乳房整形

求美者为年轻女性，身高164cm，体重52kg，哺乳后双侧乳房明显下垂，双侧乳房大小、形态、乳头位置等均有明显不对称。本次手术采用了垂直切口双侧乳房上提术，同时为了改善双侧大小不对称及获得更加丰满的效果，进行了浓缩脂肪填充，脂肪供区为腰腹部，吸脂及脂肪填充切口非常小且隐蔽，术后效果满意。术后垂直切口瘢痕明显程度与个人体质相关，这位求美者对抗瘢痕药物过敏，未使用任何抗瘢痕产品，如术后能够坚持使用抗瘢痕产品半年以上，瘢痕会有明显改善。

背阔肌肌皮瓣乳房再造(LD)：将背部皮肤、脂肪及背阔肌带蒂转移至胸部创面再造乳房。由于背部组织量较少，常需联合应用假体。LD联合假体乳房再造适用于乳房切除术后皮肤缺损较多，或对侧乳房略有下垂的患者，乳房较小的患者也可以单纯LD乳房再造。与腹部皮瓣手术相比，具有手术时间短，血供可靠，术后背部疤痕隐蔽的优点。

乳腺癌切除术后，如果即刻植入假体，一次完成乳房重建手术，通俗地讲，称之为“一步法”假体乳房重建。但是，有些患者存在乳腺癌切除术后皮肤血运不佳或组织量明显不足，或者为避免术后放疗等不良影响，此时就不适合直接假体植入重建乳房了。对于这些情况，我们可能会建议，暂时皮下放置一个扩张器，术后伤口愈合后，间断给予扩张器注水，通过扩张的方式，一点点再增加乳房的皮肤量。待扩张过程完成后，再二期行扩张器取出+更换假体手术，完成乳房重建过程。甚至，还会有部分患者，皮肤量严重不足，即使扩张器也无法增加足够的皮肤量的时候，我们可能还会考虑从身体其它部位（一般同侧背部选择较多）转移一部分皮肤组织到胸前部来覆盖扩张器或假体，辅助完成乳房重建手术。这种方式称之为“二步法”假体乳房重建。“一步法”假体乳房重建最主要的优点是一次手术完成乳腺癌切除和乳房重建。但是，它的手术适应症较严格，重建美学效果亦不如“二步法”。“二步法”假体乳房重建，手术适应症广泛，没有明显的禁忌症，术后并发症风险低，且重建美学效果较优，患者满意度高。此方式唯一的不足是患者需两次手术。

通过梳理乳房假体的发展历史，我们可以看出乳房假体的工艺主要涉及三个方面：充填物（硅凝胶或盐水），表面性状（光面或毛面）和形状（圆形或水滴形）。但在临床实践中，目前毛面水滴形硅凝胶假体应用的最多。1.      充填物选择。盐水假体虽然认为没有安全性方面的顾虑，但存在容易破裂、手感外观差等不足，目前国内市面上没有盐水假体可以选择。硅凝胶假体重建效果稳定、自然，患者满意度更高。2.      光面还是毛面。2019年，鉴于毛面假体和间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）相关风险，美国Allegan公司自愿从市场召回旗下毛面假体。但是其它工艺的毛面假体仍被认为是安全的，继续在各大医院广泛使用。同时需要指出的是，光面假体主要是圆形，型号较少；而毛面假体则水滴形为主，型号选择更为丰富，根据健侧乳房形态，更能做到个性化选择。3.      圆形还是水滴形。从美学上讲，乳房上极偏平坦，体积占乳房总体积45%；乳房下极要饱满，体积占乳房总体积55%。所以，水滴形假体更符合乳房的美学。在乳房重建时，由于皮肤软组织覆盖少，假体的形态基本上决定重建乳房的形态。因此，为了更符合乳房美学及和健侧的对称性更好，临床上多选择水滴形假体。并且现在的水滴形假体多为III型凝胶，高粘弹性，术后乳房形态更稳定，“波纹征”不明显。

假体乳房重建主要是应用人工植入材料来替代乳房的容积缺损，重建乳房形态。和自体组织乳房重建相比，具有手术操作相对简单，技术难度低，手术创伤小，恢复快以及疤痕小等优点，深受乳腺科医生和年轻患者的青睐。但是，乳房是一个对称性的器官，且年龄不同，其形态也差别非常大。如何应用假体材料来重建一个和健侧对称的乳房是一个巨大的挑战。换句话讲，假体乳房重建看似技术难度不高，相对较为简单，但是要做到和健侧乳房对称的效果，并不容易做到。据文献报道，假体乳房重建术后2年内的再修复率可高达45%。临床常见的不对称畸形包括：位置不对称（假体移位）、形态不对称（假体选择不当）以及乳头位置不对称。这充分说明假体乳房重建看似技术简单，但要做的对称，还是不容易的。

“不切行不行？”确实，乳房全切术给很多患者带来了挥之不去的阴霾，压抑、自卑……心理伤害远比创口更痛。但实际上，一些患者可以通过乳房重建来重塑女性的自信。什么是乳房重建？乳房重建，也叫乳房再造，顾名思义，就是在不违反肿瘤根治原则、不延误后续辅助治疗的前提下，进行全乳房切除术后为患者再“制造”一个乳房。国外乳腺癌术后乳房整形率达30%-75%，我国乳腺癌患者乳腺切除术后乳房重建技术起步较晚，2012年才开始推广乳房重建术，重建率仅为4.5%，而美国乳腺癌术后乳房重建率可高达54%[1]。“乳房再造”手术从时间阶段上分即时再造和延时再造，也叫一期再造和二期再造：一期再造（即时再造）是在乳腺癌根治术后立刻重建乳房，和手术治疗同时进行。这样会没有乳房缺失的体验，也就不会有因生理缺陷而带来的精神上的压抑。二期再造（延时再造）是在乳癌根治术后一段时间（一般在手术至少1年后或放疗后半年至1年左右）再进行的。患者经历了乳房缺失的痛苦，对于再造有充分的准备和需要，再造进行后不仅能恢复女性的身体曲线美，也能修复女性的心灵上的缺失感。乳房重建是用什么材料重建？乳房重建可归纳为假体置入（假体乳房重建）、自体组织（自体乳房重建）及两者联合的方法。具体需根据医生对患者整体情况的评估和患者意愿综合决定。假体乳房重建以假体为基础的乳房重建材料包括生物源性材料和人工合成类材料两种。生物源性材料为脱细胞真皮，来源于人尸体、猪、牛等的组织，与宿主细胞可达到理想融合，且不会引起排斥反应，但价格昂贵、材料收集困难。人工合成类材料属于非生物类，如人工合成补片，置入人体后与生物源性材料具有相同的组织相容性。自体乳房重建自体组织乳房重建指采用带蒂或游离皮瓣等自体组织进行乳房再造的技术，术后乳房质地柔软，温度一致，形态自然，更接近真实乳房，且对放化疗耐受好。乳房重建适用于哪些人？乳房再造手术不是人人都能做的，有一定的适应症和禁忌症：适应症乳腺癌患者在做完乳房全切手术后，如有乳房再造的意愿，经医生评估不存在禁忌症的患者，都可以进行乳房重建。禁忌症因为乳房再造手术是有创伤性的，在有肿瘤或者手术禁忌症的情况下进行手术会增加手术的风险，甚至会加重原发病，造成一系列的并发症，甚至危及生命，这是得不偿失的。重要脏器有器质性疾病，或患有全身性疾病不能耐受手术的患者。有凝血机制障碍者。患有严重糖尿病者。未成年患者。有肿瘤复发或转移的患者。乳腺癌术后局部做过放疗，皮肤有破溃。对手术效果有不切实际要求者。精神病患者或情绪不稳定者。乳房重建术对乳腺癌复发率有没有影响？乳腺癌的手术治疗和乳房重建手术是两个相对独立的手术，一般在确保乳腺癌癌细胞彻底清除或杀灭的基础上，才会做乳房重建术。当乳腺癌实施手术治疗时，将癌细胞清除得比较干净彻底，或者术后进行了化学药物治疗、放射治疗，将残存的癌细胞彻底杀灭，清除了乳腺癌复发的隐患。在这类情况下，做了乳房重建手术后，乳腺癌通常并不容易复发。目前有多数研究证实：乳腺癌患者乳房切除术后行乳房再造术是安全可靠的，不仅不会影响术后肿瘤的治疗及预后，而且乳房得以重建后也不增加乳腺癌的局部复发率[2]。乳房重建术后的注意事项一般手术侧皮肤温度略高于健侧。若皮温过高，且局部有刺痛感觉或疼痛加重，提示有感染可能，需尽快就医。术后注意保护胸部，不要受到外伤及猛烈的挤压等状况，防止手术效果受到影响，坚持胸部按摩。按摩方法是一般术后2周切口拆线后，以乳头为中心，用指腹围绕从近端向远端轻轻按摩再造乳房，促进血液循环，每天2-3次，每次10分钟。术后适当限制上肢活动，避免上举、扩胸运动，以免引起皮瓣移位。鼓励患者术后24小时可轻微活动患肢，由远端向近端活动。术后1周后做肩部运动，可做摸耳运动及爬墙运动，运动幅度由小到大，逐渐过渡到患侧手指经头顶扪及对侧耳朵，外展180度。同时禁止在患侧上肢穿刺、输液及测量血压等。再造乳房拆线后，以乳头为中心，用指腹围绕从近端向远端轻轻按摩再造乳房，促进血液循环。因皮瓣末梢循环差，擦洗时注意水温，防止烫伤或冻伤。