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李凌副主任医师 上海长海医院 泌尿外科 输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，近年来随着输尿管内镜技术的进步，输尿管硬镜以及软镜碎石术已成为治疗输尿管结石的主要手段。然而，结石内镜术后输尿管狭窄是其最为严重的远期并发症之一，严重影响患者的肾功能和生活质量。发病原因结石内镜术后狭窄发生原因目前认为主要与以下因素有关：结石长时间梗阻：结石在输尿管内长时间原位梗阻，造成局部周围炎症刺激反应会形成局部纤维息肉样增生，进一步发展可形成纤维瘢痕狭窄。术中内镜机械损伤：输尿管镜反复进出、操作不当等因素可造成输尿管黏膜损伤，继而引发炎症、纤维化，最终导致狭窄。术中激光损伤：术中激光直接误伤输尿管黏膜导致局部瘢痕化，以及激光碎石时间过长导致输尿管局部温度过高可导致组织变性。反复感染：术前局部感染可加重输尿管黏膜炎症，促进纤维组织增生，形成狭窄。结石残留：术后原结石梗阻部位仍有碎石颗粒残留，残留结石可刺激输尿管黏膜，导致炎症和狭窄。其他因素：患者自身因素，如糖尿病、高血压、血脂异常等，也可能增加USN的发生风险。发病率情况根据欧洲泌尿外科疾病诊疗指南统计，输尿管结石内镜手术后狭窄发生率约1~3.5%，而嵌顿性结石发生狭窄概率可达17%。按照狭窄部位区分，输尿管结石内镜手术后分布大致如下图：临床表现输尿管临床表现主要取决于狭窄的程度，轻度狭窄可能无明显症状，重度狭窄可引起以下症状：腰腹部疼痛或不适肾积水尿路感染血尿肾功能减退输尿管结石内镜手术绝非一次性诊疗，无论是医患双方均要对狭窄并发症有充分的了解，术后需要定期复查随访。一旦存在狭窄发生的高危因素，且术后拔管后积水显著加重，就需要警惕狭窄并发症发生，同时需要进行进一步排查以及后续治疗。02月28日
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2021年11月17日422
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周哲主任医师 北京大学首钢医院 泌尿外科 1、什么是软性输尿管镜术随着人们生活水平的提高，对体检更加重视，尤其是在经济发达地区，1-2cm肾脏结石的比例越来越高，软性输尿管镜手术的比例越来越高。软性输尿管镜可以在肾内弯曲，镜体末端弯曲角度180-275度，能够到达肾脏内的绝大多数角落，可以处理输尿管上段和肾脏内的结石。我院自从2008年购买相应设备，开展此项手术，是国内较早开展的单位之一。软性输尿管镜照片2、什么样的病人适合软性输尿管镜手术呢 相比于经皮肾镜，软性输尿管镜取石术是通过人体的自然腔道，更加微创。但是由于操作通道长，只能通过细的钬激光光纤，碎石效率偏低，一般处理大小不超过2cm的结石。如果输尿管条件好，结石质地较脆，特殊情况下也可以处理大于2cm的结石。由于经过的是自然腔道，更为安全，尤其适合相对高龄、身体条件偏差、有出血风险以及稀有血型的患者。对于肾脏内的结石，体外冲击波碎石效果不确切，而且有可能导致肾脏血肿等比较严重的并发症。随着软性输尿管镜设备不断完善，目前此手术成功率高，并发症少，是1-2cm肾结石的首选术式。3、输尿管镜碎石手术需要麻醉吗？ 输尿管镜碎石手术需要麻醉，可以在全麻、腰麻（俗称半麻）下进行。4、我的肾结石有3个公分多，但是我害怕做经皮肾镜手术，我听说那个手术有可能大出血，能做输尿管镜手术解决吗？ 当然也可以，但不做为首选。首先经皮肾镜手术后大出血的发生率很低，不超过1-2%，是一个安全的术式。如果特别害怕经皮肾镜大出血，也是可以考虑软性输尿管镜手术的。如果患者的结石质地脆，比如磷酸镁铵、二水草酸钙，容易击碎成粉末化，患者输尿管条件好的情况下，也可以做到一次手术清石的效果。反之，如果结石质地硬，比如一水草酸钙、胱氨酸结石，就有可能需要二次手术再处理。整个的治疗时间就会延长、费用增加、以及带来更大的精神压力，权衡利弊，需要综合考虑3cm的结石是否行软性输尿管镜术。5、做手术前需要先放个支架管等上一两周再做手术吗，时间好长啊 对于做软性输尿管镜前是否留置支架管一两周是有争议的。大约70%的医生术前不常规给患者留置输尿管支架管。但是大约有10-15%的患者因为输尿管狭窄的问题，软镜无法顺利到达结石部位。对于术前怀疑有输尿管狭窄、结石量大、肥胖、身体条件差、术前合并感染、术前合并肾功能不全，建议术前局麻下留置输尿管支架管1-2周后，再行输尿管软镜手术治疗。另外，如果患者非常担心一期输尿管镜无法顺利进镜，无法到达结石部分，也建议术前留置输尿管支架管。充分的术前评估和准备，争取一次成功，这样术后恢复的更快，反而住院时间缩短，花费更少。输尿管支架管照片6、 哪些情况下输尿管镜碎石手术容易不成功啊虽然说输尿管镜碎石适合绝大部分情况下的输尿管结石，但是有些时候是不合适输尿管镜碎石手术的。比如，尿路感染的时候，如果感染没有控制的情况下，术后很有可能出现脓毒血症，危及生命；另外就是泌尿道有狭窄的患者，输尿管镜无法到达结石部位，也就无法进行碎石治疗，容易导致手术不成功。如果结石位于输尿管上段，输尿管镜所需要通过的输尿管就要越长，就越有可能出现输尿管管壁狭窄或痉挛，导致输尿管镜无法到达结石部位。另外，如果是结石位于肾盏内，目前软性输尿管镜的弯曲角度约270度，存在理论上的死角，如果结石位于死角，容易出现碎石不成功。当然，对于有经验的医生来说，可以通过一些办法减少这种概率，但仍有碎石不成功的可能。7、怎么做完软性输尿管镜手术，复查肾脏内还有0.5cm的石头啊软性输尿管镜术一般是术中将结石击碎至3mm以下，尽量粉末化结石，而不是强调术中用取石篮将所有的结石碎末取出。如果结石不超过1cm，有可能做到术中用取石篮将结石碎末取净。如果结石2cm左右，打成碎末后可能有成百个3mm的碎末，手术中不可能将这成百个碎末逐一取出的。往往医生能做到的就是尽量将结石粉末化，然后靠患者自己排碎石。结石碎末最有可能沉积在下盏处，不是所有的碎末都能爬坡掉到输尿管内，患者往往还需要结合头底脚高体位排石。如果结石碎末不能排出，就有可能堆积在下盏，复查肾脏内就还有结石残留。结石越大，术后残石的可能性就越大。所以说，任何治疗都不是绝对完美的。软性输尿管镜碎石虽然安全，但是清石率较经皮肾镜低，尤其是很难做到术中清石。除了上述情况，软性输尿管镜并不是能够到达肾脏的任何部位，即存在理论上的死角。如果死角内有结石碎末，有可能会被遗漏，导致术后复查有残石。8、软性输尿管镜碎石安全吗随着经验的积累和手术器械设备的进步，输尿管镜碎石是非常安全的手术，出现并发症的概率很低，不用因为担心手术而延误病情。当然，输尿管镜碎石手术虽然风险低，但是也有可能出现一些并发症。比如，输尿管粘膜损伤、穿孔和撕裂。轻微的粘膜损伤比较常见，一般可以自愈，但如果没及时发现有可能出现损伤加重，导致输尿管穿孔或撕裂。穿孔时需留置输尿管支架管，及时中止手术，将来有可能出现输尿管狭窄，需要再次处理。撕裂是输尿管镜手术最严重的并发症，需要立即行开放手术处理。输尿管镜手术时，如果输尿管狭窄，不要勉强进镜，留置输尿管支架管被动扩张，过几天再行手术治疗，成功率就大大的提高。当然，住院时间和花费会相应的增加，但是和出现严重的并发症相比，还是值得的。所以，如果输尿管镜手术出现上镜困难时，患者不要过度的悲观，这是输尿管镜手术相对比较常见的情况，被动扩张1-2周后再次手术，一般很少出现上镜困难这样的情况了。另外，输尿管镜手术还有可能出现发热，甚至脓毒性休克危及生命，特别是术前合并泌尿系感染或者感染性结石的患者。对于术前合并泌尿系感染的患者，不要着急手术，应该给与引流或者抗炎治疗，等待炎症控制后，再行手术治疗。术前准备充分，等待的时间长一些，术后恢复的会更快，反而住院时间和花费会少一些。9、做完手术后血尿很吓人，会不会有事啊输尿管镜手术是通过人体自然腔道，必然会对泌尿道粘膜造成或轻或重的损伤，所以术后出现血尿很正常。血尿的颜色大多为淡红色，很少出现鲜红色。有时候患者会觉得血尿颜色很重，实际上是血液沉淀在导尿管壁上，从上方看颜色很深，实际上如果从侧面看就会发现血尿颜色并不一定很重。输尿管镜手术后很少出现大出血，需要输血治疗的。基本上通过增加液体摄入多喝水和适用的止血药物治疗后，就可以改善。另外，患者拔除尿管出院后，经常会诉血尿加重，很担心再次前来医院门诊就诊。实际上，这时候的血尿往往与体内的支架管有关。支架管是一根中等硬度的软管，两头各有一个圈，一头在肾脏内，一头在膀胱内。走路或者活动多了之后，支架管会刺激尿路的粘膜导致血尿加重。这时候也不用过分的担心，通过减少活动、多喝水之后就能自行缓解。10、做完手术出院前拔除尿管，别忘了体内还有支架管。无论是微创手术还是开放手术，为了减少输尿管狭窄的发生率，常规需要手术时在患者的输尿管里放置一根输尿管支架管。输尿管支架管的两端弯曲，很像猪的尾巴，所以又叫“双猪尾巴管”。支架管的一端在肾脏内，一端在膀胱内，弯曲的头端避免了支架管的上移或者脱出。手术后患者能下床后就可以拔除尿管出院。但是，千万别忘记体内还有支架管。医生一般会在出院时告知多久之后来拔管，需要在门诊做个膀胱镜拔管。临床上非常偶尔会遇到患者忘记拔管。过了很久，比如一年之后，体内的支架管上长满了结石，还合并泌尿系感染，患者出现疼痛不适的时候才前来就医，才发现体内还有一根被遗忘的支架管。这时候往往由于支架管上长满了结石，拔管变得异常困难，需要结合各种办法，甚至还需要再次手术，才能将支架管拔除。患者因此也增加了更多的痛苦。所以，千万别忘了体内还有支架管。11、结石术后过三个月复查，结石没了，但肾脏还有积水，怎么办啊经常有结石的患者在手术之前这样问：“医生，这次手术把我的结石给打了，积水也能一起治好吗？”还有一些患者在术后过一段时间复查的时候，B超提示结石已经消失，但还有肾积水，B超结论也是肾输尿管扩张积水。这时候患者往往比较紧张，前来问医生：“我的结石治好了，怎么积水没给我治好？”实际上，术后检查只要积水没有比术前加重就是正常现象。因为结石导致的肾输尿管扩张，即使去除结石梗阻因素后，扩张的肾输尿管也很难恢复到完全正常的粗细。打个比方，就是以前是一条小河，现在变成了一条更为宽大的河流，只要现在这条河是通畅的，那就是正常的，不需要特殊处理，定期复查只要积水有没有再加重就可以了。如果肾积水有所加重，需要考虑有可能残留结石或者合并输尿管狭窄所致。我院软性输尿管镜手术模拟操作机，吸引了国内很多泌尿外科医生前来培训。以上内容纯属个人原创，严禁转载！2020年03月29日4427
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