乳房重建术

乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑乳房外形、轮廓、解剖标志，恢复身体外形的完整性，并尽量实现两侧乳房外形基本对称。一、乳房重建的类型乳房重建的类型：根据重建的时机，乳房重建可以分为即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3类。1.即刻重建：乳房重建可以在全乳切除的同时，通过一次麻醉过程完成。其优点主要有：可以保留乳房原有的重要解剖结构，如乳房下皱襞、乳房皮肤甚至乳头乳晕；节省手术费用，患者不会经历失去乳房的痛苦。2.延期重建：乳房重建也可以在全乳切除术后的数月或数年后进行。延期重建中受区的组织条件相对较差，患者经受了失去乳房的痛苦，对乳房重建有明确需求和心理准备，通常不会影响乳腺癌的治疗；但是需要多次手术，才能达到理想的美容效果。3.分期即刻乳房重建：如果乳房全切术前无法确定是否术后需要放疗，可先植入扩张器，根据术后病理学诊断和辅助治疗等情况，择期更换永久乳房假体或选择自体组织乳房重建。这种通过两个阶段完成的乳房重建。二、植入物乳房重建法（假体重建法）植入物乳房重建占所有乳房重建手术的66%。优点：手术时间较短，术后恢复快，没有供区瘢痕，且对于外科医生的技术要求低于自体组织重建。缺点：是重建后乳房的轮廓、质地不够自然，对称性不理想，对放疗的耐受性较差等。植入物乳房重建分为：一步法重建和扩张器-假体置换两步法重建。一步法：重建适合皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够的病人。两步法：乳房重建适应证较广，应用率远高于一步法。随着医学材料的发展,脱细胞真皮（ADM）、钛网等补片也在植入物重建中得到广泛使使用。一步法与两步法相比孰优孰劣仍需要临床验证。Dikmans等开展了一项前瞻性随机对照研究，探究一步法ADM联合植入物重建和两步法重建的安全性，结果显示一步法有更高的手术并发症、再次手术及植入物取出发生风险。传统的植入物重建是将假体置于胸大肌后方。近年来，胸肌前植入物重建也迅速普及。将假体用ADM或Tiloop等合成补片包裹后直接置于胸大肌前方，能够完整保留胸大肌，减少术后疼痛和肌肉异常收缩，降低包囊挛缩率，但目前仍缺乏大样本长期安全数据。总体来说，胸肌前植入物重建是一种安全易行、个体化乳房重建技术，术前审慎选择病人，并充分告知植入物和各类补片的优缺点，术中准确判断皮瓣质量，选择匹配的假体和材料等都是胸肌前植入物重建成功的重要因素。三、乳房假体安全吗？1.硅凝胶是安全的吗？我国市场上的硅胶乳房假体填充物都是硅凝胶，硅凝胶是医学领域中研究最深入的材料之一，并已通过了严格的安全性试验，广泛运用于医、药学和食品工业及许多医用仪器中，例如起博器、心脏瓣膜、缝合材料、润滑剂、皮下缝针及注射器和血袋的表层。在日常生活中，部分食品、护肤化妆品和婴儿护理产品中也含有硅凝胶成分。所以，现在乳房重建使用的假体，长期植入人体是安全的。2.硅凝胶影响复查吗？有患者朋友担心硅凝胶假体植入后可能影响乳腺癌的早期发现，科学家们也做了相应的研究。Nedumpara等研究了乳腺重建术组和常规乳房切除术组的两组病人，术后发现复发病灶的中位时间距离手术的间隔分别为25个月和22个月，结果显示即使肿瘤复发，重建术也没有耽误复发的发现。目前研究结果证实只要定期复查，并选择合适的检查设备进行随访，这种危险是很低的。3.一点国内暂未出现过的风险近年来文献报道一种与乳房硅胶假体相关的罕见T细胞淋巴瘤（后面会讲），称为间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），国内尚未见报道；如果患者在假体重建多年后出现突发的乳房疼痛、肿块、肿胀，应予以重视。四、假体重建是否影响后续治疗假体重建一般不影响后续乳腺癌的综合治疗。正常情况下，后续治疗都能如期顺利进行，对乳腺癌的预后也不造成影响。但是假体可能影响后续的胸部X射线检查：中国医学科学院整形外科医院副主任医师王克明认为：乳房假体是不能够放疗的。由于硅凝胶假体其分子量较大，呈胶冻状，并且手感比较接近人体正常组织。但其实硅胶及硅凝胶的乳房假体影响X线的穿透，故用其隆乳后，对乳房及胸部的X线检查会有所影响。五、放疗是否影响假体？在《乳腺癌术后乳房重建中国专家共识（2019版）》中提到：当计划行乳房重建时，重建手术可延迟至放疗结束后进行，也可在乳房切除时置入组织扩张器，待放疗结束后再取出扩张器并更换假体完成重建（二步法）。在《中国浸润性乳腺癌诊治临床实践指南（2022版）》中提到：放疗与乳房重建顺序备受争议，不同的治疗顺序各有利弊，专家组认为肿瘤安全性应该作为制定治疗决策的第一考量要素。下面是部分专家的研究，不过不是专家共识，但是也可以参考，我按照时间的前后顺序来说明：吉林省肿瘤医院的刘天博等2019年11月发表在《智慧健康》（是由中华人民共和国工业和信息化部主管、主办的中央国家级专业期刊）的结论乳腺癌术后进行乳房重建与放射治疗不会出现矛盾，对改善患者的生存质量有较好的帮助。研究病例的样本为80例 更多细节讲起来就多了。大家主要知道结论就好，简单易懂。大连市中心医院放射治疗科 丁田贵，等发表在《中华肿瘤防治杂志》（这个杂志是国家卫健委主管,是中华预防医学会优秀期刊）２０１９年３月，题为《硅胶假体隆乳后乳腺癌保乳术后放射治疗疗效评估》的研究结论是：目前临床资料显示，保留假体不影响保乳术后调强放疗质量，未增加放射反应发生率。样本是276例。六、假体能用多久？1.乳房假体植入体内后多久会破裂？目前并没有明确的答案。符合手术操作技术规范的新植入的正规假体，在没有发生严重外力挤压及其他强烈暴力因素情况下，发生破裂的几率很小。但是，随着假体植入时间的延长，假体在体内逐渐发生老化，假体的破裂几率就会明显增加。FDA的调查数据明确显示，乳房硅凝胶假体在移植10年以后，发生破裂的几率明显增加。另外，如果是劣质的不正规的假体产品，破裂的风险则会更高。2.假体有破裂风险，是不是应该在一定时限取出？美国FDA在假体隆胸相关指南中明确指出，乳房假体并不是终生植入物，并且任何假体的生产厂家在其产品说明中均未保证假体可在体内放置终生，所以，假体可能无法伴随终生。但是，目前没有任何国家的医疗管理机构或者是假体生产厂家对植入体内的硅凝胶乳房假体提出明确的年限规定，也没有给出一个必须取出假体的明确时间期限。这就使得医生们一直无法解答乳房假体到底在植入多久后应该被取出。但可以肯定的是，一旦假体破裂，或者发生其他假体植入相关并发症，引起不适，是建议取出假体或置换新的假体的。3.术后应该怎么避免加速假体破裂？首先，当然是要注意不要暴力损伤假体，比如大力按摩或撞击乳房等。然后，要充分认识到假体老化是随时间推移的必然现象，认真做好术后复查，及时发现假体破裂，并采取措施是十分必要的。美国FDA在其2020年指南中提出，对于假体植入后无不适的患者，建议应在硅凝胶乳房假体植入后的5到6年进行常规的磁共振成像或超声扫描，筛查破裂，之后每2到3年定期筛查一次。在实际临床工作中，我们建议术后早期1月、3月、6月、1年常规复查，对于长期植入假体的患者，尤其是植入年限较长者，尽量每年进行系统的复查，以及时排查假体破裂及其他并发症的可能。七、乳腺癌术后植入假体多久能适应？乳腺癌手术后植入假体一般3-6个月能适应。乳腺癌手术中植入假体的适应期一般取决于个人体质和术后护理等多种因素。如果自身身体状况良好，术后注意局部护理，适应期会相对较短，大约三个月。如果自身身体素质相对较差，术后不注意局部护理则适应时间将相对较长，约为六个月。保持健康的心理状态和乐观的情绪有利于调节正常的内分泌活动，为防止感染，需要及时换药。八、假体重建的常见并发症假体重建的并发症发生概率比较低。一般而言，主要有术后感染、积液、皮瓣坏死及切口裂开，假体移位、假体破裂、包膜挛缩及假体取出等。大多数并发症，都能通过及时处理而恢复，仅有极少部分不能恢复而影响外形或伤口愈合，会面临假体取出。九、重要并发症：包膜挛缩1.什么是包膜挛缩? 包膜是在假体植入后人体在假体周围产生的一层膜性组织，它是人体对异物的一种自然反应，对于限制假体移位、将假体与身体隔离有很重要的作用。包膜的厚薄与弹性对隆乳术的手感起着决定性作用。对大多数人来说包膜本身很薄，基本不影响手感。如果人体对假体的反应过大，包膜会不断增生，变得很厚并压缩假体使手感变差，造成乳房外观畸形、疼痛、手感硬，这种情况便是包膜挛缩。2.隆乳术后Baker分级诊断标准Ⅰ级：乳房柔软Ⅱ级：轻度变硬，可触及乳房假体，但外表不明显Ⅲ级：中度变硬，易触及乳房假体，并能从外表看出Ⅳ级：严重变硬，疼痛敏感，假体扭曲3.引发包膜挛缩的原因引发包膜挛缩的原因：一般认为与血肿、感染、剥离腔隙过小、假体质量不佳及自身体质有关，或是综合性因素引发。假体丰胸包膜挛缩的原因，就是因为手术过程中，创伤大出血多。有的丰胸假体十几万、二十几万，但是仍然无法防止包膜挛缩，术后手感不好，究其原因，就是由于手术操作粗暴，血肿机化所造成。根据假体的质量及性状研究发现：毛面型乳房假体包膜挛缩的发生率明显低于光面型乳房假体。毛面假体形成的生物微孔间隙呈无规则排列，能够促进细胞在假体表面的间隙内部和周围的生长，在这样的环境中，收缩力相互抵消，这样可以大大降低包膜缩小的可能性。另外，放疗也可能导致假体包膜挛缩，还可能导致重建后的假体取出，Ⅳ度的假体包囊挛缩接近30%，假体取出的比例接近10%。4.包膜挛缩的修复针对包膜挛缩的修复，通常要取出并置换假体，或者取出但不置换假体。但修复时，再次取出假体，取出包膜重新放入假体，乳房同样还是硬。针对包膜挛缩的修复，或者说在第一次丰胸手术时，就应该减小创伤，避免出血，防止血肿机化，形成新的包膜挛缩。应用内窥镜修复薄膜挛缩技术内窥镜系统操作下修复包膜挛缩，采用其微创技术通过腋窝切口，手术在可视下进行，挛缩包膜组织剥离切除完善，假体放置腔隙分离精确，创伤小，止血彻底，避免了传统手术方法经乳晕或下皱襞切除挛缩包膜的再次创伤，术后并发症少，恢复快。十、乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）。间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）是一种罕见的T-细胞淋巴瘤，在普通人群里发病率很低。症状包括红肿热痛、乳房和腋窝处出现肿块，如果有植入假体，假体周围可能有肿胀和积液。FDA在2011年才开始发现，如果隆胸用的假体表面是粗糙有纹理的，就可能引发这种癌症。倘若假体表面是光滑的就不会引起。假体内部是硅胶还是盐水则无关紧要。很多人之所以选择粗糙表面的植入假体，是因为组织会长到这些粗糙的纹理中去，这样有助于固定假体。光滑的假体则比较可能滑动，看起来会有点奇怪。研究人员估计，在欧洲和美国，植入粗糙假体的人有三万分之一的几率罹患这种淋巴瘤。在澳大利亚则风险更高，植入粗糙假体的人有万分之一到千分之一的几率罹患这种淋巴瘤。癌症一般在植入手术8年后开始发作。目前也有人植入2年后就查出了癌症，有人则是28年后查出了癌症。引起癌症的具体机制还不明确，这里就不过多阐述。十一、重建会引起乳腺癌的复发吗？许多学者对乳腺癌术后乳房重建的患者进行了一系列的回顾性研究，结果表明重建术后局部复发率为1.7%～9.0%，与单纯乳房切除术术后局部复发率差别并不大。所以，乳房重建术本身不会增加乳腺癌患者术后局部复发率。十二、放疗与自体/假体，那些要注意的地方首先要说明一下：对于乳房重建的患者，无论是即刻自体乳房重建还是假体重建，术后放疗均有可能增加重建的相关并发症，影响乳房重建的美容效果。与自体重建相比假体重建后放疗的并发症率更高，对美容效果的影响更大。但是，NCCN指南首选推荐即刻组织扩张器置入后永久假体置换的分阶段重建。不能因为重建乳房或者扩张器的存在，耽误术后放疗的介入时机和改变靶区设定原则。另外，曾经接受放疗的患者如果采用植入物重建，常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露，因此，放疗后的延期乳房重建，不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法，而应该首选自体组织皮瓣。另外，还有3点很重要：1.当考虑进行组织扩张和植入物即刻重建时，建议先放置组织扩张器，在放疗开始前或结束后更换为假体。2.假体置换手术在放疗前完成，能够降低切口相关的并发症和放疗期间的扩张器破裂风险。3.如果组织扩张器置换为假体在放疗结束后进行，建议在放疗后6个月左右，待放疗导致的皮肤反应缓解后为妥；采用这一策略，可能改善最终的重建乳房美观效果。

引言：什么是保乳、乳腺癌术后Ⅰ、Ⅱ期乳房再造术？乳腺癌患者如何继续拥有美丽的胸部，如何在保乳和乳房切除再造术间进行选择？本文告诉你答案。大家好，我是上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院乳腺外科的谢轶群医生。我们知道，近几年随着乳腺癌治愈率的不断提高、生存期的不断延长，患者对术后生活质量越来越重视，更多的患者希望在治愈乳腺癌的同时能够保留乳腺或者重建乳腺,进而完全正常的回归社会、回归生活。那么，今天我来给大家讲一下：对于乳腺癌术后外观有较高要求的患者应该如何选择适合的术式：保乳术？乳房切除联合重建术？一、什么是保乳治疗？什么是乳腺癌术后Ⅰ、Ⅱ期乳房再造术？保乳治疗包括保乳术和术后放疗；保乳术又包括肿瘤局部广泛切除及SLNB（前哨淋巴结活检术）或ALND（腋窝淋巴结清扫）。而乳房切除I期乳房重建术指在全乳切除的同时，在一次麻醉过程中完成乳房重建，称为乳房切除I期乳房重建术。乳房切除II期乳房重建术指在乳腺癌切除术后一段时间（一般在手术1年后或放疗后半年至一年左右）再进行乳房重建手术。总的来说，两种术式总生存率相似，但保乳局部复发率略高，保乳5年局部复发率为2-3%，乳房切除5年局部复发率为1%。但是如果出现患侧乳房复发仍可采取补救性全乳切除联合乳房重建，依然可获得较好的疗效。因此，如果对术后生活质量、乳房外观有要求的患者，如果符合保乳条件，首选保乳。因为自己的乳房肯定是最自然、最美丽的。二、哪些人适合保乳？那么哪些患者符合保乳条件呢？国内外治疗指南都有自己的阐述，概括起来主要包括二点：1.具有保乳意愿；2.无保乳禁忌症。而保乳禁忌症又分为绝对禁忌和相对禁忌：保乳绝对禁忌症主要有：1.术后不能完成放疗的患者；2.病变广泛，致切缘可能阳性、保乳后外形不理想；3.炎性乳癌。保乳相对禁忌症主要有：1.对放疗耐受性差，包括患有结缔组织疾病、曾接受过胸部放疗；2.病变相对广泛：肿瘤直径大于5cm等保乳后外观不理想；多中心病灶；侵犯乳头；切缘与肿瘤距离<1mm；3.BRCA1/2基因突变。三、不能保乳或不愿保乳的人如何选择术后Ⅰ、Ⅱ期乳房重建？对于不能保乳或者不愿意接受保乳的患者，可以选择乳房切除术，那么术后I期或者II期重建就是获得术后高生活质量的理想选择。至于究竟是I期重建还是II期重建，并不是一概而论的，往往需要根据患者选择的重建方式、术后肿瘤精准治疗，患者对二次手术的承受度以及患者对外观修复要求的高低来综合判断，一般需要在术前医患充分沟通后一起做出决定。无论是I期重建还是II期重建，乳房重建都可以分为两大类：假体重建和自体重建。这两种重建各有优缺点：假体重建操作相对简单，手术时间短，病人损伤小，缺点是毕竟是植入物非人体自身组织，少部分患者可能产生排异，可能不是那么的自然，特别对比较垂的乳房，倾向II期重建效果更好；自体重建操作技术要求高，手术时间长（六小时到十几小时不等），病人损伤略大（通常需要在背部或肚子上做切口取供体），优点是高质量的自体重建（一定是高质量的切除和重建密切配合的）比较自然，术后对化疗放疗耐受度高，往往可以完成I期重建。为了给 乳腺癌患者提供最理想的治疗方案，实现一步到位的治疗效果，我的治疗团队已与国内乳腺整复领域的顶尖团队—上海第九人民医院整复外科“乳房再造与整形专业组”开展了深度合作，搭建了从乳腺癌肿瘤综合精准治疗到整形修复治疗的一站式医疗平台，实现从肿瘤康复到整形修复，再到回归生活的无缝衔接，从实际效果来看，医疗服务的品质显著提升，患者的治疗体验和医疗成本也得到明显改善。

随着审美意识的提高，乳癌根治术后要求乳房重建的患者逐渐增多。在各种乳房重建术式当中，DIEP乳房重建虽技术难度大，但有病程短、恢复快、不影响腹直肌功能，能同时进行腹壁整形，解决腹部脂肪堆积问题的诸多优点，而倍受医者和患者的青睐！乳房重建术前切取腹壁下动脉穿支皮瓣切除部分第三肋软骨，显露胸廓内动静脉，拟行血管吻合。行胸廓内动静脉、腹壁下动静脉血管吻合术后重建乳房形态及皮瓣血运良好

41岁女性，因左乳肿物就诊，乳腺彩超显示左乳上象限低回声区，BI-RADS4B，余左乳多发实性结节，BI-RADS4A，右乳多发实性结节，BI-RADS3。左侧乳腺穿刺活检病理诊断浸润性小叶癌。考虑到肿瘤可能多发，因此不适合保乳，需要全切；为了尽可能维持乳房的美学形态和让切口瘢痕最隐蔽，全麻下进行左侧腋窝切口，内窥镜辅助下乳腺癌切除术，即刻假体植入乳房再造术。患者有乳腺癌高危风险，预防性切除意愿强烈，因此同时进行了右侧内窥镜辅助预防性乳腺癌切除术，即刻假体植入乳房再造术。术后恢复良好。病例小结：1.早期乳腺癌，不适合保乳，需要全切；术中前哨淋巴结冰冻阴性，乳头根部切缘阴性，可以保留乳头；2.腋窝切口内窥镜下切除乳腺癌，保留了乳头乳晕，同时植入假体再造，切口非常隐蔽，乳房形态良好；3.健侧做了预防性切除，消除了将来乳腺癌的隐患，同时植入假体再造，实现了双侧乳房对称，饱满的形态。

乳腺肿瘤切除术后即刻置入假体（一步法）或者二期置入假体（二步法），是假体乳房重建最重要的一个步骤，标志着乳房重建基本完成。因此，假体置入术后有一系列注意事项，需要给大家详细交代一下：1.伤口不能碰水，一般隔2天换一次药，医生会观察伤口愈合情况。术后仍然可以洗澡或擦身体的，只要注意胸部伤口不要碰到水就行。2.术后多会放置负压引流，根据每日引流的量和颜色，医生决定拔管时间，一般术后4-5天引流量少于20-30ml/天就可以拔除。需要解释的是，因为假体置入后和周围组织总会有个腔隙，引流管负压吸引的情况下很难等到量完全没有了再拔除的。引流管拔除后腔隙内少量的渗出液也会逐步被机体吸收的，不用担心液体会一直积在乳房内的。3.术后前两周一般胸部会用优力舒（一种粘性胶布，自己可网上购买，6cm宽即可）固定假体的位置。假体置入体内后是靠机体形成的包膜来固定的，但是包膜稳定牢固需要三个月以上的时间。一般前两周用优力舒固定，两周后穿戴塑胸衣来固定假体位置。一般3-4可以更换一下优力舒，以减少部分患者对其过敏发生皮肤瘙痒等不适。4.术后至少三个月内，假体重建一侧的手臂不建议活动幅度过大，以避免造成假体移位。如前所述，前三个月内，假体位置并不固定，当重建一侧的手臂过伸或者过展时，不可避免会对假体形成一定的压迫，增加假体移位的风险。一般情况下，吃饭活动或拿一些小的物件还是不受影响的。但是日常不太建议自己开车，主要是担心开车过程中，万一发生一些紧急情况，需要动作幅度大时不安全。5.一般术后两周拆线。到时提前和我预约拆线时间。来拆线时需要带来塑胸衣（类似样式图片我会提供，自行网上购买），美皮护（自行网上购买，尽可能大尺寸的，术后要使用3-6个月），减张器（zipline，自行网上购买，尽可能长的，术后要使用3-6个月），我会交代如何使用。6.拆线后过1-2天伤口就可以正常碰水了。后续主要是抗疤痕治疗了。一般减张器使用更为重要，不需要减张器的地方可以贴美皮护，使用方法我会交代。伤口处减张器是可以碰水的，一般可维持2-3周，不粘了就自行换新的减张器。使用美皮护时，每次洗澡时可以揭掉，待洗完澡再自行贴上。使用次数多了慢慢美皮护就不粘了，那就需要换新的了。7.拆线后就更换为塑胸衣，优力舒就不需要了。塑胸衣需要坚持三个月以上，在此期间，除了洗澡外，尽量24小时佩戴，重建一侧手臂不建议过伸或过展，控制活动幅度，不建议游泳，打羽毛球以及拎重物等活动。8.睡觉姿势不受影响，可以向重建一侧侧卧，甚至趴床也问题不大，因为假体还是非常耐压的。目前并没有高证据等级文献证明术后按摩或趴床有利于预防假体包膜挛缩。尤其是，现在临床广泛应用毛面水滴假体后，胸部按摩的益处并不明显。所以，目前并不主张术后按摩胸部或趴床。9.术后半年内忌辛辣饮食，不饮酒，其它食物无明确要求。10.术后三个月，六个月和十二个月注意来门诊随访。

DIEP（腹壁下动脉穿支皮瓣）游离移植乳房再造术后11个月。这位女士是2001年做了右侧乳腺切除术，从2017年5月开始右侧胸壁溃烂、有四年时间，去年为她采取的方案是运用腹壁的皮肤软组织（腹壁下动脉穿支皮瓣DIEP）做显微外科吻合血管游离移植到右胸部，修补溃烂创面，同时重建再造乳房形态。对于腹部有比较多的皮肤脂肪堆积、供区能够直接缝合起来的患者，首选腹部软组织皮瓣（DIEP）移植修复重建乳房缺失。