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姚志敏主任医师 航空总医院 介入科 罹患渐冻症2年余的61岁女性患者薛某，由于吞咽功能逐步变差，经常是吃一点流食中间也要多次休息，吃的越来越少，体重逐步下降，近一周来几乎吃不下什么东西，体重下降到只有34公斤，情况十分危急，患者的丈夫眼看着相濡以沫的爱人对着精心准备的食物却难以下咽，身体日渐消瘦，心如刀绞。家属辗转各家医院，多方咨询，听说航空总医院导管室已开展透视下经皮穿刺胃造瘘术，仅在局部麻醉的情况下就可成功对渐冻症患者进行该项手术，遂抱着最后一丝希望来到我院。渐冻症又称肌萎缩侧索硬化，是一种累及运动神经元的疾病，主要表现肌肉无力、肌肉萎缩、饮水呛咳、吞咽障碍等，随着病情进展，患者逐渐丧失活动、自主进食能力，甚至需要使用呼吸机来支持呼吸。对于吞咽困难不能进食的患者，最简单的办法是置入胃管来满足患者肠内营养，但长期置入胃管对清醒的患者来说感觉非常糟糕，而且容易诱发肺部感染，故通行的做法是置入胃管4周以上就需要采取胃造瘘的办法来满足长期营养。对于渐冻症的患者来讲，由于不宜采用药物镇静（会加重呼吸肌麻痹，引起病情恶化），故一般不采用外科胃造瘘的方式，经胃镜下胃造瘘术又由于患者往往已出现呼吸功能下降，吞咽功能不良，巨大的风险让内镜医生也望而止步。导管室姚志敏主任仔细询问患者病史及病情进展情况，了解到患者两年来病情逐步进展，四肢肌肉萎缩，每日需要呼吸机辅助呼吸并吸氧一段时间，吞咽困难近来日益加重，体重持续减轻。考虑到患者不仅饮食困难，呼吸功能也出现明显的障碍，姚志敏主任安排患者入住我院呼吸内科，入院当日对患者营养状况，呼吸功能等进行了评估，并在入院次日给患者进行了透视下经皮穿刺胃造瘘术，手术十分顺利，手术时长约30分钟，术后24小时后可经胃造瘘管注入营养液及粉碎的食物，使胃肠道功能再次激活，以最快的速度、最短的时间使患者恢复了肠内营养。当得知术后第二日患者就可以恢复肠内营养后，家属激动不已，终于又能“吃上饭”啦，感觉真好。术后患者一般状况逐渐好转，3天后顺利出院。经皮胃造瘘术，是一种经皮肤直接穿刺并透过胃壁建立肠内营养通路的一种微创手术。适应于各种原因导致的不能经口进食，而胃肠道功能并未丧失，需要长期营养支持及留置鼻胃管或鼻空肠管超过一个月，或不能耐受经鼻胃管道者。 胃造瘘通常的适应症如下：1、各种神经系统疾病如卒中、脑外伤、运动神经元病等导致的吞咽功能丧失；2、口咽部、食道、纵隔肿瘤等疾患导致的进食困难；3、各种原因导致的植物状态需要长期营养支持的情况；4、放射治疗后的吞咽困难等。经皮穿刺胃造瘘的优势是：1、与静脉营养相比，符合生理要求，可有效长期家庭内维持，费用低，营养也更为丰富，还可避免长期静脉营养导致的肝肾功能异常；2、与长期鼻饲相比，无外观不雅，患者更愿意室外活动，无咽部的强烈不适，减少咽部分泌物导致肺部感染的可能，管路长度较短，堵管情况显著下降，降低护理难度，胃食管反流的情况也有所减少；3、与外科造瘘相比，损伤较小，适合于身体状态较差不耐受外科手术的患者；4、与内镜造瘘相比，对于食道狭窄甚至闭塞的患者也可进行，尤其对于病情进展的渐冻症患者，呼吸状况不佳的情况下仍可以进行该项手术，有其独特的优势。2022年10月10日
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2021年07月14日1009
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姚志敏主任医师 航空总医院 介入科 八十多岁的姥爷爷最近很烦恼，因为在康复科住院的老伴最近总是发热、咳嗽，老爷爷问了主管医生赵大夫和康复科邱主任，邱主任告诉老爷爷，因为老奶奶瘫痪在床，无法自主进食，每天依靠鼻饲管喂食，长期留置鼻饲管由于咽部刺激和食物反流，引起反复肺部感染，不得不反复使用抗生素治疗，严重影响了康复治疗，目前可以考虑行胃造瘘手术。但是谁能做胃造瘘手术？赵大夫听说介入科姚主任可以做创伤很小的经皮穿刺胃造瘘手术，于是找到导管室姚主任会诊，姚主任在和患者家属的交流中，发现患者家属出于“身体发肤、受之父母”的传统观念，对“腹部开洞”的充满了顾虑，针对家属的不解，姚主任向家属认真讲解了透视下造瘘损伤小，安全性高，能给患者以更为舒适、安全、有尊严的营养模式，患者家属逐步接受了胃造瘘置管的营养方式。术前姚主任对患者的情况进行了认真的评估，首先给患者胃部进行了充气CT扫描，确定穿刺路线上可以避开肝脏及肠道，反复论证了穿刺深度范围，位置等相关介入手术要点，并采用了安全性高的透视下胃壁腹壁穿刺缝合技术，在缝合胃壁腹壁的基础上再行穿刺造瘘置管，有效的避免了腹膜腔相关并发症的可能，在经过认真的准备后于11月22日为患者成功进行了DSA下经皮穿刺胃造瘘手术，术后患者伤口恢复良好，食道反流情况基本消失，困扰患者和家属的肺部感染问题解决了！留置胃管在不能自主进食的早期卒中患者中，能早期恢复肠内营养，促进了患者的康复，提高了患者的生存率，但是对于4~6周仍不能自主进食的患者，因胃管的存在，刺激咽部，增加分泌物，而且由于胃管长期存在，贲门关闭不良，胃内食物返流，往往增加了卒中相关肺炎的发生的几率，延长了住院时间，增加了住院花费，也增加了护理难度。根据欧洲肠内肠外营养协会的相关指南，对于管饲4~6周的患者如条件允许，因尽快完成胃造瘘手术。胃造瘘手术除适合于卒中导致的吞咽障碍患者外，还适用于因口咽部、食道及纵膈内肿瘤、损伤导致不能进食的患者。胃造瘘术后，因造瘘管可隐藏于衣服内，相比于鼻腔插管，患者不仅舒适，而且更有尊严，方便进行社交活动；而且造瘘管不需频繁更换，可长期使用；由于造瘘管短小，堵塞风险减低，维护起来也更为方便，更有利于家庭护理。DSA下经皮穿刺胃造瘘术是近年来随着介入材料进展而出现的新型造瘘技术，得益于透视下胃壁腹壁穿刺缝合技术的支持，DSA下穿刺造瘘术更为简单、快速、安全，舒适。胃内注入气体，形成良好对比，透视下确定穿刺位置。 穿刺置管成功2020年01月13日3826
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