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2022年12月03日
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 一般建议出院后1个月、3个月、6个月复查。之后再根据病情、恢复情况，按照医嘱复查。1. 也许有的患者会问，为什么出院1个月就要复查呢？主要关心哪些方面呢？首先是一般出院带药，只能带一个月的剂量（医院开药系统限制的原因）。而大部分患者并不只是需要吃一个月的药，根据病情，有的药需要终身吃，有的吃数个月。所以，当药吃完时，需要找医生判断，药是否继续吃，是不是需要调药，有没有出现哪些副作用。典型病例1：陆大爷，70多岁了，3年前在我们医院做了心脏瓣膜的修复手术。近期与我联系，因为牙齿坏了，需要拔牙。目前因为在吃华法林，所以牙科医生不给拔牙，问我华法林能不能停。多年没见了，我说最好能来门诊复查一次。前几天，陆大爷到了我的门诊复查，我发现他心脏情况恢复很好，而且心律是正常的窦性心律，这种情况，术后只需要吃3个月的华法林就够了。我问他，为什么现在还在吃华法林？出院后来复查过吗？陆大爷说，术后只来复诊过一次，是在出院10天左右，因为自我感觉良好，所以一直按照以前的方案吃药，后来没有再复诊过。万幸的是，这几年没有发生抗凝出血的并发症。我说现在就可以停用华法林，过几天就可以放心的去拔牙了。这也给广大患者朋友提个醒，定期复诊，且与主治医生保持联系，非常重要。其次，术后1个月内，是术后恢复的重要时期，包括伤口的愈合，以及其他的一些并发症。也许是你没注意的，复诊时主治医生也帮你把关的。比如伤口的红肿，有些观察就可以，有些是感染的前兆，需要积极处理。再比如，在家期间的低热，有些是术后的吸收热，灌酒就可以，有些是感染性心内膜炎的不典型表现，需要仔细甄别处理。2. 那为什么出院3个月、6个月要复诊呢？观察什么呢？对于心脏瓣膜修复的患者，术后华法林抗凝3个月。而3个月复查，为了评估是否可停用抗凝药。对于心脏生物瓣置换的患者，术后华法林抗凝6个月。而6个月复查，为了评估是否可停用抗凝药，这需要结合患者的心电图情况。对于冠心病患者，抗血小板、调脂药是需要终身吃的。定期复查肝功能和血脂，目的是观察降脂是否达标，有没有肝功能损害等。典型病例2：王大伯，8年前做了冠脉搭桥手术，因为家在云南，距离上海太远，所以出院后没有再来复诊。近期因为胸闷来上海就诊，住院检查发现又有冠脉血管堵塞，做了冠脉支架手术。通过交流，发现其术后再次恢复吸烟，高血压、糖尿病、高血脂等控制的都不理想，这些都是冠心病复发的因素。所以，门诊复查，不仅仅是做检查，科学的宣教也很重要，比如强调吸烟的危害性，血压、血糖、血脂控制的目标值等等。3. 如果路途遥远，或者身体原因，不方便来门诊复查，怎么办？目前处于信息化时代，手机、电脑等通讯工具，应用非常普遍。与此同时，在线医疗软件功能也很全面，例如好大夫在线，不仅包括在线问诊，电话咨询，还包括在线开药，团队会诊等。典型病例3：许先生，心脏瓣膜病合并心衰，需长期口服抗心衰药物，定期在线将他的心率血压发给我，通过这些资料调整用药，这样就可以减少门诊就诊的次数。典型病例4：吴女士，做了心脏机械瓣置换手术，需长期吃华法林，以预防血栓形成。因为路途遥远，所以在当地医院验血，做记录，我来远程指导其用药，大大减少了来门诊就诊的次数。总之，与其他器官不同，心脏在身体中的作用无比重要，对他的维护也要格外用心。尽量遵医嘱复诊，如不方便，也要与主治医生保持在线的联系沟通。2021年04月05日2482
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何勍副主任医师 复旦大学附属华山医院 血管外科 目前新冠肺炎在全国多地肆虐,而医院的门急诊是交叉感染的高发区,所以一般的患者为了防止密集人群间的感染,近期不建议去医院就诊.那么问题来了,口服抗凝剂的患者如何监测药物.特别是口服华法林的患者.在这个非常时期,会觉得非常无奈. 今天我们就聊聊,在这个非常时期,如何科学的监测INR,如何合理减少抽血的次数,如何观察是否过量并及时纠正. 华发林的构成华法林是华法林的英文名称Coumadin，中文翻译：华法令、华法林。化学结构：3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。它的作用机制一是通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法激活. 华法林的抗凝作用并不是在口服后马上起效的。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（因子II）的明显下降，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3天。但人乳汁中未发现有华法林存在，因此不影响哺乳。华法林几乎完全通过肝脏代谢清楚，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。 华法林的剂量反应（国际标准化比值INR）关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。一般来说我们监测的是通过抽血查INR.来保重华法林的安全性和有效性监测应用 INR（国际标准化比值），INR 需保持在2.0～3.0之间。 监测时间可以适当延长监测频率:住院患者口服华法林2～3 d后开始每日或隔日监测INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少2 d。此后，根据INR 结果的稳定性数天至1周监测1次，根据稳定2次以上，可每4周到8周监测1次。（ACCP-10指南推荐） 华发林处理出血的处理 1、较轻出血：如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量 1/4～1/8。 2、 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1～2天。 3、严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素 K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。 4、危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子2020年02月18日2021
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郭志鹏主任医师 泰达国际心血管病医院 心血管外科 心脏瓣膜置换术，是采用由合成材料制成的金属机械瓣膜或用异种生物组织制成的生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。 目前我国每年仍有成千上万的患者需要接受这种手术。虽然绝大多数患者术后均能恢复良好的心功能，但并不意味着警报解除，因为人工瓣膜置换术后仍有相关的并发症发生，如处理不妥当可造成悲剧的发生。 下面和大家聊聊，人工瓣膜置换术后，应该注意的一些事项。 为什么需服用抗凝药物（华法林）？植入的人工瓣膜对心脏来说是一种“异物”，血液易在人工瓣膜及其附近发生凝固，形成血栓进而影响瓣膜功能。 这些血栓如果脱落可造成血管栓塞，如脑血管栓塞，轻者偏瘫残废，重者危及生命。 对于生物瓣膜置换术患者一般需要坚持为期半年的抗凝治疗，而对机械瓣膜置换术的患者，则需终生抗凝，每天定时服用抗凝药物（华法林），一般不可随意停药。 术后如何安排患者定期复查凝血指标？对于人工瓣膜置换术后患者，需定期复查凝血酶原时间（PT），目前通常采用国际化标准值（INR）来指导抗凝药物的调整，正常人的INR为0.8-1.2，而瓣膜置换术后患者一般建议将INR维持在2.0-3.0之间； a. 如INR小于2.0,可增加1/4-1/2片华法林剂量； b. 如INR>3.0，减少1/4-1/2片华法林剂量； c. 如INR>3.5时，可考虑暂停服用华法林,并及时就诊。 术后早期内应注意定期复查： a. 隔日监测PT，INR持续3-4次稳定在2.0-3.0，改为每周监测2次； b. 每周监测2次PT，INR，持续3-4次稳定在2.0-3.0，改为每周监测1次； c. 每周监测1次PT，INR，持续3-4次稳定在2.0-3.0，改为每二周监测1次； d. 每二周监测1次PT，INR，持续3-4次稳定在2.0-3.0，改为每月监测1次； e. 最长间隔不超过3个月，不论术后年限长短或PT是否稳定，都应严格按照上述要求进行定期PT复查，否则易发生严重后果。 若抗凝指标异常，会产生什么问题？1. PT过高常常代表抗凝药服用过量，会出现：牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便、皮下淤斑、女性月经量多时间延长，严重的出现咯血、呕血等现象，或突感明显头晕、头痛、突发性胸闷、偏瘫、失语时，考虑合并脑出血，应及时到医院就诊。 2. PT过低常常代表抗凝药服用不足，容易造成血栓形成，造成瓣膜功能障碍或血管栓塞性事件，应及时就诊并在医生指导下调整华法林剂量，尽快恢复抗凝满意。 患者服用抗凝药物，需注意的特殊情况1. 慎用有协同或拮抗作用的药物：如右旋糖酐、阿斯匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁、灭滴灵、红霉素、奎尼丁等具有加强抗凝的作用。而维生素K类及一些口服避孕药、巴比妥类、安体舒通、利福平等有拮抗抗凝的作用。如需服用这些药物时，则需适当根据PT复查结果调整华法林剂量，以防出血或血栓形成。另外，有多种中药也可对华法林抗凝产生严重影响，尤其是具有活血化瘀功效的中药，如当归、丹参、三七等。 2. 如果因其他疾病如阑尾炎、肿瘤等需行手术治疗时，术前三天可考虑停服华法林，并给予低分子肝素桥接治疗，如需急诊手术时可肌注维生素K或输新鲜血浆、凝血因子复合物等，使PT恢复正常后再行手术治疗，以避免术中及术后出血。 3. 女性月经期间抗凝：多数人的月经量不多，华法林剂量无需调整；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素K止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物，及时到医院就诊。 4. 妊娠期：华法林能进入胎盘，妊娠前三个月服用华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月建议停用华法林，改为肝素皮下注射。如不适于继续妊娠，可行人工流产。 如何安排术后的复查？建议瓣膜置换术后患者于出院后3个月、6个月及1年到医院进行复查。复查内容包括超声心动图、胸片、心电图等，如合并房颤射频消融术后患者则需行动态心电图检查。 复查时建议患者带好出院小结和各项检查报告，并向医生详细介绍自己的恢复情况，如目前的活动量如何（如能上几层楼，能行走几公里路等），能从事什么样的工作和体力活动，平时有什么不适症状，饮食情况如何，每日尿量多少，最近是否去医院检查过，目前在吃什么药，用量和服用方法怎样等，以便医生全面评估现阶段病情，指导下一步治疗。 术后1年以后，仍建议患者每1-2年进行系统的术后随访复查，了解人工瓣膜的功能情况及心功能情况。 患者术后工作及生活需要注意什么？这是患者和家属最关心的问题之一，常常会被问及到。 1. 饮食： 饮食多吃一些高蛋白及维生素含量丰富的食品。每日食用蔬菜量要适量，不要单调长期吃某一种维生素K含量多的蔬菜，如青菜、菠菜、卷心菜、韭菜、萝卜、胡萝卜、香菜、动物肝脏等，在某一短期内吃了维生素K含量多的蔬菜及饮食量明显增加或减少时应复查凝血酶原时间，并根据结果调整。 与华法林有协同作用的黑木耳、云耳，应尽量少吃或不吃。 禁食动物血及肝脏，以免影响大便的观察。 不宜多吃肉皮类食物，如肉皮、鸡鸭皮、驴皮膏（阿胶）之类的食物，因为此类食物易增加血液的黏度。可降低抗凝药的抗凝作用。 2. 适当的体育锻炼： 以不引起心慌气短为度，但应避免剧烈运动，尽可能忌烟酒。尽可能避免参加易受外伤的工作。 术后半年根据复查结果可以先恢复轻的工作，按适应工作的情况与心功能情况在医生指导下决定活动量。 3. 机械瓣的“滴答”声 置换了人工机械瓣膜的患者，可以在胸部听到心脏跳动时人工瓣膜发出的金属样的“滴答”声，这是正常现象。需要从心理上做好终身与这种声音相伴的准备，这将会是患者今后生活的一部分。2019年12月21日4853
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于长江副主任医师 广东省人民医院 心外科 对于主动脉疾病，手术是有效的治疗方法，但是手术的成功并不代表疾病治疗的结束，而只是一个开始。出院后，患者仍需要长时间甚至终生的药物治疗，医生只能在门诊给予指导，大部分的治疗需要患者本人熟知并严格执行，这就需要患者对自己的疾病有个清楚地了解，千万不要以为出院就万事大吉了，疏忽大意会有致命的危险！！！。现将临床工作中常见的患者疑问及解答整理如下，希望对各位患友有所帮助（声明：不同的医院、不同的医生都会有某些不同的观点，此处所列仅为于医生个人观点，供各位患友参考）首先，出院后请仔细阅读医生交给您的“出院小结”，里面包含了您本次住院的主要信息，包括疾病的诊断、手术的时间、名称、使用的瓣膜类型、手术前后有何意外情况、出院后需要服用的药物剂量及时间、术后复查的时间及频率、出院后需要注意的事项等等。------------------------------------------------------------单纯马方综合征（亦称马凡综合征）患者，接受Bentall手术后，要控制血压，每年定期复查，警惕其他血管可能发生的病变。注意眼睛、骨骼可能发生的病变。患者的直系亲属也需到心脏科检查，明确有无该疾病，早诊早治。------------------------------------------------------------主动脉夹层患者，出院后建议避免重体力劳动，健康饮食，控制血压，定期复诊。1，血压：建议购买电子血压计，需要经常甚至每日自测血压，一般要求控制在120/80mmHg以下，心内科门诊随诊，随时调整降血压药物。2，心率：血压计也可以同时测量心率，但如果存在心率不齐就会不准确，这种情况可以买一个华为手环帮助数心率。3，低盐、低脂饮食，适度运动，控制体重。4，保持大便通畅，多食富纤维素饮食。5，回我院复查全主动脉CT，明确有无病情变化及进展（至少每年一次）。------------------------------------------------------------问：我出院时伤口还没拆线，哪些线需要拆除，什么时候拆线，到哪里拆线？答：因为胸部切口愈合大约需要10-14天，有些病人等不到拆线就会出院。拆线可以在当地医院找医生拆除，也可以回我院病房拆。拆线时间一般要出院后8-10天，可以延后几天，但最好不要提前。会导致切口愈合不良。1、各切口的可吸收缝线（为白色或蓝色的细线，一般只在切口两端可见露在外的两个线结。这条线可以不拆，大概在术后1个月左右线结会自己脱落，如果一个月还没脱落，可找医生拆除）。2、引流管拔出后原管口的缝线（为黑色的丝线，是必须要拆除的，每个管口一条线）。3、各切口露在外的间断缝线，（为黑色的丝线，是必须要拆除的）。4、起搏导线（塑料包裹的电线，尾端呈细针样，是必须要拆除的，而且多数地方医院不懂怎么拆，需要返我院拆除）问：医生给我开的药物需要吃多久？答：我们一般会给出院的患者开出一个月的口服药物。但各种医保、公费医疗、农村合作医疗等因政策限制只能开一周的用药。因此患者在药物用完时都应回我院门诊检查，决定是否需要继续开药（路途遥远者也可在当地找有资质的医院复查开药）。我们的用药建议是：★抗凝药物（华法林）－－分以下两种情况，使用期间需按照“抗凝指导”密切门诊复查。１、置换生物瓣或采用人工瓣环者服用３－６个月（但同时存在房颤者可能需终生服用）；２、置换机械瓣膜者（或既有机械瓣膜又有生物瓣膜者）需终生服用；★常规强心、利尿药物（地高辛、速尿、螺内酯、补达秀）一般需服用１－３个月；★降血压药物（倍他乐克、络活喜、安博维、安博诺等等）需要心内科门诊就诊决定是否继续服用；问：我要不要一辈子服用华法林？答：有两种患者需要终生服用护法林：一是使用了机械瓣膜的患者，因为要预防血栓形成，防止瓣膜损坏或出现各器官动脉的栓塞（如脑梗塞）；二是存在顽固的房颤无法治愈的患者，也是为防止血栓形成，出现各器官动脉的栓塞（如脑梗塞）；问：服用华法林需要注意什么？答：★各瓣膜的整形手术或二尖瓣、主动脉瓣置换手术要求INR（1.8-2.5）三尖瓣的置换手术则要求INR(2.5-3.0左右)★出院后早期（1个月内）应至少每周到医院复查1一2次PT-INR。★待PT-INR稳定后，应至少每月到医院复查1次PT-INR。★每次调整药物剂量后，应在3-7天内复查一次PT-INR。★有些食物会影响华法林的药效，但并不是绝对不能吃，只要讲究食物的多样性，均衡饮食，不大量食用单一食物就可以了。★如有下列情形应先停药并立即至医院诊治：1.刷牙时或割伤后流血不止 2.皮肤瘀血且范围扩大，或者皮肤斑片样坏死、脱落 3.咳血，吐血，血尿，血便或黑便 4.严重头痛，胃痛 5.女性月经期间，经血量过多 ★准备接受其他手术前一定要告知医生（需要使用K1中和华法林）。女性若有怀孕计划，要先告知医师。★如果您同时在服用“胺碘酮”“大扶康”等药物，药效可能会明显加强，监测PT-INR要更频繁！！！。问：术后的复查应该查什么项目，什么时间查，能否预约？答：★早期复查：指出院后的3个月内。主要是两个内容：抽血和医生体检。可在当地有资质的医院检查。第1个月要求至少每周复诊一次，第2-3个月要求至少每2周复诊一次。抽血主要是两个目的：1、检查PT-INR，调整华法林用量；2、检查肝肾功能、电解质（钾、钠等），调整利尿药物。医生体检主要是为预防及早期发现病人的异常情况。★中期复查：指手术后3个月左右，主要是检查全主动脉CT、心脏彩超、心电图、胸片等（具体内容由门诊医生决定），明确手术效果。★远期复查：一般每半年或一年一次，主要是全主动脉CT、检查心脏彩超、心电图、胸片等（具体内容由门诊医生决定），明确有无病情变化及进展。如果有置换机械瓣膜，还包括每个月一次的PT-INR检查。--------------------------------------------------------------------------▲我院的挂号可以网上预约，预约方法如下：★首先确定你要复查的日期（如2019-07-10），然后登陆我院网站：http://www.gdghospital.org.cn，点击“我要预约” ->“心挂号处” -> "心外科门诊"（此处可以选择复诊的医生），到预约时间来医院就诊，看医生-开单-缴费-做检查。如下图所示: ★门诊挂号也可手机上下载“省医通”app，更方便，还可以通过手机查验单结果等。问：我什么时候可以开始正常的工作答：采用胸部正中切口的患者，胸骨完全愈合需要至少３个月的时间，因此３个月内不宜参加体力劳动，我们建议脑力劳动者可在３个月后投入工作，但体力劳动者依劳动性质不同，请复查并咨询门诊医生，一般建议在半年后才开始工作。问：我出院后每天都发热，是怎么回事，要怎么办？答：心脏术后常见的发热原因有以下４个：1、切口愈合不良或感染：表现为每日低热３７.５℃左右，伴随切口红肿、渗液或切口裂开，此时需回院治疗；2、少量胸腔积液或心包积液：经B超检查可以明确是否存在此情况；3、普通感冒或其他部位的炎症：此种情况跟心脏手术无关，但可能会影响心脏内的人工瓣膜，也需注意；4、心内膜炎（即心内感染）：表现为每日固定时间的发热，体温可高可低，持续时间长，一般在排除了上述3种情况后，需警惕此原因的可能。需尽快复查心脏彩超明确。5、夹层患者血栓吸收：主动脉夹层的患者，手术后多数部位可能出现假腔内血栓形成，可引起低热，但各项检查均无异常。此种情况，可出院观察。只要是出现了不明原因的持续的每日发热，请即刻回院复查或在当地医院检查（伤口情况、血常规、感染指标、胸片、心脏彩超等）。问：我看不懂“出院小结”里写的手术名称，都是些英文字母？答：因为心脏病的中文名称特别长，不便阅读，很多医生喜欢采用这些国际通用的英文缩写来记录疾病的诊断、手术的名称等等，这样简洁明了，翻译如下：MVP--二尖瓣整形术MVR--二尖瓣置换术AVP--主动脉瓣整形术AVR--主动脉瓣置换术DVR--二尖瓣+主动脉瓣整形术（等同于MVR+AVR）TVP--三尖瓣整形术TVR--三尖瓣置换术LATH清除--左心房血栓清除LAATH清除--左心耳血栓清除LAA结扎--左心耳结扎LA折叠--左心房折叠LA减容--左心房减容IRF（或Mini-Maze）--房颤的射频消融术Bentall -- 升主动脉带瓣人造血管置换术Wheat--主动脉瓣置换+升主动脉置换术Cabrol--升主动脉带瓣人造血管置换术（类似于Bentall手术，但稍有不同）TAR -- 主动脉全弓置换RAR -- 主动脉右半弓置换CABG--冠脉搭桥术本文系于长江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年08月25日25465
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