食管腐蚀伤

19岁的女孩小静，是一名高三学生，成绩十分优异，每次都是全年级前三名，能歌善舞，又是学校晚会上的小主持人。2011年11月，有一天放学回家，因口渴便随手拿了桌子上的一瓶“水”喝，不久便呕吐不止，随后到当地医院洗胃。殊不知，她误服的乙烯利溶液是催熟家里葡萄所用的药剂。两个月后，小静开始逐渐出现吞咽困难。2012年5月中旬开始连全流质饮食也无法正常进行，甚至连口水都没办法吞下去，只能靠空肠造瘘灌注流食维持生命，说话声音也受影响，变得沙哑低沉。小静从此开始走上了艰难的寻医求助之路，辗转10几家国内大型三甲医院，因小静的食管开口处严重狭窄，最狭窄的地方只有2毫米宽，专家们都说要全喉切除、气管外置、消化道重建以后才能经口进食。而切喉意味着，年轻的小静就再也说不了话了。 小静来到我院后做了介入造影，确定了食道烧伤的程度和范围。介入造影显示，小静是超高位全食道烧伤，癍痕狭窄，食管最上方的狭窄部位距离门齿只有15厘米，也就是食管开口位置。整个食管只有颈部一处长3.5厘米，直径2.2厘米食道管腔显影。根据入院后检查结果，专家们经讨论，认为有保住喉功能的可能。先在颈部游离出颈段食管，在基本正常的那段食管下缘切开，向口端置入金属探子扩张，如果可以扩张10毫米以上，采用第一套手术方案，从口端置入球囊扩张器固定在颈部食管狭窄部位，将胃或结肠上提至颈部，与基本正常的那段食管下缘吻合，完成消化道重建。术后扩张球囊继续进行间断性扩张，直至狭窄段扩张效果满意，患者可以进半流质饮食。如果向口端置入探子扩张，不能扩张至10毫米以上，采用第二套手术方案，与耳鼻喉科一起做颈阔肌或胸大肌转移肌瓣，行颈段食管狭窄段切开、转移皮瓣修补术。充分的术前准备为手术的顺利进行奠定了基础。术中，首先进行腹部切口，勘察后确认胃没有病变。颈部手术操作环节，将颈段食管游离，判断食管正常的一小段和狭窄部位的情况，下端结扎，通过上端一小段可用的食管，开始用金属探条扩张食管入口附近的狭窄段，一次次慢慢地扩到9.5毫米左右，再经鼻置入球囊扩张器，扩张后食管直径可达1.8厘米。经消化内镜勘察无误后，将胃与可用的食管进行吻合。手术历经三个多小时，之前预计的难题一一攻克，圆满结束。术后经过三个半月喉功能锻炼，小静现在已经可以经口正常进食了。 全食管化学腐蚀性损伤致严重瘢痕狭窄的手术治疗，传统上是行全喉切除、气管外置、消化道重建手术，如何才能做到“保喉”手术成功，我们认为有以下几点：第一，术前常规要行介入下食管、胃造影，确定病变的程度和范围。象小静这样的情况，普通的造影检查有时会因食管入口处严重狭窄，致食管入口以下的部位无法显影，从而对狭窄段以下的食管和胃无法进一步了解；第二，因半年以上的瘢痕组织致密僵硬，一般的球囊扩张方法效果不佳，需要先在术中使用金属扩张器成功扩张后，再于术后使用球囊扩张，这种方法效果良好；第三，为了防止食管入口附近形成严重瘢痕狭窄，需要在伤后半年内每半月左右进行一次胃镜和食管造影检查。如果发现食管入口附近有形成严重瘢痕狭窄的可能，可以在早期发现后立即间断进行球囊扩张，防止狭窄程度进一步加重；南方医科大学第三附属医院胸心外科王禹冰

食管重度烧伤后多发生管腔狭窄，药物治疗和食管腔内置管术具有预防瘢痕狭窄形成的作用，但尚鲜见仅用药物预防瘢痕狭窄取得较好疗效的报道，食管腔内置管术后半数患者再度形成瘢痕狭窄。食管扩张术须反复多次进行，患儿不易配合，甚至会引起食管破裂。另根据对本组食管瘢痕狭窄息儿病情的观察，其不仅仅是食管黏膜被腐蚀，相应的肌层及周围疏松组织也受累，管壁僵硬，用食管扩张术很难治愈；机械性扩张造成的新创面愈合时，胶原的合成与沉积又会形成新的狭窄。因此对食管严重化学烧伤患儿，笔者主张积极进行食管重建术，我们多采取横结肠代食管术治疗小儿食管化学烧伤后瘢痕狭窄。可用于重建食管的替代物有胃、空肠和结肠等，但胃位置的改变会破坏正常生理功能，术后易反流，况且部分患儿胃也同时被烧伤；空肠血管呈多级网，肠段呈袢状，手术失败率高；结肠代食管符合生理情况、对心肺功能影响较小、成功率高，已为多数学者所认同。据对本组病例的观察可知：中结肠动脉变异较大，有“T”、“Y”、“V”、“兰草”形等不同形态；右结肠动脉及其系膜较短、血管变异多，部分个体与中结肠动脉或回、结肠动脉间缺乏吻合弓；左结肠动脉发育则相对恒定，与中结肠动脉间的吻合弓紧邻肠管，极少数患儿此吻合弓发育不佳，也往往有l条偏左侧的副中结肠动脉与左结肠动脉升支吻合。横结肠有足够的长度，为腹膜间位器官，抗酸能力强，易游离且能够顺蠕动方向吻合，游离时不损伤迷走神经，胃肠功能恢复快。对于本组患儿，我们注意将结肠胃吻合口尽量靠近胃底部，远离蠕动较强烈的胃窦部，吻合口约为肠腔内径的2／3，以防术后发生反流。偶有饱餐后少量反流者嘱其少量多餐、饭后勿平卧、口服胃动力药即可缓解。

【病因】腐蚀剂造成的食管烧伤和瘢痕狭窄，多因误服强碱、强酸或其他腐蚀性药物引起。最常误服的腐蚀剂为火碱，其他如生石灰、硝酸、氢氧化钾、肥皂、化肥、电石、来苏、石炭酸、水杨酸酒精和高锰酸钾等。物理因素如误喝刚煮沸的开水也可烫伤食管。【临床表现】服毒量大或浓度大者，可即刻出现中毒性休克。口唇、口腔粘膜、舌和咽部有烧伤的溃疡或白膜，咽下疼痛和困难，流涎，可因唾液潴留或喉水肿而呼吸困难。最初数日内不能进食或仅进流食，可致脱水、酸中毒。5～7天后，烧伤伤面粘膜修复，症状渐减轻，饮食渐恢复正常。3～6周后因食管瘢痕狭窄又出现吞咽困难，不能进固体食物，吃后即吐，很快只能进流食或不能进食，患儿消瘦脱水，再次就诊。因食物反流常常咳嗽，反复发作气管炎或肺炎。【诊断说明】根据病史，诊断多无困难。必要时可作食管钡餐造影或食管镜检查。【治疗说明】1.急救治疗 烧伤1～2小时内，可适当冲洗以中和毒物。若系酸性腐蚀剂，可用碱性药物中和，如2％～3％氢氧化铝、镁乳等。若系碱性腐蚀剂，则用稀醋酸或柠檬汁中和。误服来苏和石炭酸时，不仅烧伤食管，且可抑制中枢神经，应用稀酒精洗胃，至来苏和石炭酸气味消失为止。误吞高锰酸钾时，用维生素C溶液冲洗中和。中和后，可灌入少量牛乳、鸡蛋白液和橄揽油以保护创面。有人不主张中和而直接灌入少量牛乳、鸡蛋白液和橄揽油以保护创面。因患者多不能进食，应输液、纠正脱水、酸中毒、维持电解质平衡、帮助毒素排出。咽部有唾液潴留者随时吸引，以免吸入。如有喉水肿及呼吸困难则行气管切开术。2.预防食管狭窄 （1）使用抗生素以控制感染，应用适量的肾上腺皮质激素以减少食管肉芽及瘢痕形成，一般约需40天，可不发生食管狭窄，激素在烧伤24小时内应用，疗效较好。 （2）定期观察病人，进行早期扩张：食管烧伤急性期过后，饮食如常，即可出院，特别注意饮食情况，一旦出现吃固体食物慢或引起呕吐，应立即来院复查。一般烧伤后10天每周做食管钡餐造影，如果出现食管狭窄，在烧伤后3周左右，趁瘢痕尚未硬化时即进行食管扩张术，效果较好。3.食管瘢痕性狭窄的治疗 治疗方法因狭窄程度而异。一般对环形狭窄或狭窄程度较轻者，施行食管经口扩张术，方法简便，不需胃造瘘术。狭窄段长而较严重者，多作胃造瘘术，行循环扩张。开始时每周2～3次，如无不良反应，可隔日1次，反应大者改为每周2次。扩张探条由小到大，待扩张至正常号，再扩2～3次，即改为每周1次。以后2周1次，1月1次，3月1次，间隔时间长短视病情而定，直至停止扩张后食管不再缩窄为止。如狭窄长而曲折或食管已闭锁，则应行外科手术，如食管胃吻合或结肠代食管等。 【并发症】 腐蚀性烧伤的炎症常很严重，容易出现并发症。早期常见者为中毒性休克、喉水肿、出血、食管穿孔、纵隔炎、胃穿孔和腹膜炎等。晚期则后遗口咽部、食管、胃和幽门的狭窄。强碱烧伤常后遗严重的食管瘢痕狭窄，强酸则多并发胃或幽门狭窄，因胃酸能中和碱性药物而增强酸性腐蚀剂的作用。误服来苏、石炭酸、高锰酸钾或水杨酸酒精多不引起食管狭窄。本文系张合林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。