心脏瓣膜置换术

血液中的钾，是维持人体各器官正常生理功能十分重要的电解质离子，心脏尤为如此。血钾过高或者过低，都会引起心脏的节律和功能异常，尤其是对实施过瓣膜手术的病人。钾主要是通过食物补给。例如肉类、水果、蔬菜、牛奶等，都含有丰富的钾，因此正常进食的人，一般不会低钾。而心脏手术后早期，病人胃肠功能尚未完全恢复，经常出现食欲不振、纳差、恶心等胃肠道反应，进食量少。换瓣病人术后常会服用利尿剂，使钾随尿排出增多，这些都是导致手术后病人钾低的原因。鉴于钾对于心脏的重要性，术后早期需要严密监测血钾，如果钾低(血钾值＜3.5mmol/L)，需要口服或静脉补充，以免出现低血钾导致的心律失常。钾过高也不行，病人口服保钾利尿剂、氯化钾缓释片，如果再合并肾功能不全、尿少或服用其他相关药物影响钾从尿液排出的，就可能发生高钾（血钾值＞5.5mmol/L），这也是对心脏不利的。心脏手术后理想的血钾范围为4.0-5.0mmol/L。我们推荐的方法：如果出院前病人经常出现低钾，需要口服枸橼酸钾或氯化钾缓释片补钾（在同时服用利尿剂的情况下才可补充钾，切记不可只服用补充钾离子药物，易导致严重高血钾发生；不可单独服用利尿剂，防止低血钾发生），那么出院后尽量2－3天左右复查血钾。如果饮食恢复正常，连续两次复查血钾正常，可以延长检查时间间隔到1-2周，如果仍然正常，那么以后可以减少化验频率。但出现药物调整、腹泻、大量出汗等特殊情况时需要勤查。

Bentall手术是一种经典的主动脉根部置换手术，适用于主动脉根部瘤、主动脉夹层以及主动脉瓣严重病变。手术包括主动脉瓣置换、主动脉根部置换以及冠状动脉开口再植术。该手术技术成熟，能够彻底解决主动脉根部和瓣膜的病变，用自制生物瓣带瓣管道行主动脉根部置换，术后不需要长期的抗凝治疗。特别适合60岁以上的老年患者。自制生物瓣带瓣管道行主动脉根部置换术（Biobentall）是我们临床中常规开展的手术，现用近期手术的一个病人术中图片详细讲解手术步骤。每年我们科完成主动脉根部置换约120台左右，手术安全有效，能及时排除病人体内的动脉瘤“炸弹”。

在前面两篇推文里，我们已经了解到华法林（Warfarin）在心脏瓣膜置换术中的应用“华法林（Warfarin）在心脏瓣膜置换术后的应用”，以及服用华法林的患者能不能做手术“一直服用华法林，但又碰上不得不做的手术？”等问题。但还有一个问题是很多服用华法林的患者所关心的，那就是心脏瓣膜置换术后，哪些食物是“忌口”的？所谓忌口，在医生的角度里，最大的问题就是影响华法林的疗效，包括增加其药效以及减少其药效两个方面。大家都知道，华法林是常用的抗凝药物，主要用于房颤、心脏瓣膜置换术后、下肢静脉血栓等的抗凝治疗。华法林吃多了，会有出血风险，吃少了会有血栓形成的风险，但为什么有些患者，一直都吃相同分量的华法林，INR有时候会偏高，有时候却又会偏低呢？这其中的原因，还是跟以下的食物息息相关！在服用华法林的时候，某些食物会增加血栓形成风险，某些食物则会增加出血风险。  华法林的抗凝作用主要是通过拮抗维生素K的作用实现的，维生素K参与机体的凝血过程，华法林拮抗维生素K，从而抑制凝血。因此，进食过多富含维生素K的食物会影响华法林的疗效。建议和说明：1. 每份是指在均衡饮食的基础上，一个成年人一顿正餐中的一般食用量；约为小半碗；2.一般而言，新鲜的深绿色叶菜的维生素K含量较高；3.维生素K有拮抗华法林的作用。为了维持稳定的INR值，服用华法林的患者应保持每日维生素K摄入恒定。总结：其实这些食物并不是绝对不能吃，保持膳食平衡对您的身体是有好处的，只是需要在服药期间，注意控制好摄取量，适量地吃，保持相对规律的饮食，避免饮食结构变化过大，例如今天看到菠菜和萝卜都很新鲜，那就吃了一大盘菠菜，一大个萝卜，这样肯定是不行的，但我们只吃一小份，每天保持衡定的食物分量，这样当您的饮食相对稳定，服用华法林期间监测的INR值就相对稳定，这样华法林的抗凝效果才稳定。错误的观点：我在服用华法林，我不能吃任何绿色植物。正确的观点：我可以吃绿色食物，只要我每日保持恒定的分量及食物组合就可以了。注意：另外，动物肝脏也富含维生素K，大量食用同样会降低华法林药效！引用：1.中国医学科学院阜外医院 华法林服用指南2.USDA（美国农业局）食品营养成分数据库

最近收到好多患者及其他科室医生的求教，心脏瓣膜置换术后患者应该怎样应用华法林抗凝？可不可以随便停用华法林？多久抽血复查比较好？······对于有严重心脏瓣膜疾病的患者而言，心脏瓣膜置换术可有效地改善和恢复其心脏功能。所谓心脏瓣膜置换术，即是指采用人工机械瓣膜或生物瓣膜对已发生病变和/或已丧失正常生理功能的原有瓣膜进行替换的手术，简称为“换瓣手术”。华法林--至关重要  华法林（Warfarin），是香豆素类的口服抗凝血药物，属于维生素K拮抗药，其主要作用机制是通过竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ和Ⅹ前体的功能活性，从而达到抑制血液凝固的效果。在行心脏瓣膜置换术后，为防治血栓形成、血栓栓塞并发症的出现，置换机械瓣的患者需在术后长期或终身服用华法林，而置换生物瓣的患者一般需服用华法林3~6个月。“血栓”就像猪红一样，容易堵塞我们新换的人工瓣膜作为心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的常用药物，华法林对于患者术后的康复发挥着重大的影响。但该药物治疗窗窄，个体差异大，易受多种因素影响（例如：遗传因素、年龄、疾病情况、药物相互作用、饮食等），存在着发生出血或栓塞等抗凝并发症的风险，是术后远期常见的并发症。因此，治疗用药期间应密切观察患者的病情及出血，并依据凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）及时调整用量及治疗方案。※剂量：初始剂量：中国人建议为1~3mg（国内华法林主要的剂型：2.5mg，3mg），可在1~2周内达到目标范围。注意：（1）对于老年人、肝功能受损、充血性心力衰竭、出血风险高的患者，初始剂量可适当降低；（2）瓣膜置换术后初次剂量治疗1周INR不达标时，可以按照原剂量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度调整剂量并连续（每3~5天）监测INR，直至达到目标值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比较稳定，只是偶尔波动且幅度不超过INR目标范围的±0.5，可以不必调整剂量，定期监测INR并注意查找原因。※监测指标：  凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）监测频率： 住院患者口服华法林2~3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天，此后，根据INR结果的稳定情况，数天至1周监测1次，根据情况可以延长监测周期，出院后稳定患者可每4周监测1次。※抗凝强度：  植入人工瓣膜华法林的最佳抗凝强度为：INR：1.8-2.5  植入人工瓣膜合并房颤患者，最佳抗凝强度推荐为：INR：2.0-3.099%的患者在应用华法林后，只要注意定期监测INR，维持在标准控制范围，一般不会出现药物副作用。但如果您不注意定期监测，后果可能.....华法林用量不足，导致INR较预期值偏低的后果术后不遵守医生指导，擅自停用华法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，导致人工瓣膜开放、关闭功能障碍，需要重新置换。华法林用量过多，导致INR较预期值偏高的后果没有定期复查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股针”后出现了广泛皮下血肿，经我科治疗后血肿消散INR高出正常监测水平，且高血压患者容易引起眼结膜出血，一般经调整剂量后可恢复正常，不会造成对视力造成影响。 权威指南2019中国心源性卒中防治指南-关于心脏瓣膜病防治推荐：1、 生物瓣植入之后：IIa类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；IIb类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；2、 二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后：I类推荐：（1）所有机械瓣植入术后的患者均应终身服用华法林抗凝治疗并规律监测；（2）二尖瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~3.0；（3）主动脉瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~2.5，对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值：2.0~3.0；IIa类推荐：机械瓣植入术后患者，规律服用华法林、监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100mg/d）以进一步降低栓塞风险。权威教材指南根据笔者多年心外科经验，瓣膜置换术后患者应该根据个体化控制INR范围，但绝大部分患者INR控制在1.8~2.5范围内，可保证术后长时期正常生活，而并不出现严重并发症。而置换瓣膜种类、瓣膜生厂商的涂层技术，手术操作技巧等，也直接影响瓣膜使用质量，且部分病人合并冠心病及脑梗塞病史，需同时服用阿司匹林治疗，所以华法林的应用应该在指南指导下，根据患者个体化及医生的经验作出适当调整。当然，对于心脏瓣膜置换术后华法林的服用情况，不仅需要医护人员谨慎地结合患者的个体情况给予相对应的治疗用药方案，还需要患者自身的积极配合，如在住院期间培养良好的医嘱依从性，学会正确服用华法林（定时、定量服用），实现对自我用药的管理；认真、积极接受相关的健康教育，关注日常生活中的用药、饮食注意事项，避免不良事件的发生；  另外，患者还需提高随访和复查的依从性，如出院后，要及时、定期接受电话随访调查、前往医院门诊复查，如有不适应及时就诊，必要时调整治疗方案等。医生与患者协调配合。

一、命名80后男生大多玩过街机，有一款热门游戏《名将》，其英文名为（CaptainCommando），游戏中也多次出现Commando这个语音指令，该词通常翻译为突击队。用这个名词命名，是指该术式难度大、风险高、手术时间久，得具有突击队精神和技术的外科团队才能完成，差不多是瓣膜外科中的天花板级手术之一。手术内涵是联合主动脉瓣环、二尖瓣环扩大并置换术。二、适应症1.累及主动脉瓣、主动脉瓣下幕帘、二尖瓣前叶的感染性心内膜炎，核心是主动脉瓣下幕帘毁损性病变2.双瓣环狭窄需扩大双瓣环的再次换瓣及特殊的首次换瓣者三、难点简单的说，心脏得精准而广泛的切开并重建，从主动脉根部跨瓣环经主动脉瓣下幕帘至二尖瓣前瓣环，左右心房均打开，一旦出血，处理非常困难。

患者女性，62岁，2007年行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换，术后恢复很好。近三年来，患者又出现活动时胸闷气短症状，心脏彩超提示人工二尖瓣，主动脉瓣口流速明显增快，人工二尖瓣瓣周漏，需要再次手术。今日全麻体外循环下行再次二尖瓣和主动脉瓣置换，术中见人工二尖瓣和主动脉瓣下组织增生导致瓣口相对狭窄，人工二尖瓣12点位置4毫米大小瓣周漏。去除原人工瓣，切除瓣下增生组织，再次行二尖瓣和主动脉瓣置换。尽管再次手术风险比第一次增加，但在南京市第一医院心外科二次手术已成常规，每年约100例左右，风险在2%左右。

临床上，许多患者和医生都会遇到这些问题：机械瓣膜置换术后一直服用华法林，但是遇到需要做的外科手术；许多患者担心停用华法林后会导致血栓形成卡瓣；医生则担心不停用华法林会手术止血困难。根据2022年版《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识》，介绍一下大致的治疗原则。1.是否所有手术围手术期都需要停用华法林？机械瓣膜置换术后的患者在接受小创伤手术(如拔牙手术、皮肤手术及眼部白内障等手术)，出血风险低且易控制，可以不停华法林标准剂量使用治疗。但是在临床上，许多医生为了规避风险，还是建议患者停用2-3天。 2.如果围手术期停用华法林，是否都需要其他药物替代（抗凝桥接治疗）？对于主动脉瓣双叶机械瓣膜置换术后，且无合并存在其他栓塞风险者，在接受创伤性手术时，可在术前2-4天暂停华法林抗凝，且无需其他桥接抗凝措施；术前复查凝血指标，若凝血酶原时间延长，可在术前手术室内给予维生素K1进行华法林拮抗。同时术后出血不多，尽早恢复华法林抗凝。生物瓣置换或瓣膜成形因房颤接受抗凝治疗者，综合评估出血风险后，可以在接受创伤性手术前采取一定的抗凝桥接治疗。  对于主动脉瓣机械瓣膜置换术后存在其他栓塞风险、二尖瓣机械瓣膜置换患者，在接受创伤性手术前3-4天可暂停华法林，一般以低分子肝素治疗，术前12小时暂停作为桥接治疗，并在手术前复查凝血指标，INR<1.5可以进行手术；术后出血不多时，尽早恢复华法林抗凝。3.遇到急诊手术怎么办？当心脏瓣膜术后长期接受华法林抗凝治疗患者，需要接受紧急手术或其他创伤性手术时，可注射凝血酶原复合物或者冰冻血浆恢复正常凝血功能，可以很快见效。必须指出，以上只是总结一个笼统的的治疗原则。在实际工作中，外科、麻醉科、临床药师们要进行多学科会诊协商，还需要患者的积极参与和配合。手术前后需要充分评估准备进行的手术或操作的出血风险、患者的血栓和栓塞风险，最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。

作为一名心脏外科医生，经常接到这样的咨询“我吃华法林，可以吃感冒药吗？“心脏瓣膜置换术患者，特别是机械瓣膜置换术后，为了预防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝药物，以防瓣膜血栓形成，确保瓣膜的正常功能，而瓣膜置换后口服抗凝药物目前推荐使用华法林。虽然华法林的疗效明确，但由于其剂量范围(治疗窗)窄、个体剂量变异大，容易受药物、食物等多种因素影响，剂量调整尤为困难。感冒时会有发热，布洛芬（芬必得）是最常用的退烧药之一。布洛芬属于非类固醇抗炎药。它可以刺激和侵蚀胃部的保护膜,增加胃肠道出血的可能性。和华凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明显升高机体任何部位出血的风险。还有一种退烧药是对乙酰氨基酚（扑热息痛），也可增强抗凝血作用。有研究表明，对于每天服用对乙酰氨基酚止痛的患者，应该在用药后3-5天时间进行INR检测。而因头痛或其他原因偶尔服用1g剂量的患者无需测量INR。因此，服用泰诺、白加黑感冒片等感冒药，服用两三天后注意复查INR，最好不要长期服用。有些病友会问：“我吃中药感冒药，应该安全吧？”其实不然。有研究表明，华法林分别与复方板蓝根颗粒剂、感冒清热颗粒及抗病毒颗粒联用会产生不同的影响。华法林联用感冒清热颗粒尚不明显，而与复方板蓝根颗粒和抗病毒颗粒联用时，可导致抗凝指标升高，尤其是与抗病毒颗粒联用，可明显导致升高，提示长期口服华法林的患者应慎用复方板蓝根颗粒和抗病毒颗粒。另外，需要说明的是，有些感冒药，看名字属于中成药。但是，仔细看药物成分，其实有效成分还是西药。例如，三九感冒灵颗粒，主要成分为三叉苦、岗梅、金盏银盘、薄荷油、野菊花、马来酸氯苯那敏、咖啡因、对乙酰氨基酚。其中，有效成分为马来酸氯苯那敏、咖啡因、对乙酰氨基酚，均为西药。马来酸氯苯那敏和对乙酰氨基酚会增强华法林抗凝作用。特别指出，许多种感冒药，都含有解热镇痛效果的对乙酰氨基酚成分，若是两种或者多种药一起吃，过量的对乙酰氨基酚不但影响华法林，还会对人体肝脏造成损害。因此，服用泰诺、白加黑感冒片等感冒药，或者是中成药感冒药，服用两三天后要注意复查INR，最好不要长期服用。安全起见，有些医生也会建议服用退烧药、感冒药期间，华法林临时减半使用。病友用药期间，也要特别注意有没有皮肤瘀斑、大便颜色变黑、牙龈出血等异常征象，及时和医生联系，到医院复查。参考文献[1]王连红.中成感冒药对心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝效果影响的研究[D].遵义医学院,2013.[2]叶佐武,石佳娜,王小军.华法林与中药相互作用的用药监护[J].浙江中西医结合杂志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,2015

华法林是一种抗凝药。在临床上常常用于防止血栓的形成以及发展。因为抗凝效果确切，所以在心脏外科瓣膜置换术后有着广泛的应用。由于华法林是抗凝药，常见的不良反应就是出血。一般会有皮肤出血，比如瘀斑、紫癜。如果仅仅是少量的皮肤青紫，瘀斑，不继续扩大、明显增多，近期化验凝血指标在安全范围内，倒不必紧张，继续观察即可，待其自行慢慢消退。如果有明显的大块血肿、皮肤青紫（如下图），通常是华法林药物过量引起的出血，比较严重，需要立即到医院检查，明确原因，及时进行治疗。另外，华法林也可能会导致牙龈出血、鼻部出血以及伤口出血的久治不愈，甚至会导致月经量的增多。还有，华法林造成的出血会发生在任何部位，比如泌尿道和消化道，造成黑便、血尿等。出现这些情况，一般需要尽快到医院复查凝血功能，和医生说明情况，及时减量或者停服华法林。

手术后的抗凝治疗是相当重要的事情，关乎生命，不能把抗凝药（华法林）和感冒药同等看待。【抗凝时间】生物瓣抗凝半年，机械瓣终身抗凝。血液检查项目：凝血功能。观察指标：国际标准化比值（英文名叫“INR”，以下简称INR）。口服华法令的剂量根据INR结果进行调整： INR理想范围：1.8- 2.5，INR<1.8增加1/4片  INR>2.5，减少1/4片  INR>3.0，停药1天后减少1/4片继续服用。  INR>4.0，意味出血风险较高，需防止摔倒、减少活动，建议立即联系心血管科医生，指导纠正华法林过量治疗。 【华法林服用不当的后果】 药量不足INR过低容易造成瓣膜组织增生、卡瓣、心房血栓、脑中风、心肌梗塞等！ 药量过大过高容易造成出血！轻微出血：皮肤小出血点、血尿、便血、牙龈出血、眼结膜出血、月经量过多等。严重出血：脑出血。 【什么时候复查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，稳定2次后可以变成每周一次。出院的第1月每周复查1次凝血，出院后第2个月每两周复查一次，如INR稳定控制在1.8-2.5，第3个月后可每月复查1次。生活作息改变大，如旅游等时应增加复查频率。不稳定则调药后4天复查，直至稳定。如果同时吃利尿剂、氯化钾缓释片，在抽血查凝血功能的同时检查电解质钾离子。 【华法林抗凝的原理】血液会凝固是因为有血液里有许多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接触了机械瓣膜），将很快形成肉眼可见的凝血块。而某些关键凝血因子的合成底料，就是我们平常经常听说的维生素K。华法林的一大作用，就是抑制维生素K转化为凝血因子，从而起到抗凝的作用。所以它起效比较慢，通常需要2-3天才起效，药效可以持续5-7天。INR的升高意味着血液没那么容易凝固，所以即使血液触碰到机械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超过2.5，会让皮肤、黏膜、甚至器官的血管出血风险成正比地增加。 【选购华法林须知】华法林可分为进口和国产，国内能购买的进口华法林一般为芬兰产的3mg/片规格的华法林。国产华法林则有数种不同的生产厂家，大多为2.5mg/片的规格，我院（广州市第一人民医院）提供的国产华法林为上海信谊药厂生产。一般人无需刻意选择进口华法林，如口服国产华法林药量过大或者INR控制不稳定时，可更换成进口华法林。 【生活注意】如果出现皮肤出血点、瘀斑、黑便、牙龈出血、流鼻血等容易出血情况，可能意味着INR值超标，请及时检查，调整华法林剂量。各种食物药物对药效有影响，比如富含维生素K的食物如菠菜、胡萝卜、复合维生素片等，所以服用药物前需要问询医生或者查看药物说明书，避免影响华法林的药效。天气的变化（如寒潮天气）和心功能的变化，会影响到华法林的抗凝效果，造成INR波动较大，如天气变冷时，会加大心脏的负担，让心功能变差，影响到胃口，导致进食量减少，从而导致维生素K的摄入减少，导致了凝血因子的合成减少，所以INR值会超标。机械瓣膜置换手术的病友必须终身用药，不要忘记！！如果忘记，不需要补吃前一天的，还按照之前剂量继续吃。拔牙前向口腔医生详细叙述病史及目前服用华法林抗凝，术前术后使用抗生素预防感染性心内膜炎。做其它外科手术前向医生详细叙述病史，评估是否需要暂停服用华法林几天。