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黄晨副主任医师 中国人民解放军第九二三医院 器官移植 近年来，随着检测技术水平的不断提高，对HPV-B19检测手段的提高，肾移植受者在术中、术后需应用大剂量免疫抑制剂，机体长期处于免疫抑制状态，免疫功能不全，导致感染成为肾移植术后的重要并发症之一。微小病毒B19是一种单链DNA病毒，首次发现于1974年，由澳大利亚病毒学家YvonneCossart在筛查献血者血清中的乙肝病毒时，在B组的第19号样品中发现，命名为微小病毒B19；1986年首次报道肾移植受者感染。PVB19主要通过呼吸道飞沫传播，其他传播途径有输血、实体器官移植（solidorgantransplantation,SOT）和骨髓移植、母婴传播等。病毒全球分布，一年四季均可发病，以冬春季节多见。随着年龄的增长，既往感染率逐渐升高，成年人群可达40%-80%。在免疫正常人群，PVB19感染主要引起儿童的传染性红斑、成人的关节病变等，这些表现与免疫复合物引起的Ⅲ型变态反应有关，极少发生有症状的贫血。而在肾移植受者，由于免疫功能不全，特异性抗体产生不足或延迟，不能产生足够强度的抗原-抗体反应，缺乏免疫复合物沉积的表现；且病毒不能被及时清除，持续感染骨髓中的红系祖细胞（humanerythroidprogenitorcells，hEPCs），并在其中复制增殖，引起PRCA[5]，临床表现为血红蛋白急剧下降甚至发生再生障碍危象（transientaplasticcrisis，TAC）；另有部分患者可能发生血栓性微血管病变（thromboticmicroangiopathy，TMA）等移植肾功能损害。目前尚无特异性抗病毒药物。在免疫正常人群，PVB19感染病程呈自限性，多无需治疗；而在免疫抑制患者，因自身不能产生足够抗体以中和病毒，常需临床干预。肾移植术后PVB19感染的治疗主要依靠静脉应用免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）、调整免疫抑制剂等。及时合理的治疗预后相对较好，但病程中仍可能对移植受者产生诸多影响，且约1/3患者可复发，其治疗给受者带来巨大经济负担。目前，国内对于肾移植术后PVB19感染的研究较少，尚无系统的预防策略和诊疗方案。HPV-B19主要通过呼吸道、密切接触、输血或血液制品及感染供者的移植物等途径感染肾移植受者，HPV-B19具有较高传染性，潜伏期为4~14d，其传染性通常发生在潜伏期或症状出现前，当患者出现症状后病毒传染性降低。HPV-B19在易感家庭接触者中的感染率高达50%临床表现：HPV-B19感染可引起人类多种疾病临床表现多种多样，与宿主的年龄及免疫状态有关。在免疫功能正常的成人，HPV-B19感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病，约20%的感染者无症状，或仅表现为发热、头痛等类似感冒样症状，预后良好，多呈自限性。在免疫抑制的肾移植受者中，HPV-B19感染的临床表现多不典型，可导致全身系统多种器官的慢性或严重疾病。PRCA是肾移植受者HPV-B19感染的最常见表现，以持续性PRCA多见。在肾移植受者中，持续的红细胞前体溶解和红细胞生成减弱可能导致慢性严重的PRCA。因此，当肾移植受者出现不明原因的持续性贫血或重度贫血，血红蛋白（hemoglobin，Hb）呈进行性下降，且伴有网织红细胞（reticulocyte，RET）减少症和对EPO缺乏反应，需要多次输血或在减少免疫抑制剂和（或）停药后仍持续贫血，应警惕HPV-B19感染。HPV-B19感染还可导致移植肾病变，如肾小球疾病、血栓性微血管病等在肾移植受者中，少数HPV-B19感染者还可出现发热、关节或肌肉痛、皮疹、全血细胞减少（白细胞减少、血小板减少）等症状，以及肝炎、心肌炎、肺炎及无菌性脑炎等疾病。采用调整免疫抑制治疗强度联合IVIG的治疗方案可有效治疗肾移植受者HPV-B19感染，疗效优于单用IVIG方案；输血对于严重贫血、PRCA患者，建议输血治疗纠正贫血。值得注意，对HPV-B19感染者采用EPO或罗沙司他治疗会导致贫血加重，应避免使用。在HPV-B19的致病机制中，已发现EPO在HPV-B19复制过程中起重要作用，其可促进红细胞前体溶解，并且EPO的应用会引起IVIG抵抗，对症治疗发热患者给予降温处理；关节或肌肉痛者，限制活动，可适当服用布洛芬等非甾体消炎药，减轻症状。治疗措施：1）人免疫球蛋白IVIG治疗的给药方案IVIG给药剂量为200~400mg/（kgd），连续应用5~10d为一个疗程，2）调整免疫抑制治疗强度：1.调整为低强度免疫抑制剂，建议首选将他克莫司转换为环孢素。其次，可选择停用MMF或麦考酚钠，转换为来氟米特或咪唑立宾等抗增殖药物。2.减少免疫抑制剂的剂量，建议首选减量MMF或麦考酚钠。监测钙调磷酸酶抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）的血药浓度，若病情允许，可酌情减量CNI。特别需要注意，在降低免疫抑制强度的过程中，排斥反应发生风险会增加，加强监测，3）抗病毒治疗：西多福韦（cidofovir）是一种具有抗巨细胞病毒活性的无环核苷磷酸衍生物，西多福韦可能抑制HPV-B19复制和感染性。4）其他治疗手段：输血，补充造血原料：叶酸、蔗糖铁等，降温，抗感染等对症处理。2022年05月06日
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刘永光副主任医师 南方医科大学珠江医院 器官移植科中心 多达80%的肾移植受者会出现移植后高血压。南方医科大学珠江医院器官移植科中心刘永光移植后高血压的原因可能包括受者或供者因素、免疫抑制药物(如钙调磷酸酶抑制剂和类固醇)或肾动脉狭窄(发生率高达20%)。移植肾动脉狭窄，因为其引起的高血压可以纠正。危险因素包括：取肾和移植手术困难、动脉粥样硬化性疾病、巨细胞病毒(CMV)感染，以及移植肾功能延迟恢复。该病的常见特征包括持续性不受控制的高血压、速发型肺水肿及血压急性升高。诊断时首选动脉造影，但多普勒超声、CTA或MRA也可诊断肾动脉狭窄。但患者存在中至重度肾脏病时，MRI使用钆剂增强与肾源性系统性纤维化密切相关。eGFR糖尿病和蛋白尿患者的目标血压是140/90mmHg，有糖尿病或蛋白尿患者的目标血压是130/80mmHg。钙通道阻滞剂，尤其是维拉帕米和地尔硫卓，可能会增加环孢素、他克莫司、西罗莫司和依维莫司的血清浓度。ACEI和ARB（代文、安博维、**沙坦，**普利）可能导致血清肌酐升高，初始治疗中应尽量不用ACEI和ARB。但在3个月后使用此类药物可能有益。2021年01月20日1119
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周晓峰主任医师 中日医院 泌尿外科 揭开肾脏的神秘面纱肾脏长啥样？有什么功能？为什么会有人肾功能衰竭呢？对一个普通老百姓来说，如果你不是有医学专业知识的人，可能很难回答这些问题。那么带着这些疑问，今天我们就来认识认识肾脏。中日友好医院泌尿外科周晓峰（一）肾脏长啥样？想必很多人都知道腰子，没错，我们日常生活中所说的腰子就是肾脏的别名。明代名医孙一奎在《医旨绪余难经正义》中写道：“两肾即两腰子，皆裹于脂膜之中。” 如图1所示，位于脊柱两旁，两个红褐色，蚕豆样的器官就是我们的肾脏。正常成年男性每个肾脏长约10~11cm，宽5~6cm，厚3~4cm，重130~150g，女性肾脏大小及重量较同龄男性偏小。接下来，我们再把肾脏切开，看看里面长啥样（图1）。肾脏的内部结构可以分为两部分，肾盂和肾实质。图中像漏斗一样的结构就是肾盂，由肾小盏和肾大盏集合而成，可以推动尿液流向输尿管和膀胱。其余的是肾实质，肾实质我们可以看到有两个区域，外层为肾皮质，内层为肾髓质，髓质又可以分为许多圆锥形的肾锥体。现在，我相信你对肾脏已经有了一个更直观的认识 。下面我们就来谈一谈肾脏的功能。（二）肾脏有什么功能？ 无论是网络流行语中的“卖肾换手机”，还是广告词中的“肾好，他好你也好”。这些都足以反映出人们对肾的重视以及肾对于人体的重要性。那么肾到底有什么功能呢（图2）？（1）相信大多数人第一反应可能是生成尿液。没错，肾脏可以通过尿液的生产，维持水的平衡，这是肾脏的主要功能。当血液流经肾脏时，血液中的蛋白质、葡萄糖、盐等被重吸收，剩下的含有残余物质的浓缩液体就是尿。正常人一天尿量为1000-2000毫升，一般呈淡黄色，比重在1.003-1.030之间。比重过高、过低或固定不变，尿量过多过少均有肾功能不全的可能。（2）排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质。人体每时每刻都在新陈代谢，在这个过程中会产生一些人体不需要甚至是有害的废物，其中一小部分由胃肠道排泄外，绝大部分由肾脏排出体外，从而维持人体的正常生理活动。此外，肾脏还能把进入体内的一些有毒物质排出体外。有些化学药品中毒会给肾脏造成损害，就是因为这些化学药品的排除要经过肾脏的缘故。如果肾脏有了病，这些对人体有害物质的排泄受到影响，废物在体内积聚，就会引起各种病症。我们把肾脏的这种保留营养物质，排出毒素的作用形象地称作“血筛子”。 （3）维持体内电解质和酸碱平衡。肾脏对体内的各种离子（电解质）具有调节作用。像钠离子（Na+）的调节特点是多吃多排、少吃少排、不吃不排；对钾离子（K+）是多吃多排、少吃少排、不吃也排；肾脏还调节氯、氢、磷、钙、镁等离子的平衡。这些电解质平衡对体液的渗透压稳定很重要。另外肾脏对体内酸碱平衡也起调节作用，肾脏能把代谢过程中产生的酸性物质通过尿液排出体外，并能控制酸性和碱性物质排出的比例，医学上把肾脏的这种作用称之为“排酸保碱”。此外，肾脏还可以分泌肾素调节血压；分泌促红细胞生成素作用于骨髓造血系统，若促红素分泌过少则会导致“肾性贫血”。还能促进维生素D的活化，从而促进胃肠道钙磷吸收。（三）肾功能衰竭是怎样形成的呢？要想搞清楚这个问题，我们首先要知道肾脏生理功能的基本单位----肾单位。正常人体每个肾脏含有100万个肾单位。不同的疾病会直接或者间接的导致肾损伤，继而引起肾单位数量下降，而肾单位有一个非常重要的特点，那就是不可再生。换句话说，我们每个人一生只有200万个肾单位，随着损伤的持续，肾单位会越来越少，从而导致身体在排泄代谢废物、调节水、酸碱平衡等出现障碍，也就是我们所说的肾功能衰竭。肾功能衰竭一般可以分为急性和慢性。急性肾功能衰竭常见于休克、创伤、严重感染、溶血、中毒。慢性肾功能衰竭常见于原发性肾脏疾病（如慢性肾炎、肾病综合征、以及遗传性肾病等）和继发性肾脏疾病（如狼疮性肾炎、糖尿病肾炎、高血压性肾病等）。在生活中我们会发现，有的平常看似健康的人会突然查出来肾功能衰竭，这又是什么原因呢？这是因为我们肾脏的代偿功能非常强大，正常情况下仅需1/3的肾脏即可维持正常功能，所以最初虽有肾功能的减退，但是无明显症状。等到出现明显临床症状时，往往肾功能已经大部分丧失，且不可逆转。因此我们一定要养成定期体检的习惯。二、究竟什么是肾移植？ 肾移植，也就是我们老百姓所说的换肾。顾名思义，它是将一个有功能的肾移植到一个肾脏功能已经丧失的患者身上。目前，肾移植是所有器官移植中成功率最高、预后最好的手术。那么肾移植究竟是怎么做的呢？是把原来的肾切掉，换一个新的吗？大多数人可能会有这样一个疑问。其实啊，肾移植手术并不是将新肾脏放在原来肾脏的位置，而是放在我们人体的髂窝处（图3）。为什么选择放在这个地方呢？是不是感觉怪怪的？之所以选择髂窝，是因为放在这里好处多多。第一、此处血管相对较浅，容易与新肾脏的血管相接，手术操作简单易行，这大大增加了手术的成功率。第二、整个手术过程未进入腹腔，术后合并症少。第三、移植肾位置表浅，既可以通过触摸来感受其大小及硬度，方便医生及时判断有无排斥反应等，术后又可以随时进行超声检查，观察新肾的血流情况，还有利于进行肾穿刺活检，可谓一举多得。第四、如果发生了并发症或者其他意外情况，便于二次手术。当然了，凡事有利就有弊。正是因为位置表浅，所以它比较容易受伤，因此进行了肾移植的患者在平时的日常生活中一定要格外注意保护好自己的新肾。看到这里，可能有人还会有一个疑问，那就是原来的肾要不要切掉呢？关于这个问题，我们原则上是不主张切掉的，这主要基于两个方面的考虑，首先，原来的肾脏虽然已经衰竭，不足以维持人体的功能需要，但是仍然保留有一定的肾功能和内分泌功能。其次，切除病肾对患者来说本身就是一次比较大的创伤，会进一步增加手术风险和并发症，得不偿失。但是，如果病肾相关的疾病仍然存在，且由于病肾的存在造成人体健康进一步损害，那么这个时候，我们就要权衡利弊，考虑是否切除病肾了。三、关于肾移植受体和供体（一）肾移植受体有哪些条件？老王姐：“张姐，听说你们家老头子肾移植配型成功啦？恭喜啊！” 老张姐：“唉，我这正为这事发愁呢！”老王姐：“这是好事啊，有什么可愁的？”老张姐：“昨天医生和我们老两口谈话，说我们家老头子今年已经69岁了，年龄太大了，而且还有冠心病、糖尿病，做这个手术风险太大了，很有可能下不了手术台，让我心里有个数。唉，你说我一大把年纪了，这叫我咋办啊！”老王姐：“张姐，你先别着急，我听说北京中日友好医院泌尿外科肾移植手术做的好，前两天新闻说有一个75岁的老头在他们那做成功了，要不你去那问问？”老张姐：“真的？那可太好了！我这就去，太感谢了!”像老张姐家这种情况，生活中真的是比比皆是。无论如何，首先，我们要明确一点，就是任何手术，包括肾移植手术，都会有手术适应症。所谓的手术适应症，通俗的讲就是哪些人可以做，哪些人不可以做。那么关于肾移植受体，到底有何限制呢？1、年龄。现阶段对于年龄没有明确的限制，我国目前年龄最小的一例肾移植患者仅2个月26天。当年龄大于60岁时，就需要严格评估患者的心肺肝脏以及血管等的功能，判断患者是否耐受，所承担的手术风险也更大。2、活动性肝炎的患者不能做肾移植。但是对于肝炎病毒携带者来说（乙型肝炎病毒表面抗原阳性）则有争议，最好能根据肝穿刺结果来确定。已确诊的肝硬化患者不宜做肾移植。3、冠心病、不稳定性心绞痛的患者一般不宜马上做肾移植，对于有明显症状的冠心病患者应先行冠状动脉造影评估，必要时“搭桥”手术成功后再接受肾移植。4、活动性消化性溃疡的患者不适宜马上做移植，由于术后要使用大量激素，因此术前必须将溃疡治愈。5、体内有活动性慢性感染病灶的患者，应先系统治疗，控制稳定后再做肾移植。6、患者有恶性肿瘤且已发生转移的患者禁忌行移植，因为免疫抑制可能使肿瘤发展或复发。7、因为移植后需要终生维持治疗，患有精神性疾病、患者依从性差、经济条件差的患者，不能考虑肾脏移植。（二）肾移植供体的来源当前我国乃至全世界肾移植面临的一个非常严峻的问题是：供肾严重不足。我国每年有30万名患者需要通过肾移植来拯救生命，但每年肾移植手术仅为1万例左右。为了等一个供肾，等七八年，甚至十多年的患者大有人在。而现在供肾主要有两个来源，活体供肾与尸体供肾。1、 活体供肾。一般来说，年龄18周岁，完全自愿、无偿，完全知情手术风险、肾功能正常且无其他重大疾病，精神状况稳定的个体可以作为捐献者。除此之外，必须要遵守我国的法律法规。根据我国《人体器官移植条例》规定：“活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。“直系血亲是指：父母与子女，祖父母与孙子女，外祖父母与外孙子女。二代以内旁系血亲：如亲兄弟姐妹。三代以内旁系血亲：如姨母，舅父，表兄弟姐妹，伯父，姑母，堂兄弟姐妹等。但是，也并非有血缘关系就一定可以捐献，还要牵涉到一系列的相关伦理法规问题，以及血型是否相匹配等问题。2、 尸体供肾。我国供肾来源中，尸体供肾占到了95%以上，而这其中大部分又来自死囚犯。但是自2015年起，我国就全面禁用死囚器官，导致供肾来源更加紧张。近年来，脑死亡的概念日益进入我们的视野。医学角度解释脑死亡是全脑功能包括脑干功能不可逆终止。简单的说，就是脑死亡状态下，心脏还没有停止跳动，呼吸依靠机器来维持。此时摘取的器官由于没有“热缺血“，更有利于器官移植。因此有专家呼吁应该尽早推进脑死亡后器官捐献的相关工作。但是由于人们的传统观念接受程度较低，相关法律法规表述模糊，相关管理缺失或者滞后等等，推行符合我国国情的器官捐献制度任重道远。四、肾移植术前需要做哪些准备？（一）充分透析 第一点，也是非常重要的一点，由于慢性肾功能衰竭的程度不同，每个人透析的时间也不一样。但是无论如何，都要在术前进行一次充分的透析，来纠正体内肌酐等电解质紊乱，维持内环境稳定。这样做的好处是可以提高患者术中的耐受性。（二）控制血压 肾功能衰竭患者往往伴有高血压，长期口服降压药。如果血压过高，则容易引起术后出血，过低则会导致心、肾等灌注不足。因此术前要积极的控制血压，口服降压药物，维持在100~140/60~80mmHg左右。患者需要将自己平时所吃的所有降压药告知医生，由医生来决定吃什么药，怎么吃，万万不可自己擅自停药。（三）纠正贫血 肾性贫血是终末期肾病患者的常见并发症，一般建议在术前用重组人促红细胞生成素治疗并补充铁剂，避免多次输血而导致潜在的病毒感染。（四）术前肠道准备 与其他全麻手术一样，术前一晚应进食清淡饮食。术前晚上给予清洁剂灌肠，并于当晚12点以后禁食水。在等待进入手术室的过程中，若感到明显饥饿，告知主管医生，可输注糖水或糖盐补充能量。（五）术前检验检查 除了配型所需的抽血之外，还需要进行肝肾功、凝血功能、心功能、传染病等的抽血检验，此外，还需要配合完成心电图、胸片、肝胆胰脾肾超声、心脏超声等相关检查。（六）思想准备 思想上一定要重视起来，毕竟这关乎自己的生命。但是有句话叫过犹不及。千万不要过度的焦虑与紧张，现在肾移植已经属于常规手术，正常情况下，3~4小时即可完成。当遇到不明白的问题或者有不舒服的地方，一定要及时和自己的主管大夫沟通。夜晚入睡困难可一小口水服用助眠药物帮助入睡。（七）政策了解 各地的医保政策略有差别，每个人的医保方式不同，每个医院的手术住院费用标准也是不同的，所以，手术前，要详细了解清楚，结合自己的医保政策，综合对比选择。（八）经济准备 这属于绕不开的话题。肾移植手术只是一个开始，后续的管理是持续一生的，需要结合自身条件，做好充足的经济准备。五、肾移植术后如何做好在院期间的防护？如果你成功的经历了一台肾移植手术，那么恭喜你，万里长征你已经走好了第一步。接下来还有更严峻的考验等着你。首先你面临的就是术后的一系列护理问题。要是你从来没有做过手术住过院，那么你可能会很陌生。接下来就让我们一个一个来看。（一） 术后病情监测因为刚刚经历了大手术，所以人体的免疫力较低，容易感染。此时需要严密监测各项生命体征。包括佩戴心电监护仪、吸氧、输液、测量血压、血糖等，同时还需要记录每日的尿量，这个尤其重要，医生可以根据这个来判断肾功能恢复情况，从而调整临床用药。（二） 留置导尿管。相信很多人可能对这个比较陌生，但导尿管在肾移植患者术后恢复过程中却起了非常大的作用，不可缺少。下面我们就先来认识认识这个神奇的导尿管（图4）。如图所示，这个软软的硅胶管就是尿管。一般在手术前，麻醉后，医生会将导尿管经患者尿道放入膀胱，引流膀胱里的尿液。如果术后不小心脱落，则需要重新插入。这个小小的管子，真有这么大的作用？我告诉你，它的作用远不止此。首先，医生可以通过它来观察引流尿液的颜色以及每小时的尿量，从而判断移植肾的功能恢复情况。其次，由于肾移植手术中会做移植肾输尿管与膀胱的吻合，同时会置入支架管来支撑，若没有此根引流管，导致膀胱里的尿液不能及时排出，就很有可能会反流入新肾脏，对肾功能造成影响。所以术后每个肾移植患者都要佩戴一段时间。你可能会问了，什么时候拔掉？一般来说，术后5~7天就可拔除导尿管，而且留置时间过长还会增加感染的风险，但是需要具体情况具体分析，由你的主管大夫根据你术后恢复情况来决定什么时候拔掉。（三） 留置血液引流管除了导尿管，你的身上还要插入一根管子，这跟管子同样非常重要。手术后伤口区域组织渗血以及淋巴漏在所难免，若不能及时的引流出来，在体内积聚会不利于伤口愈合，且由于压力增大，会对移植肾产生不利影响，因此在关闭伤口前，会在你的手术切口部位放置引流管，来引流血液及淋巴液等。而这根管子什么时候拔，也需要你的主管大夫根据其引流量来决定。（四） 术后伤口护理肾移植术后会留下一个长长的伤口。当你麻醉苏醒后，会慢慢的感受到疼痛，而且还会越来越痛。出现这种情况，你一定不要紧张。这都属于正常现象，如果不疼反而不正常。如果你能耐受这个痛感，可以不必做任何处理，但是若疼的受不了，比如晚上不能睡觉，那你就需要告知大夫，给予你止痛药。伤口需要定期的消毒，以此来预防感染，这个会由你的大夫负责。（五） 术后饮食一般来说，术后第一天，如果没有腹痛腹胀等，可先喝少量水。饮水后若仍无以上不适，即可恢复饮食，先从流食开始，可以喝点汤，牛奶，逐渐过渡到半流食，如面条，粥等，最后再是普食。要注意，这个是循序渐进的过程，切不可操之过急。由于术后1~3天肾功能尚未恢复完全，应当适当限制蛋白质的摄入量，每天约24g，以鱼、禽、蛋、瘦肉类为主。如果尿量较多，每天的食盐可不用严格限制。忌烟酒：因烟酒损伤血管，可对移植肾产生破坏。（六） 术后检验检查为了及时的了解移植肾的恢复情况以及预防排斥反应，除了观察记录尿量以外，就是要抽血检验了，肾移植术后早期需要非常频繁的抽血，抽血的主要项目有：血常规、肝肾功、血药浓度、凝血功能等。不过你不要过度担心，抽血不仅不会有害，反而会刺激你的造血系统，对人体有利。除了抽血，适时的进行移植肾血流超声检查也是必不可少的，有利于及早发现血流异常，早发现早处理。（七） 术后活动术后长期卧床会增加下肢静脉血栓的风险，因此需要尽早的下地活动。一般术后第二天即可下地进行适量的活动。锻炼要量力而行，循序渐进，当你感觉明显的喘憋、劳累时，一定要及时坐下或者躺下休息。活动时最好能有人搀扶，防止跌倒。六、肾移植术后有哪些并发症？（一）术后感染 肾移植和大多数开腹手术一样，会有一些并发症，例如感染、出血、高血压、淋巴瘘等。但是肾移植一个非常大的不同是，病人术后需要长期服用糖皮质激素以及免疫抑制剂，这导致患者抵抗力比较低，因此肾移植病人最常见的并发症就是感染，以肺部感染多见。所以肾移植病人在出院回家后，为了预防感染，应做到以下几点：1、定期按时复查血药浓度，以此来及时掌握机体的免疫状态，避免免疫力过低，降低感染风险。2、尽量避免在公共场所过多停留、出门戴口罩、较少不必要的聚餐等活动。3、适量的体育锻炼，有利于增强体质。4、家里有养小动物或者家禽的一定要注意了，这些都是高风险的感染源，所以为了自身的健康，出院回家一定要避免和这类动物接触。当发现自己有发烧、咳嗽等肺部感染常见症状后，一定要和你的主管大夫取得联系，及时向他汇报自己的病情，必要时来医院做检查，切记不可盲目自行服药。（二）排斥反应什么是排斥反应呢？简单的说，新移植的肾脏相对于我们人体来说就是个“异物”，当它进入人体后，受到体内淋巴细胞为主的免疫细胞的“攻击”，这就是医学上的排斥反应，这也是目前导致移植肾失去功能的一个最主要原因。根据排斥反应发生的时间，我们可以将其分为以下几个类型： 可见排斥反应的危害比较大，做好预防就显得尤为重要，那么我们应该怎么做呢？其实非常简单，就一条：认认真真听主管医生的话就足够啦。定期复查自己的各项指标，及时向医生汇报自身的状况，按照医生的建议调整用药。（三）腹泻老何今年50岁了，曾经他有个便秘的毛病，这让他非常苦恼。可自打他做了肾移植手术后，不仅不便秘了，反而经常腹泻，难道肾移植手术还能治疗便秘？其实啊，这并非肾移植的“功效”，而更多的是药物的不良反应。前面我们已经说到，术后患者会有感染的发生，进而可以导致腹泻；当出现感染，服用抗生素治疗时，又有可能导致抗生素相关性腹泻；患者术后需要长期服用免疫抑制剂，例如吗替麦考酚脂胶囊，这一药物最常见的副作用就是腹泻。腹泻可以导致药物浓度降低，增加排斥反应的风险，因此需要引起我们的重视，千万不能大意。当出现腹泻时，可以按说明书服用止泻药，如蒙脱石散等。若腹泻仍不好转，及时与自己的主管大夫取得联系，积极治疗。（四）除此之外，肾移植术后并发症还有体重增加、高血压、高血脂、高血糖、口腔损害等，无论出现哪种并发症，一定要记住，不要自行减少或增加某种药物，而是应该听从主管大夫的专业建议，减少不必要的风险。七、免疫抑制药物应该如何选择？ 移植后，你就会和一个药物形影不离，它就是免疫抑制剂，有人称之为移植患者生命健康的“领航员”。现如今都实行个体化治疗方案，医生会根据每个患者自身情况选用二种或三种免疫抑制剂联合应用抗排斥治疗，这样可以尽可能地把多种药物的有效应用剂量控制在最低水平，以减少每一种药物的毒性反应，并通过联合用药实现有效抗排斥。但是长期服用免疫抑制剂，如果服用剂量不足，达不到有效血药浓度，会发生急性或慢性排斥，影响移植肾长期存活。如果服用剂量过多，会降低患者的抗感染能力，易于合并严重感染，或出现药物毒副作用。因而必须定期随访，进行肝肾功能、血药浓度等全面检查，在医生指导下调整免疫抑制剂用药剂量。切勿长期不进行随访检查，切勿随意改药、减药、或自行停药。除了以上这些，还需要额外注意以下几点：1、避免食用西柚和西柚汁。因为西柚会显著提高体内免疫抑制剂的浓度，这是经过临床证实的，长期食用会造成免疫抑制剂的浓度失调，从而导致我们的肾功能损伤！所以能不食用就不食用，最好杜绝。2、不要服用布洛芬、萘普生或其他任何的NSAID（非甾体类抗炎药），因为它们和环孢素A或他克莫司合用会损伤肾脏。其他可影响免疫抑制效果的药物还包括：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等等。所以大家在平时使用非免疫抑制剂的时候，尽量多做一些了解。3、千万不要在未得到自己的主管医生同意的情况下服用中药材或膳食补充剂以及其他任何形式的保健品。您想尽快恢复身体的心情我们能理解，但是许多中药材或非处方的膳食补充剂（如鹿茸，蜂王浆，复合维生素等）和保健品等，这些较大程度上会提高我们的免疫功能，这是和免疫抑制剂作用目的背道而驰的。4、不要在不同品牌的同一类药物间随意转换，因为不同厂家生产的同一类药物的免疫抑制效果可能会有一定的差异。这些差异可大可小，包括会有不同的作用，副作用等。在换药之前要做好充分的了解并且和主管大夫做好充分的沟通。八、出院随访及复查该注意些什么？（一）复查医院。随访及复查一定要去正规的医院，最好是去做手术的医院，找自己的主管大夫，因为他是最了解你的病情的。（二）复查频率。出院3个月以内，每周/次；3~6个月，每半月/次；6个月~1年，每月/次；1~2年，每2~3个月/次。这是比较基本的复查频率。但是每个医院，每个病人情况不一样，需要具体来分析。但是有个原则，就是随时有情况，就要随时来医院，切莫耽误病情。（三）复查内容。每次复查时，医生都需要了解你在家的一些基本情况，包括血压的情况啊，尿量的变化，服药情况，以及一些特殊情况，比如腹泻啊，发烧啊等等，所以病人需要提前记录好这些内容，复查的时候给医生看。（四）复查项目。主要是抽血检验，血常规、肝肾功、免疫抑制剂血药浓度，因此需要你在复查的当天空腹来医院，记住，一定要空腹，不然就没法抽血化验了。九、肾移植术后如何坚持锻炼身体?术后三个月以内不可提重物或做仰卧起坐和类似的运动,亦不要做剧烈运动，例如;踢足球、游泳,以免拉扯腹部伤口及扭伤肌肉,三个月后，可以适当运动。有氧运动是最佳方式，如散步、骑固定自行车、跳舞、太极拳，严防移植肾外伤，养成良好的生活习惯，尽快恢复工作。十、肾移植后多久可以有性生活？可以生育吗？ 对于已婚的病人，只要身体适当恢复，可以过性生活，但决不能放纵，要适当克制。关于生育问题，如果您是男性，您的生育能力会逐渐恢复正常，根据文献报道和临床经验，服用免疫抑制药物不会影响到下一代。如果您是女性，可恢复生育能力，但不提倡生育。因为怀孕和生育会加重肾脏的负担，从而有可能导致肾功能不全。而且怀孕时子宫扩张会挤压盆腔里的肾脏，互相影响。因此我们认为，肾移植后可以结婚，但应该注意避孕，生育问题必须慎重考虑。如果一定要有下一代最好您与您的责任医师认真讨论后再决定。十一、做了肾移植可以存活多久？ 图中这位老人就是我国移植届目前存活最久的一位肾移植病人，今年已经是他术后第43年了，目前的他身体仍然很健康。肾移植术后到底可以存活多久？这可能是千千万万肾移植患者最关心的一个问题了。不过，在寻找这个答案之前，我们需要先来搞清楚两个概念：肾的存活和人的存活。所谓人的存活，其实并不完全取决于肾，即使新移植的肾脏丢失了功能，还完全可以靠透析来维持生命；而所谓肾的存活，就是指移植肾能够一直发挥着该有的生理功能。随着医疗技术水平的不断发展，移植肾五年存活率可以达到90%，但是10年生存活率不到50%，肾移植病人的长期预后改善进展缓慢，这是因为影响移植肾存活的因素太复杂。所以，为了新肾能发挥更久的作用，为了我们的生命健康，一定要认真听从医生的指导意见。2020年06月14日15080
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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 肾移植是治疗终末期肾病（尿毒症）的主要方法。多数患者术后肾功能显著改善，但移植肾也会得病，常见的问题是排异，因此要口服抗排异药物。另外少部分患者还会出现尿路结石，堵塞排尿管道，损害肾功能，危及患者的安全。 移植肾结石可能来自原供肾结石，但多数为移植术后形成的结石。移植肾尿路结石的发生与术后位置及排尿管道改变和全身代谢改变有关。移植肾通常不放在正常肾脏所处的腰部，而是安置在下腹部髂窝处，肾脏易收到挤压、输尿管容易发生扭曲，加之输尿管与膀胱接口处容易出现狭窄，导致尿流缓慢，容易形成结石。抗排异药物改变代谢以及尿路感染也会促进结石形成。由于排尿管道结构改变，结石不易排出而堵塞管道，进一步加剧病情，损害肾功能。因此一旦出现移植肾尿路结石，应该积极处理。 移植肾尿路结石的处理应该根据患者的具体状况制定个体化的治疗方案。单独药物排石效果通常不好。常需采用输尿管镜及经皮肾镜取石等微创手术，有时也可以结合体外冲击波碎石治疗。具体方法的选择需要找有经验的医生来评估。2020年05月10日3092
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2020年02月05日2451
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2020年01月13日2862
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李超副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 全军器官移植研究所 雷公藤多甙在肾移植领域的应用 作者：南京中医药大学附属医院 殷立平 来源：《江苏中医药》 自1977年首次证实雷公藤多甙对肾小球肾炎有减少蛋白尿、消水肿的作用以来，全国各地大量应用雷公藤多甙治疗肾炎的临床验证表明其在肾炎治疗方面是有效的。雷公藤多甙在肾脏病领域的广泛应用及其确切疗效，引起了肾移植专家学者的关注，人们对雷公藤多甙在肾移植中近10年来的临床及实验研究证实其具有良好的免疫抑制作用，并能延长移植肾的存活时间。在肾脏移植病人的免疫抑制治疗方案的制定中，多了一种选择药物。雷公藤多甙在肾移植领域的应用可以归纳为以下几个方面，当然，使用时也要尽量避免副作用的发生。 1 抗排斥反应 目前摆在肾移植专家面前的一个难题是如何提高移植肾长期存活率。据UNOS统计，环孢霉素、FK506、骁悉及其他免疫抑制剂的应用明显减少了急性排斥反应，提高了移植肾1年存活率，达90％以上，但移植肾远期存活并没有明显提高，10年存活率仍不足50％。大剂量免疫抑制剂长期应用所引起的严重不良反应也直接影响远期存活率的提高，越来越受到重视。我国移植专家从中药中寻找有效、低毒、价廉的免疫抑制剂，进行了探索。雷公藤多甙是中药中免疫抑制效果最强的药物，诸多动物实验及临床研究证明它具有良好的、独特的抗移植肾排斥反应作用。 2 消除肾移植术后蛋白尿 肾移植术后蛋白尿是临床常见并发症，其原因是多方面的，包括免疫抑制不足、排斥反应、慢性神经钙蛋白抑制剂(CNI)肾毒性(环孢霉素、FK506)、术后高血压控制不理想、肾病复发等。蛋白尿是肾移植预后灵敏标志物已得到公认，是肾移植受者心血管发病和死亡的独立危险因素，并且蛋白尿可以加重肾脏损伤，导致移植肾丢失。一组在158例肾移植术后蛋白尿患者中加服雷公藤多甙60mg／d，治疗8周缓解率为60.1％，治疗12周缓解率为85.4％。另一组30例肾移植患者，加服雷公藤多甙60mg／d，3个月后蛋白尿完全缓解33.3％，部分缓解53.3％，无效13.3％。一组152例非同期肾移植术后临床回顾性资料发现，雷公藤多甙组5年内尿蛋白的发生率少于非雷公藤多甙组。我们对82例肾移植术后出现蛋白尿的患者进行了1年多的治疗观察，加服雷公藤多甙40～60mg／d，适当调低CNI类药物，ACEI／ARB控制血压，初步结果：蛋白尿完全缓解12.6％，部分缓解33.2％ 3 延缓慢性移植肾肾病的进展 慢性移植肾肾病(CAN)已成为移植肾远期失功的首要原因，现已发现慢性CNI肾毒性对CAN的发生有重要作用。雷公藤多甙具有独特的免疫抑制作用，并且无肾毒性。我们选择了30例肾移植病人，明确诊断CAN，调低CNI剂量，加服雷公藤多甙40～60mg／d，观察6个月后发现有8例血肌酐下降，15例无明显变化，7例呈上升趋势。另一组223例同期肾移植对照性临床研究发现，加服雷公藤多甙治疗组3个月时CAN的发生率也明显低于对照组。鉴于临床样本量小、观察时间短、非多中心研究，目前很难对雷公藤多甙延缓慢性移植肾肾病的进展的临床效果进行准确的评估。 4 可能的副作用 雷公藤多甙主要不良反应有： (1)感染：在我们82例观察病例中，有6例病人出现带状疱疹，而另一组223例同期肾移植对照性临床研究中，双倍剂量雷公藤多甙组术后3个月内无一例发生急性排斥反应，但肺部感染的发生率较高，达25％。雷公藤多甙与环孢霉素有协同作用，增加了免疫抑制强度，所以临床实践中，要特别注意调整药物剂量，防止过度免疫抑制。常规剂量雷公藤多甙60mg／d长期服用是安全的，双倍剂量雷公藤多甙120mg／d不宜超过1个月。 (2)转氨酶升高：82例服用雷公藤多甙患者中，有8例出现转氨酶轻度升高，未作特别处理，雷公藤多甙减量或停用后均恢复正常。 (3)对内分泌系统的影响：35例女性病例中有11例出现程度不同的内分泌紊乱，表现为经期延长或停经，停药后恢复正常。有2例出现乳房包块，手术证实为小叶良性增生。总的来说，雷公藤多甙不良反应较轻，适宜长期服用，而且来源丰富，价格低廉，在肾移植的应用中有广阔的前景。2019年11月17日2964
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武小强副主任医师 河南省人民医院 泌尿外科 最近很多人来咨询活体亲属肾移植的事情，有些人有各种各样的顾虑，在此做一些解答。 1、活体肾移植对于供者的寿命是否有影响？ 活体亲属肾移植经过多年的发展，技术有本质上的提高，尤其是腹腔镜活体供肾切取术的应用（可参考我的文章，后腹腔活体供肾切取术），使供肾手术成为简单、安全的手术，围手术期风险大大降低，近年来未发现一例供肾者出现严重并发症，从长远来看，不管是患者及家属，还是手术医生，都关心供者长远的生存问题，经过这么多年的观察，捐肾对于供者寿命没有大的影响，不用担心供者的寿命问题。 2、捐肾是否会影响供者生育的问题？ 很多人会担心捐献肾脏会影响到将来生育能力，尤其是40-50岁的男性，考虑未来生育二胎。其实，有这样的顾虑，还是误解了中医的“肾虚”中的“肾”，和西医的肾不是一个概念，不能相提并论，中医的“肾虚”是一个泛泛概念，不是指肾脏，而肾脏也和中医的“肾虚”没有直接关系，经过多年的临床实践，捐献肾脏不影响生育。 3、捐肾是否会影响劳动能力? 这是很多从事体力工作者均关心的问题，尤其是男性，是家里的顶梁柱，一旦失去劳动能力，对于一个家庭就是一个灾难。在既往开放供肾切取术的时代，这个问题确实存在，很多供者术后半年内无法从事体力劳动。而我们早从2008年开始对手术就行了改良，目前所有供肾手术全部应用腹腔镜微创取肾方法，不需要离断腰大肌，供者术后第二天就可下床活动，第三天就可以出院，半月后就完全恢复，可以进行体力劳动，和术前的劳动能力没有区别，因此，腹腔镜微创取肾术使活体亲属肾移植走进了新的时代。 4、血型不一致是否可以进行活体亲属肾移植？ 近年来，随着技术的进步和成熟，血型不一致已经不是制约活体亲属肾移植的因素，血型不一致完全可以进行活体亲属肾移植，从近期的排斥率和远期的存活来看，和血型相同的肾移植，已经没有什么区别，可以说是成熟、安全的手术。 那么，活体亲属肾移植应该走什么样的流程？ 1、供者需要做基本的检查：血常规、肾功能、尿常规、泌尿系彩超，这些可以来病房检查，具体地址在1号楼2楼东肾移植科。 2、确定好供者后，需要准备一些资料，比如身份证、户口本等，签字后等待行政部门审批。这些我们中心有专门负责活体亲属肾移植的医生来协助完成。 3、待行政审批完成后，就会通知供受者来医院住院，准备手术。如果顺利的话，从开始准备资料到手术，一般1个月左右就可以了。术后3天供者可以出院，受者术后10天左右可以出院。2019年10月29日4236
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