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03月20日
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叶东挺主治医师 广州市第一人民医院 心脏大血管外科 手术后的抗凝治疗是相当重要的事情，关乎生命，不能把抗凝药（华法林）和感冒药同等看待。【抗凝时间】生物瓣抗凝半年，机械瓣终身抗凝。血液检查项目：凝血功能。观察指标：国际标准化比值（英文名叫“INR”，以下简称INR）。口服华法令的剂量根据INR结果进行调整： INR理想范围：1.8- 2.5，INR<1.8增加1/4片 INR>2.5，减少1/4片 INR>3.0，停药1天后减少1/4片继续服用。 INR>4.0，意味出血风险较高，需防止摔倒、减少活动，建议立即联系心血管科医生，指导纠正华法林过量治疗。 【华法林服用不当的后果】 药量不足INR过低容易造成瓣膜组织增生、卡瓣、心房血栓、脑中风、心肌梗塞等！ 药量过大过高容易造成出血！轻微出血：皮肤小出血点、血尿、便血、牙龈出血、眼结膜出血、月经量过多等。严重出血：脑出血。 【什么时候复查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，稳定2次后可以变成每周一次。出院的第1月每周复查1次凝血，出院后第2个月每两周复查一次，如INR稳定控制在1.8-2.5，第3个月后可每月复查1次。生活作息改变大，如旅游等时应增加复查频率。不稳定则调药后4天复查，直至稳定。如果同时吃利尿剂、氯化钾缓释片，在抽血查凝血功能的同时检查电解质钾离子。 【华法林抗凝的原理】血液会凝固是因为有血液里有许多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接触了机械瓣膜），将很快形成肉眼可见的凝血块。而某些关键凝血因子的合成底料，就是我们平常经常听说的维生素K。华法林的一大作用，就是抑制维生素K转化为凝血因子，从而起到抗凝的作用。所以它起效比较慢，通常需要2-3天才起效，药效可以持续5-7天。INR的升高意味着血液没那么容易凝固，所以即使血液触碰到机械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超过2.5，会让皮肤、黏膜、甚至器官的血管出血风险成正比地增加。 【选购华法林须知】华法林可分为进口和国产，国内能购买的进口华法林一般为芬兰产的3mg/片规格的华法林。国产华法林则有数种不同的生产厂家，大多为2.5mg/片的规格，我院（广州市第一人民医院）提供的国产华法林为上海信谊药厂生产。一般人无需刻意选择进口华法林，如口服国产华法林药量过大或者INR控制不稳定时，可更换成进口华法林。 【生活注意】如果出现皮肤出血点、瘀斑、黑便、牙龈出血、流鼻血等容易出血情况，可能意味着INR值超标，请及时检查，调整华法林剂量。各种食物药物对药效有影响，比如富含维生素K的食物如菠菜、胡萝卜、复合维生素片等，所以服用药物前需要问询医生或者查看药物说明书，避免影响华法林的药效。天气的变化（如寒潮天气）和心功能的变化，会影响到华法林的抗凝效果，造成INR波动较大，如天气变冷时，会加大心脏的负担，让心功能变差，影响到胃口，导致进食量减少，从而导致维生素K的摄入减少，导致了凝血因子的合成减少，所以INR值会超标。机械瓣膜置换手术的病友必须终身用药，不要忘记！！如果忘记，不需要补吃前一天的，还按照之前剂量继续吃。拔牙前向口腔医生详细叙述病史及目前服用华法林抗凝，术前术后使用抗生素预防感染性心内膜炎。做其它外科手术前向医生详细叙述病史，评估是否需要暂停服用华法林几天。03月08日40
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2022年12月03日125
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 呃，这是。 啊，就是，杨老师你好，主动脉瓣置换术后。 多久可以拔牙，是这样的哈，这个一般做完心脏瓣膜手术以后啊，无论是这个主动脉瓣还是二尖瓣，包括其他瓣膜，做完瓣膜置换以后啊，呃。 它都有一个愈合过程啊，这个一般来讲，我们是建议啊，瓣膜置换手术以后，一年左右再去做这个拔牙的操作，为什么这个拔牙呀，非常，呃，就是当你做，当你拔牙的时候，它会导致呢，这个细菌入血特别明显啊，所以呢，一般我们建议呢，就是主动脉瓣置换术后呢，一年左右再去拔牙。 呃，拔牙的时候呢，有几点需要再跟大家强调一下啊，一个呢，就是，呃，拔牙前后要进行抗生素治疗啊，可以口服抗生素，具体呢，吃什么抗生素呢？啊，可以问问口腔科医生，一般是格兰斯阴性抗那个那个抗抗赶菌抗生素啊，一般要吃呢，这个术前一天，手术当天，术后呢要吃两到三天啊，这是第一个，第二个事儿呢，就是关于这个抗凝。 要是拔牙不是特别复杂呢，实际上不一定需要停华法林啊，把剂量稍微减小就行了，当然如果说是拔智齿，甚至需要开刀做手术，那可能需要停两三天画法林啊，停完以后呢，最好是用这个低分子肝素过渡一下啊，等到拔完牙以后不出血了啊，再及时把黄仁吃上啊，2022年12月03日248
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2022年12月31日692
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2021年12月11日536
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邢钰副主任医师 郑大一附院 心血管内科 门诊与病房里来找我会诊的患者很多均来自外科，他们目前因种种原因（心房颤动，心脏瓣膜置换术后，深静脉血栓或慢性血栓栓塞性疾病等等）需要一直口服抗凝药。而他们近期又需要外科手术，问题来了：“邢医生，停抗凝药的话会存在栓塞风险，不停抗凝的话围术期又存在出血风险。我究竟该怎么办？” 通常，大多数外科医生的做法是让患者在手术前几天停口服抗凝药，改为应用肝素或低分子肝素作为过渡，也就是桥接治疗。 但我们想说的是——越来越多的研究显示，应用肝素桥接治疗，出血风险持续增加 2～3 倍，而在降低中风和全身性栓塞风险方面并没有益处！ 证据一： 新英格兰杂志发表的一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入 1884 名心房颤动接受华法林治疗大于 3 个月的需要手术的患者，分为未桥接组和桥接组。 关于栓塞——术后 30 天随访结果提示，未桥接组动脉血栓栓塞发生率为 0.4%（918 例患者中有 4 例）；桥接组为 0.3%（895 例患者中有 3 例），两组无统计学差异。 关于出血——而未桥接组大出血发生率为 1.3%（918 例中有 12 例），桥接组大出血发生率为 3.2%（895 例中有 29 例），表明桥接组大出血发生率高于非桥接组。 证据二： 另一项共纳入 7 项大型研究的系统综述（包括 1 项 Meta 分析，3 项观察或调查性研究，2 项 RCT 研究）也得出相似结论：桥接组患者主要出血的总风险增加 3～4 倍，而术后血栓性事件的风险并没有相应降低。 那么问题来了，我们究竟应该怎么建议患者，都直接停用华法林吗？都用肝素或低分子肝素桥接吗？答案一定不是一刀切。大家先看评分标准，有两个： 根据以上2个评分标准，我会将长期患者分为低、中和高栓塞风险3个等级，而后制定每一个患者个体化的桥接抗凝策略，如下： 解答一：不桥接！！！ 对于长期口服华法林的中、低危栓塞风险患者，围手术期的抗凝桥接方案不仅未能减少血栓栓塞的风险，反而增加了患者大出血的风险。因此不桥接。 解答二：可桥接！！！ 而在高血栓栓塞风险患者中，抗凝桥接方案是可行的。低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的桥接抗凝治疗。 讲到现在，你应该大概明白了我在写会诊单的时候，对患者问来问去，还不让家属插话是什么原因了吧？因为，我得计算患者栓塞与出血的具体得分，然后经过判断给出自己的意见，供外科医生参考，协助他们做好围术期的管理，方能共同保障患者安全。 所以下次门诊的时候，患者要多说话，家属要少插话，给医生一个安静思考，独立判断的环境，相信我们医患双方携手抗击疾病，比医生单打独斗要好得多。 邢钰副主任医师 门诊地点：河医院区门诊楼 时间：每周一下午和每周四下午 感谢你们信任！2021年07月27日2030
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罗天戈副主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 大多数人对心脏外科手术接触和认识较少，所以当自己或家属面临手术时，往往不知所措。心血管系统的疾病，尤其是心脏瓣膜外科手术，有其独特的特点。这次就为大家总结下，多数人做心脏外科手术，特别是瓣膜外科手术需要经历的几个重要阶段。 简单来说总的可以分为四大阶段：1.术前的调整、评估期； 2.术后的监护期； 3.恢复期； 4.康复期。 1. 术前的调整、评估期： 决定接受心脏瓣膜手术的患者，多数都有比较明显的症状，病情拖延的时间较长，很多没有经过系统的调整心功能的治疗。 门诊经常可以遇到患者正处于心衰或心功能不全而来就诊的。除危及生命的急诊手术外，一般不要在患者心衰状态下手术。因为此时的手术并发症发生率及死亡率都是会显著增高的。而且，绝大多的瓣膜手术都属于择期手术，并不急于一时的处理。尤其对于那些从来没有经过系统，正规抗心衰治疗的患者来说，多数情况下，初发的心衰，或头两次心衰都是可以用药物治疗纠正的。调整好后再评估，进而手术，最为合理安全。当然如果一直坚持不手术的话，心衰的发生会越来越频繁，并且难以纠正。 另外，有的患者术前有营养不良，肝肾功能不全，新发脑梗，甲减甲亢等其他疾病时，都应该在专科的指导下调整甚至纠正后，再接受心脏手术。 总之，手术前的这个时期的主要任务就是把身体的各项机能调整到一个尽可能好的转态，为可能的手术做准备。 手术后 2. 监护期: 就是指患者在心脏手术完成后，患者的心脏功能和机体的其他机能，从不稳定逐渐到稳定状态的时期。瓣膜外科手术的患者一般需要1-3天。 具体又可以分为术后早期的重症监护期，和随后病房内的普通监护期。 重症监护期是指在手术刚刚做完，患者多数未清醒，并且需要呼吸机辅助呼吸的时期。根据病情不同，一般要经历6-24小时。在患者完全清醒，血压心率稳定，并拔除气管插管后结束。 这一时期患者病情可能会随时出现变化，也是外科手术的延续。因此，家属应保持电话通畅，便于及时沟通。 拔管后，患者转回病房的监护室，进入普通监护期。这一时期患者也有监测设备，强心药泵等。但是状态较为稳定，可以进食并适度活动。 这一时期一般要1-3天，主要任务就是在避免发生各种并发症前提下，逐渐撤除强心药泵和监测设备。 3. 恢复期: 一般要1-3天。恢复的快的可能很短，并没有明确的界限。主要是指患者在撤除监测设备后，告别床旁活动的区域限制，逐渐适应在他人的辅助下日常活动，如去洗手间，步行锻炼等。对于很多人也包括正常睡眠节律的恢复，饮食的恢复。 打个比方，就像是一辆汽车，现在发动机修好了，就要给它加上正常的油和水，让它充分运转起来。这一时期的主要任务就是最终要转到以口服药物治疗为主，并能基本正常饮食，睡眠规律的状态。绝大多数病人在这个时期就应该出院了。 4. 康复期: 手术出院后，到完全回归到正常生活、工作状态的时期。也就是由一个手术后的病人，转为正常人的阶段。一般要1个月-半年。 这个时期也是国内心外科手术患者常常忽略的时期。很多人包括医生并不重视这个时期，以为手术做完了，各项检查没问题，患者自己回家养着就行了。 其实，接受规范的康复治疗和指导是有助于患者尽快回归正常状态的，也避免了从医院直接回家对一些患者造成的治疗落差感。这一阶段的主要任务就是逐渐恢复体能和正常作息，克服由于手术切口所造成的心理性活动障碍。 总之，正确的理解手术的每个阶段，有助于患者尽快的平稳恢复。2021年05月24日2960
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 这是一个比较常见的问题，很多换瓣膜术后患者问我“贡大夫，我瓣膜换了影响饮食吗？”“我换了机械瓣是不是不能做核磁检查？”我都会一一解答，相信很多换了瓣膜的患者均有相关疑问，换了瓣膜我应该怎么保养，或者说我们应该注意什么呢？这里，我想有几个方面和大家分享一下：我们要知道，我们心脏里面是有4个瓣膜的，分别是主动脉瓣，肺动脉瓣，二尖瓣和三尖瓣，各有各的作用，但整体上均是为了防止血液逆流的。我们换瓣膜的原因是我们的瓣膜已经完全坏掉了，因此我们需要换人工瓣膜。首先人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣，那么不同瓣膜我们需要注意什么呢？先说说机械瓣，如果我们换的机械瓣，机械瓣是由特殊合金材质构成的，耐久性高，然而血栓较容易形成，我们需要终生服用抗凝药物来防止血栓。那我们需要注意什么呢1：身体容易出血，清淡饮食，避免磕碰在防止血栓形成的同时，我们机体的凝血系统也是受到抑制的，换句话说，也就是我们的身体更容易出血了，那么我们要注意什么呢，第一，我们要注意的是清淡饮食，因为刺激性食物对于胃粘膜是有一定损伤的，抗凝药物如阿斯匹林也对胃粘膜有一定损伤，因此，清淡饮食可以减少胃出血的发生几率，其次，平时我们活动时尽量避免磕磕碰碰，因为可能稍微一碰，就是一大块淤青。2：机械瓣膜能做核磁检查吗随着时代的进步，近十年来使用的机械瓣膜都是由特殊材质做成的，一般来说对于核磁检查是没有影响的，但是早期瓣膜的材质部分差异较大，具体需要根据当时瓣膜材质进行判断是否能行检查。如果我们换了生物瓣，生物瓣膜相对于机械瓣耐久性稍差，但是生物瓣膜术后不需要终生抗凝，那我们又应该注意什么呢？1：清淡饮食，忌酒，减缓瓣膜衰败生物瓣最大的缺点就是容易衰败，随着技术的不断发展，生物瓣衰败的周期也越来越长，一般10到15年，我们的饮食对于血液中的物质是有一定影响的，刺激食物尤其是酒精可以加速瓣膜衰败，因此清淡饮食，忌酒，可以减缓瓣膜衰败，增加瓣膜工作时间。2：生物瓣对于相关检查有影响吗生物瓣膜大多是由动物瓣膜加工而成的，本身不会对检查产生影响，但是由于我们大多数换瓣膜是通过正中开胸做的，因此我们胸骨是有“钢丝”固定的，近年来，"钢丝"是由特殊合金材质构成，一般不会有影响，但是由于早期条件较差，可以明确“钢丝”材质后再完善检查。最后，无论是机械瓣和生物瓣，我们都需要良好生活习惯，减轻心脏负担，定期复查我们换瓣膜的主要目的是为了减轻心脏的负担，那么我们生活中应该做到哪些减少心脏的负担呢，养成良好的生活习惯，低盐低脂饮食，避免熬夜，避免情绪大的波动，坚持每天适当的锻炼，这些或多或少都可以减少心脏负担，增强心脏功能。定期复查心脏彩超也是有必要的，如果没有相关憋气，胸闷症状，术后一月，三月，一年各复查一次，以后每年复查一次即可，对于有相关症状的，建议尽快到医院复查。保护瓣膜，从生活的点滴做起。2021年03月19日2651
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2021年03月17日11961
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