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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 初次全膝关节置换术由于骨质条件好，韧带完整，而全膝关节翻修术完全不同于初次TKA。【适应证和禁忌证】1.适应证翻修术适用于各种术后并发症，包括感染、假体松动、关节半脱位(脱位)和关节对线不良、关节不稳等。2.禁忌证伸膝装置或关节外周软组织严重缺损、无法修复的严重骨缺损等。【术前评估】翻修术前评估关键是正确判断失败的原因。如果对失败原因不能作出很好的解释，那么翻修术后可能得不到什么益处。体检时要重点检查关节活动度、关节稳定性和皮肤情况。实验室检查包括血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血功能等，必要时行关节穿刺。影像学检查包括双下肢负重位全长相、膝关节正侧位及髌骨轴位相。99Tc、111In核素扫描可作为一种辅助措施用于疼痛的鉴别诊断。【操作步骤】1.切口翻修术时尽量采用原手术切口以减少皮肤坏死的可能，然后于髌骨前内侧切开关节囊。对于关节强直、活动范围小者，外翻髌骨时非常困难，此时通常采用股四头肌V-Y成形术以显露关节内结构。另外还可采用胫骨结节截骨术或股直肌切断术。理想的切口是正中直线切口。2.假体取出翻修术时假体取出一般不会太困难，特别是假体松动时。首先充分显露假体、清除假体周围所有软组织，然后用骨刀在假体-骨或假体-骨水泥之间轻轻敲击。一般先取出聚乙烯垫片，膝关节强直者更应在屈曲膝关节前将它取出，然后再取出胫骨平台和股骨假体，其顺序根据关节显露情况而定，关键是要注意保护好骨质和方便取去假体。(1)股骨假体取出：对骨水泥固定的假体通常是在假体-骨水泥界面用窄而薄的骨刀轻轻敲击至假体完全松动后，沿轴线方向打出假体，然后再用小骨刀或磨钻等去除骨水泥。非骨水泥固定股骨假体的取出基本上与骨水泥固定的股骨假体相同。(2)胫骨假体取出：若假体已松动，则取出比较方便。若骨水泥固定良好，则应用各种不同的工具在假体-骨水泥界面之间逐渐凿开或磨削，直至胫骨假体松动取出。但需注意，不要挤压胫骨平台松质骨。(3)髌骨假体取出：取髌骨假体既困难又有危险，因为髌骨相对较小，容易导致髌骨骨折。对全聚乙烯髌骨假体，应首先用摆锯在骨水泥-骨界面处锯开，然后用高速小磨钻清除骨水泥及嵌入髌骨的固定柱。若为骨水泥或非骨水泥固定的金属托髌骨假体，其取出方法同股骨或胫骨假体。3.骨缺损的处理骨缺损的处理取决于缺损的部位、大小、病人年龄、术后活动度等因素。通常术中所见的骨缺损都比X线片上所显示的严重。(1)囊腔性骨缺损：翻修术中，最常见到的骨缺损是囊腔性骨缺损。初次TKA时，骨水泥注入软骨下面，取出假体及骨水泥后即留有囊腔性骨缺损，硬化骨的去除也会产生囊腔性骨缺损。另外，骨溶解也可产生此类缺损。对于囊腔性缺损，处理相对容易，通常可用截骨获得的自体骨松质充填骨缺损，然后打压；若骨缺损较大，则可用自体骨结合异体骨植骨。有时也可用骨水泥填充这类缺损，但植骨对于获得牢固固定及骨储备更有益。(2)中央腔隙性骨缺损：缺损主要位于髓腔部分，边缘骨质硬化。处理这种骨缺损的目的是获得结构性稳定，同时恢复髓腔部分丢失的骨质。此时可采用大块异体骨结合颗粒骨移植，但颗粒骨打压植骨更常用。另外，将异体股骨头修整后充填这种缺损也是常用的方法。(3)骨皮质穿破或骨折：多数发生在取出假体或骨水泥的过程中。在这种骨缺损中，必须采用长柄假体，而且假体柄必须超过穿孔或骨折部位至少3cm以上。如果发生股骨远端或胫骨上端严重骨折，则应先作内固定，然后选用长柄假体，并在骨折周围采用异体骨或自体骨移植以加强骨折部位。在这种情况下，使用骨水泥固定时应尽量避免骨水泥渗漏至骨折块之间而影响骨折愈合。(4)节段性骨缺损：指股骨一侧髁或胫骨平台缺损，常见于多次翻修的病例。对于大的节段性骨缺损的修复，有两种常用的方法，即大块异体骨移植或定制组配式假体，通常是铰链式假体，特别是骨缺损范围大、缺乏韧带支持结构时。采用组配式铰链膝关节替代节段性缺损可获得相对良好的稳定性，术后患者可尽早活动并可负重，特别适用于老年患者。若为年轻患者，则选用异体骨重建股骨远端和胫骨近端更合适。选用异体骨移植时，先在股骨或胫骨上作阶梯状截骨，然后在异体骨上作与之相扣锁的阶梯状截骨，将两者相对合为一体，假体可用骨水泥直接固定在异体骨上，而假体柄则需用骨水泥或压配式固定于宿主骨上，通常还需在异体骨与宿主骨界面周围用异体骨加固。对于这些患者，康复训练和负重应大大延迟。4.关节稳定性的调整调整关节稳定性的关键是要让假体有正确的对线关系、膝关节屈伸间隙平衡，并使关节线尽可能恢复正常解剖位置。(1)屈伸间隙的平衡：取出假体后，评估屈伸间隙内外侧平衡及对称情况。①屈膝位不稳定。屈膝间隙大于伸膝间隙，临床上最常见。解决的方法包括减小屈膝间隙(股骨后髁填充垫片)或扩大伸膝间隙(股骨远端多截骨)。多数学者采用前一种方法，采用比股骨远端实际型号偏大的假体，然后在股骨内外髁后方放入厚的垫片。极少数病人需要采用股骨远端多截骨的方法来扩大伸膝间隙，多为严重屈曲挛缩畸形的患者。②伸膝位不稳定。屈膝间隙小于伸膝间隙解决的方法为在股骨远端增加金属块或使用小号假体。采用股骨远端增加金属块的方法可使股骨假体下降到正常关节线位置、改善关节伸膝稳定性并补偿了股骨远端骨缺损。③平衡膝关节内外侧不平衡。将新的股骨假体放在正常位置，使其前缘与股骨内外上髁连线平行，在缺损部位填充垫片，调节垫片厚度使关节间隙呈矩形、关节间隙内外侧对称。(2)恢复关节线的解剖位置：研究表明，关节线应位于股骨内上髁下方约3cm和外上髁下方约2.5cm处。当髌韧带保持正常长度，没有牵拉延长，也没有挛缩变短时，关节线位于髌骨下极一横指的位置。需要说明的是，最应该重视的问题是平衡膝关节屈伸间隙、重建膝关节力线，这远比恢复关节线高度要重要得多。否则，容易造成假体不稳定使导致手术失败。5.缝合伤口缝合伤口时，切勿使伤口张力过大，以防康复锻炼时将伤口撕裂。逐层缝合伤口，处理同初次TKA。6.术后处理术后免负重至少3～4个月，除非X线检查提示自体、异体骨已愈合。康复锻炼TKA翻修术后的康复锻炼原则上同初次TKA，但由于翻修时常进行骨缺损的修复、韧带结构的修补、特殊假体的使用以及切口显露时采用各种特殊操作。因此翻修术后的康复锻炼必须根据患者的具体情况而定，既要达到康复锻炼的目的，又不至于因不适当的锻炼而损坏关节结构。如切口皮缘无坏死迹象，术后可尽早开始CPM锻炼，并开始膝关节主被动屈伸练习。对术中进行股四头肌V-Y成形或胫骨结节截骨术的患者，术后8周内应避免主动伸膝或被动屈膝活动。对有大块骨移植的患者，X线片未见明确的植骨块愈合迹象时应避免完全负重。肌腱、韧带重建的患者，术后膝关节应至少制动6周。2022年10月24日
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王波副主任医师 上海长征医院 关节外科 目前所有的膝关节终末期的疾病经保守治疗无效，都可以进行膝关节置换，主要针对老年人群。哪些病人不可以做膝关节置换，医学上的禁忌证分为两种，绝对禁忌证和相对禁忌证，具体如下：1、绝对禁忌证：在关节表面或者手术区域、手术同侧肢体有明显的活动性感染，比如脓疱、溃疡，或者下肢有丹毒、真菌感染，或者是活动期脚气，病人全身有肺炎或者褥疮等其它活动性感染，尤其是血沉、C反应蛋白都比较高，肯定不可以开刀，一定要经过相应的处理，感染控制以后才可以开刀；2、相对禁忌证：手术可以做，但相对来讲风险比较高，主要是针对老年患者年龄比较大、血压比较高，或者心脏有基础疾病，通过术前相应处理就可以进行开刀。相对禁忌证和绝对禁忌证都是相对的概念，所有的病人在门诊可能很难做完全的评估，建议入院以后做相应的术前检查，医生会根据术前检查的情况决定到底是属于绝对禁忌证还是相对禁忌证。2021年05月14日811
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刘宁主任医师 哈医大一院 骨科 最近一段时间，经常有患者朋友向我咨询膝关节病情是否适合进行微创部分膝关节置换手术。实事求是的说，部分膝关节置换手术保留了膝关节内所有的韧带与肌肉结构，仅仅对部分磨损的软骨进行假体替换，所以能够获得非常好的康复效果，病人的行走功能，活动力与活动范围几乎与正常的膝关节相同。但是我们应当看到，任何手术都具有一定的适应症，适应症选择的错误，手术效果必然会“大打折扣”。在这里我向患者朋友们解答什么样的情况下适合进行该项手术，而什么情况下不能进行该项手术。首先我们说手术适应症： 身材适度，无肢体严重发育不良与脑瘫等神经系统功能障碍。膝关节骨关节炎局限于关节内侧，暨靠近于躯干中线的一侧（如下图红色区域），而关节外侧区域不疼痛，膝关节活动范围超过100度，没有过度的“O”型腿或'X'型腿畸形。通过X线片与核磁共振检查能够对病变范围进行确诊。排除了类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等炎性关节病。膝关节稳定性良好，具有良好的前交叉韧带功能，没有膝关节内骨折，韧带损伤等病史。排除膝关节大范围骨坏死，或大范围骨囊肿等占位性病变。下面说说手术的禁忌症： 1. 累及全膝内外侧软骨的严重骨关节炎。 2. 髌骨严重病变，髌前痛明显。 3. 关节周围主要肌肉瘫痪或肌腱组织破坏。 4. 类风湿性关节炎，严重痛风性关节炎等炎性关节病。 5. 术前膝关节不稳定，侧副韧带，前交叉韧带功能不良。 6. 严重骨质疏松症。 7. 过度肥胖者。最后，祝愿广大膝关节病患者获得最佳的手术选择方案，快速康复，拥抱生活。（典型病例展示请见好大夫在线——刘宁医生的视频）。2020年11月07日1365
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陈碧波副主任医师 灌南县第一人民医院 骨科 全膝关节置换术（TKA）---晚期膝关节病变的终极而无奈的选择 一、那么哪些情况下需要膝关节置换手术？ 1、晚期膝关节骨性关节患者，膝关节疼痛明显，关节间隙已明显狭窄，并伴有膝关节畸形，关节活动和生活能力受到严重影响，经过保守治疗症状不能改善，，临床上以晚期膝关节骨性关节炎做膝关节置换手术的患者最多。 2、创伤性关节炎，关节面受到严重创伤后，引起关节功能障碍。 3、类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变患者，这种疾病晚期导致膝关节严重受损，关节畸形、严重影响功能。这种情况可通过膝关节置换手术，改善功能，提高生活质量。 4、血友病性膝关节、大骨节病膝关节炎，膝关节疼痛和功能障碍的患者。 5、还有一部分人影像显示关节炎不是很严重，但这类人对疼痛的很敏感，对疼痛忍耐有效，且主观愿望强烈想消除疼痛，能够承担其手术并发症和风险的患者。 二、专家说：如果通过其他非手术疗法（例如物理疗法和药物疗法）治疗您的膝关节炎，效果并不明显，并且还存在以下几种情况之一： 1.您不能平稳地行走超过500米。 2.很难坐在沙发上或起床。 3.您的膝盖关节向内或向外弯曲（如图） 4.休息时，膝盖也疼痛。您需要进行膝关节置换手术！ 三、常见几个问题： 1 什么是人工全膝关节置换术 膝关节置换术是指切除机体已无法自行修复的关节面，用人工关节部件替代损坏的关节，矫正肢体力线，消除膝关节疼痛，维持关节稳定性，恢复膝关节功能的一种治疗方法。 2 人工全膝关节置换的功效 各种原因导致关节结构发生改变，单纯使用药物治疗只能部分缓解疼痛症状，而不能改变关节结构的变化，而人工关置换的目的就是缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形，如“罗圈腿”、“X”腿、改善关节功能，使原先僵硬活动受限的关节，能够活动，功能得到极大的改善。 人工膝关节置换术仅仅將已磨损破坏的关节面切除，再换上一个人工的“关节面”，这就像给坏牙安装一副“牙套”的道理是一样的。 3 做完手术多久能恢复？ 一般来说，术后3个月左右可恢复正常。 术后麻醉清醒后，病人就可以进行抬腿运动，术后三天便可下地站立，绝大部分病人进行正规的康复锻炼后，3个月左右可恢复到正常人的状态。 人工关节置换术后，患者可以重新恢复到正常的工作生活和社交活动中，除了医生认为不能或者不建议从事的剧烈对抗性活动以外，患者可以进行诸如跑步、游泳、羽毛球、高尔夫球、自行车、骑马、舞蹈、太极等各项运动。 4、多大年龄进行膝关节置换比较好？ 60岁以上为换关节黄金年龄。 有的人认为年龄大了就不能做手术了，其实60多岁的患者才是人工关节置换的“黄金年龄”，因为这个年龄一般患者身体状况还好，高血压、糖尿病及冠心病等并发症少，而且术后患者剧烈运动很少，再加上假体的使用寿命90%可达20年左右，如果保护的好甚至能使用更长时间，基本上可以维持一辈子不用再次手术。 5一些老年患者主要担心的问题： （1）害怕膝关节表面置换手术：错误地认为膝关节表面置换中要把自己的关节全部切除换上人工关节。其实，手术只是将患者关节表面被破坏的部分切除一层，再将同样厚度的人工关节装在病变切除处的表面即可； （2）担心手术后长时间不能活动，需要人照顾：在膝关节表面置换术后，患者在术后第一天即可下地扶拐短时间行走，且活动范围会逐天增加。术后一周，患者就可以自己洗脸、上厕所了。术后一周，患者的生活基本能自理； （3）担心手术失败：但膝关节表面置换手术是以器械定位为基础的，术中每一个操作都是有器械定位的，而且都是有规范的。遇到特殊的患者，这些特殊性是可以通过术前的精心设计、术中的操作调整来解决的； （4）手术后人工关节的使用年限：如果所选假体质量良好，加之成功的手术和合理的术后康复，人工关节表面置换使用20年后的完好率还可以保持在90%。 总的来说，膝关节置换手术其实是一种安全有效，能最大程度改善患者生活质量的手术。 四、哪些人不建议做膝关节置换手术，具体如下： 1、膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病变如帕金森综合征等导致的肌无力； 2、膝关节周围和全身存在活动性感染，如急性和慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性疾病等； 3、膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状； 4、膝关节周围软组织缺损，局部皮肤条件差； 5、全身情况不允许不能耐受手术，如严重糖尿病、严重心脏病、严重肝肾功能不全等。 相对禁忌症包括严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性和骨性融合。2020年08月17日2688
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2020年07月31日1261
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王万春主任医师 湘雅二医院 骨科 膝关节是人体最大最复杂的关节，也是人体负重的重要部分。所以膝关节容易发生病变，并且带来较大的痛苦。发病人群以老年女性为主，基本上都是罗圈腿。不但不能下蹲及上下楼，严重的行走困难。膝关节置换可以改善由于各种原因引起的严重膝关节疼痛和功能障碍的患者，多适用于保守治疗无效的患者。 什么情况可以膝关节置换？1、膝关节顽固性疼痛，经各种保守治疗无效的患者。如口服药物，关节腔注射等。2、功能障碍严重影响正常生活。不能下蹲、上下楼梯，甚至行走障碍的。3、膝关节不稳定，僵硬或畸形。4、x线和ct检查，膝关节面破坏严重的。5、有迫切需要及有心理准备的患者。什么情况下不能做膝关节置换？1、膝关节及周围感染。2、肌肉功能障碍。3、严重骨质疏松或过度肥胖。4、心理期望值过高的患者。膝关节置换术后的注意事项！一、预防早期下肢静脉血栓的发生，人工关节置换术后早期，因为患者活动量少，手术应激反应导致血液黏稠度增高，最严重的并发症就是静脉血栓形成，甚至造成肺栓塞，下肢静脉栓塞。目前最主要的预防措施包括：口服抗凝药、勤翻身、早期功能锻炼、穿弹力袜、多饮水等。这些措施能够很好地预防下肢静脉血栓的发生。二、积极康复，术后1个月内进行膝关节的康复锻炼非常重要。一般要求在3周内进行强化功能训练，使膝关节活动度达到90°，8-10周内使膝关节活动度达到110°-120°，如果错过这个时间，康复将变得特别困难。三、膝关节置换术后短期内会稍有些不适，比如关节疼痛、关节肿胀、关节麻木等。一般而言，术后1月内疼痛会极大的缓解，3个月后便再无明显疼痛。关于肿胀，是手术导致小血管破坏，血液回流变差，肿胀很常见，一般在3个月内会逐渐消失。康复做的越好，肿胀消的越快。关于关节麻木，我们人体的表面有许多皮神经呈树枝样分布，手术过程中不可避免会累及到皮神经，少数患者短期内在术口周围会有点麻木，但多在1年左右逐渐地消失。四、每年拍一次负重体位的膝关节正侧位X光片，有助于了解假体是否沉降、松动、移位，假体周围的骨吸收以及膝关节衬垫是否有磨损等情况。2020年04月10日1958
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韦良臣主任医师 北京大学深圳医院 骨关节科 膝关节由内侧胫股间室、外侧胫股间室、髌股间室构成。虽然膝关节疾病可引起其中任何一个间室的病变，但由于膝关节前、后交叉韧带的作用，膝关节炎的患者最早出现磨损和引起疼痛的部位往往在膝关节前内侧，也就是说早期病变仅局限内侧胫股间室，而其余2个关节间室并未累及。 如果磨损明显，疼痛影响工作生活，就要考虑单髁置换治疗。置换的只是膝关节表面局部。手术小，微创，康复快。 那么如果不积极治疗处理，随着骨关节炎的进展，前后交叉韧带作用会慢慢失效，关节炎的病变区域会越来越大，发展成全膝关节炎，也就是多间室病变。膝关节疼痛范围也不仅仅限于局部，还会出现内外翻畸形。 关节炎发展到多间室区域，这个时期的手术治疗只能采取全膝关节表面置换术，相对单髁置换术来讲，置换的表面区域要大，术后恢复时间相对较长。 膝关节单髁置换术的优势： 1、单髁置换术更微创，术后疗效优异。常规全膝关节置换采用膝前正中切口，常规长度为3个膑骨长，而单髁置换采用髌旁内侧弧形切口，长度仅为一个半膑骨。另外，由于保存了膝关节内全部韧带，术后患者膝关节活动范围更大，步态更接近正常，上下楼梯更加容易。 2、单髁置换术术中截骨量更少，手术创伤更小，不需要进行输血，感染率更低，住院时间更短，安全性更高，康复速度更快。 3、单髁置换术更容易被患者“遗忘”。采用单髁置换术后患者保留了韧带组织中全部的本体感觉感受器。患者更容易感知膝关节运动过程中的力量变化、位置变化，感觉术后膝关节和正常关节并无明显差异，在经过康复训练之后，更容易“遗忘”这次手术，运动更加协调与自如。 单髁置换术适应症： 1、局限于膝关节单侧间室的骨性关节炎，疼痛严重，需要接受关节置换手术治疗。 2、X线征象要求患侧间室关节间隙严重变窄，而对侧间室和髌股关节间室保留全层软骨者;膝关节畸形：内外翻小于15°，屈曲挛缩不超过15°; 3、术前膝关节屈曲至少 100°的患者; 4、膝关节周围韧带结构功能完整的患者。 禁忌证： 1、炎性关节病变; 2、体重大于100kg，BMI指数>30的肥胖的患者; 3、对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌股关节严重软骨损伤的患者。 示例2019年10月27日2220
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