染史、手术瘢痕严重者, 应作出正确的评估，以指导手术入路和操作技术，进而减少术后感染。2020年04月14日1293
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 髋关节置换术后的并发症，也是患者朋友们比较关心的一个问题，其实呢关节置换术后，它有一些并发症，我们一般分为两类，一类就是我们一般的外科手术都普遍存在的并发症，比如说出血神经损伤血管损伤或者是其他的一些问题，或者是感染那么髋关节置换来讲，它有它自己特殊的并发症，因为它毕竟是一个人工关节假体的植入它就存在了一个本本身，比如说关节本身可能特有的一些并发症，比如说关节可能会发生脱位。 啊，关节假体周围有感染或者是骨折，那么也可能会出现一些深静脉血栓的问题等等等等，但是。 每当这个病人去做手术之前呢，医生会跟他谈到这个关节置换很多相关的一些并发症，那么可能会写一页纸到两页纸都有可能，但大家无需担心，因为虽然并发症的种类有有这么多，但是这是就是前人在总结以前所有病例的基础上提出来的，即使它的发生几率非常非常小，我们都要写在病历上，就是要尊重病人的知情权，这个是目前医疗环境里最重要的一个问题呢，其实大家也不要去过分的担心所谓的并发症，因为医生比你担心的会更多，那么比如说在我们医院，我们会针对各种。 关节置换术后可能发生的并发症制定一些术前处理的一些方法策略，术中术后如果出现以后又会有哪些2020年12月30日904
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 所谓的后遗症，就是说我们这个手术本身来讲会不会造成一些他必然会出现的问题，那这样就是说我们我们要从两个方面去解释，这个问题了，比如说只要做手术，我们都会切开病人的皮肤皮下组织，肌肉软组织本身手术就是一种创伤啊，创伤以后病人会疼痛啊，会有出血，在这一过程中，也可能会有一些组织性的损伤，这是无法避免的事，任何手术都可能出现的一些后遗症，这些后遗症呢，一般来讲是暂时性的是可以恢复的人体是可以修复的，所以一般来讲，我们对这类的并发症关心不是很多，但是对其他的一些并发症，会关心的特别多，也就是说跟我们这个手术个体化差异特别相关的一些并发症，比如说我们的关节。 置换术，他可能术后会出现一些其他手术不会出现的问题，那这个问题对病人的影响就特别大有一定的发生几率，我们特别要重视预防它的这样的一些情况，其中会有一些非常典型的一些并发症，是我们经常会特别重视的，比如说会不会感染，因为关节置换一旦感染了后果是非常严重的你去处理起来是非常的棘手，另外，比如说髋关节置换的关节会不会脱位啊，这也是一个很大的问题，如果脱位了这个病人他的行走功能会出现一些方方面面的一些障碍，那么还有一些呃比较常见的一些其他的并发2020年12月30日744
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 今天的问题是换股骨头有什么后遗症呢，股骨头置换这个手术呢，其实是骨骼手术里非常特殊的一种类型，它的主要适应症包括了股骨头坏死髋关节的骨性关节炎啊，还有强直性脊柱炎导致的髋关节病变以及股骨颈骨折，那这类患者进行髋关节置换以后呢，就重建了一个人工的关节恢复了原来的一个髋关节的功能啊啊，来减少了他的疼痛，这是非常好的一个手术，但是任何手术都有可能有一些后遗症，比如说呃，这个髋关节置换手术和其他所有的外科手术一样，都可能存在出血感染，包括了一些这个神经损伤的风险，当然这些风险目前来讲都可以控制在一个比较低的水平，这个手术还有一些它自身的一些非常特殊的地方，比如说这类手术的患者比较容易出现下肢的深静脉血栓，那么我们有针对性的预防血栓的治疗呢，第二个还是。 患者可能会出现脱位的现象，但这个发生率虽然很低1%-3%左右，但是还是有脱位的可能脱位以后他的出气起来就比较麻烦，所以一定要找一个非常有经验的医生来做这个手术啊，来避免后期发生脱位，第三个就是整个假体的使用寿命啊是有一定的呃，这个实现的啊，那不同的材料有不同的使用时间呢，不同的患者，我们要选择不同的一个材料，对于年轻人来讲，一定要选择全陶瓷2019年12月27日1040
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