心脏搭桥

“医生，我没有听错吧。我们家孩子才十几岁，就需要做心脏搭桥手术了？”家长焦急地问道。“是的，您没听错。以目前的症状和检查结果来看，孩子心脏主要的冠状动脉里面已经长满了血栓，心肌缺血很严重，已经到了需要做心脏搭桥手术的程度了”。外科医生如是回答。病程追溯回8年前，小燕（化名）在无明显诱因下出现持续多日发热伴有全身散在皮疹，经过抗炎及退热治疗后并无明显改善，后期又出现结膜充血、手指蜕皮等表现。超声心动图及心脏CT检查提示冠状动脉扩张。小燕最终被诊断为皮肤黏膜淋巴结综合征，即川崎病。川崎病是由日本儿科医生川崎富作于1967年首次报道，是儿童时期一种病因不明，以急性发热、皮肤黏膜病损和淋巴结肿大为主要临床表现的全身性血管炎。川崎病好发于亚裔人群，尤其是东亚人群，90%为5岁以内患者，男女发病比率约为1.5~1.8:1。川崎病的诊断标准临床表现是诊断KD的主要依据,发热持续5天以上，同时具备以下主要症状者中的4条可确诊。1.肢体末端变化：急性期掌跖有红斑，手足硬性，亚急性期(2-3周后)手指、脚趾、甲床皮肤移行处有膜样脱皮；2.多形性红斑；各种皮疹均可见，以多形性红斑多见，急性期可出现肛周蜕皮；3.双眼结膜非渗出性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡；          4.口唇潮红皲裂，杨梅舌，口腔和咽部黏膜弥漫性充血；5.颈部淋巴结肿大，直径≥1.5cm,通常是单侧，不伴红肿及波动感。如果上述5项中符合不足4项，但超声心动图提示存在冠状动脉损害，也能够诊断为川崎病。川崎病属于自限性疾病，多数预后良好。目前治疗已形成规范：1.急性期治疗主要有静脉注射免疫球蛋白（缩短病程和预防或减轻心血管并发症）、口服阿司匹林（抗血小板凝集预防冠状动脉血栓形成）以及糖皮质激素（缩短病程，减轻症状）等；2.一般对症治疗包括支持治疗，补液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和纠正心律失常等；3.注意口腔护理及皮疹清洁，避免感染。川崎病急性期治疗为1-2周，以控制急性炎症为主，后续仍需维持用药6-8周。小燕经过治疗后症状很快消失，身体也逐渐恢复正常。但是问题还没有彻底解决。据统计，约25-30%未治疗及3-5%治疗后川崎病患儿会发生冠状动脉病变，主要累及冠脉主干近端，以左前降支最多见，其次为左回旋支和右冠脉。冠状动脉瘤多在病后第2周出现，3～8周发展到最大，约半数可在2年内消散，1/4的瘤体有所减小，余下1/4则逐渐增大发展成巨大冠状动脉瘤（＞8mm）伴瘤内血栓（图1）。小燕的情况就属于后者，在症状消失后，家长并没有让她继续足疗程服药，也没有定期复查超声心动图随访冠状动脉损害的变化情况。川崎病引起冠状动脉损害的病理基础是血管内膜纤维增生、中层纤维板断裂以及血管外壁增生膨出。简单来说，就是病变段冠状动脉纤维组织堆积形成血栓并由内向外增生，造成冠脉内径狭窄但外部扩张，血流经过此处流速明显减慢并形成内部涡流继而沉积下来进一步加重狭窄，最终影响心肌灌注。  小燕本次就诊的症状主要表现为反复的胸闷胸痛，活动耐量明显下降，甚至发生过一次晕厥。门诊心电图提示ST段上抬，T波改变。超声心动图显示左侧冠脉巨大动脉瘤。入院后进一步心导管检查显示左侧冠状动脉主干瘤样扩张伴血栓及钙化形成，回旋支近端闭塞。心脏外科、心脏内科及影像科等多学科会诊讨论认为：小燕的左侧冠状动脉主干严重狭窄，回旋支近端接近闭锁，造成左心室心肌缺血，收缩功能也明显下降（左心室射血分数46%，正常值为55-65%），需要尽快行心脏搭桥手术。心脏搭桥手术，又称冠状动脉旁路移植术（图2），主要适用于缺血性心脏病。当一条或多条冠状动脉由于各种原因发生狭窄、阻塞导致心脏供血不足时，手术利用自身血管作桥通道跨过冠状动脉狭窄段，为远端心肌供血。手术中外科医生切除了小燕左侧冠脉主干上的巨大动脉瘤，选择生长潜能较好的胸廓内动脉作为桥血管与冠脉远端进行搭桥，使左心室心肌恢复正常血流灌注。术后7天小燕恢复良好，顺利出院。出院后规律服用半年阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板及抗凝药物预防桥血管血栓。术后1年复查，胸痛胸闷等临床症状完全消失，超声心动图显示桥血管及远端冠脉血流通畅，左心室收缩功能也恢复正常。目前川崎病的诊疗流程已十分规范，大部分患者经过标准化的药物治疗均可完全恢复。但症状的消失并不意味着治疗结束，阿司匹林在急性期可以预防血小板聚积，防止病情进展；在病情稳定后不建议立刻停药，需逐步调整剂量，继续维持6-8周；如果超声心动图提示已存在冠状动脉损害，应维持原有药物剂量直至冠脉恢复正常以后再开始减量。对于药物治疗效果不佳的冠状动脉病变，患者一经出现胸闷胸痛等临床症状应引起高度重视，需尽早进行干预治疗，避免长时间心肌缺血造成心功能进一步损害。心脏搭桥手术是治疗儿童期及青少年期川崎病合并巨大冠状动脉瘤安全有效的手段。

在我自己的冠心病患者中，很多造影显示冠心病三支病变患者推荐其搭桥，但他们一下子难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，强烈要求做支架。“其实这是一个很大误区，”心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术。对于糖尿病患者来说，如果血管病变复杂而勉强去做支架的手术风险更大，预后更差！而且对于预后的正确理解应该是看长期效果，特别是长期寿命，生活质量等。举个简单例子：本来适合搭桥的病人，你选了搭桥可以活到20年，而你如果违背治疗指南选择支架，尽管支架手术很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在这15年过程中，你可能还会反复植入支架。而且这种患者支架手术时风险和意外远高于搭桥。2018最新的国际指南包括欧洲的和美国的指南，均推荐糖尿病患者更加适合搭桥。所以糖尿病患者开刀伤口愈合不好等理由完全是误解，另外从我们专业医生角度而言开胸创伤大不等于危险风险大！更不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择！支架和搭桥其实都是殊途同归，实现血运重建，改善心肌供血如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快。而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。开胸创伤大不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验职业素养高的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！冠状动脉搭桥和支架手术其实都是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。总的来说，搭桥虽然需要开胸，开胸不等于危险，以前做个胆囊手术还需要开腹，但是是安全有效的常规手术！糖尿病也绝对不是搭桥的禁忌症！相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥,因为糖尿病患者冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。

冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。

 心脏搭桥手术是冠状动脉搭桥手术（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的简称，又称为冠状动脉旁路移植术，是指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化等因素发生狭窄、阻塞导致心肌供血不足时，取患者自身其他部位的血管，如乳内动脉，大隐静脉或桡动脉等，做为“桥”材料将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，从而在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一座桥梁，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位到达缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供应，解决心肌缺血的问题。 药物治疗、心脏支架和心脏搭桥手术是冠心病的3种主要的治疗方式，后两种是可以直接增加心肌供血的积极治疗方式。其中心脏支架(简称PCI)由心内科或放射介入科完成，手术方式是经手臂的桡动脉或大腿的股动脉，使用一根细长的导管，在X线透视下，从外周动脉直达心脏表面的冠状动脉，将支架放置到狭窄的部位，撑开血管狭窄部位。而心脏搭桥手术(简称CABG)由心外科或心胸外科完成，具体方法是胸部正中切口显露心脏，将桥血管一端缝在主动脉上，另一端缝在狭窄部位的远端。大部分医院进行心脏停跳手术（术中使用体外循环机代替心脏功能，手术完成后再使心脏恢复跳动），一些技术条件较好的医院和医生可以在心脏保持跳动的同时进行搭桥手术。国外数据显示，在三支/左主干病变治疗中，特别是高危患者，远期MACCE(不良心脑血管事件)发生率显著低于PCI，但远期死亡无差异。而阜外医院2009年数据显示，3年内CABG1886例，PCI1834例，CABG远期生存率显著高于PCI。三支病变CABG远期无心梗生存率高于PCI，脑卒中无显著差异。经过风险矫正、倾向性匹配后，CABG远期死亡率、心肌梗死发生率、二次再血管化发生率仍显著低于PCI。对于左主干病变，我国一项研究数据显示，术后30天CABG优于PCI，术后3年CABG在死亡、心肌梗死、脑卒中、二次再血管化发生率方面显著低于PCI，在高危亚组中，CABG死亡率显著低于PCI，CABG复合终点（死亡/心肌梗死/卒中）发生率显著低于PCI；在非糖尿病亚组中，CABG复合终点发生率显著低于PCI。 心脏搭桥手术通过有效的改善心肌血液供应，达到缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的寿命。是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。

冠状动脉搭桥术CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心脏搭桥，始于1964年，至今已近60年的历史，是治疗严重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相对年轻的外科科室，但手术技术已经很成熟，已作为常规手术开展，成功率在98%以上。这种手术可在心脏停搏下进行，也可以在心脏不停跳的状态下操作。两种手术方式各有各的优缺点，具体根据患者自身的病情进行选择。哪些冠心病患者需要做搭桥呢？我们来看一下手术适应症：    1.左主干严重狭窄（直径狭窄≥50%）。首选搭桥手术，因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄可能随时猝死。        2.三支主要血管严重狭窄（直径狭窄≥70%），累及或未累及前降支近段。        3.前降支近段病变加另一支主要血管病变（直径狭窄≥70%）。        4.心肌梗塞并发症：心源性休克、心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。        5.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者。        6.合并糖尿病的患者，普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高。

冠心病的治疗有药物治疗，支架治疗和搭桥手术。不同阶段应该采用不同的治疗方法。早期一般可以用药物治疗，达到一定程度以后，70%以上的狭窄，就需要放支架或者做搭桥手术。支架治疗因为微创，是疾病在中期的首选方法。但到了晚期，多根血管病变，或者一些特殊位置的病变，搭桥手术的效果要明显优于支架。对于原来放过支架，但是支架内又狭窄，或者效果不好的，我们还需要做搭桥手术。搭桥手术，血管通畅的时间更长，效果更彻底。

心脏搭桥手术后，许多患者都在问出院后的养护、注意事项和需要做哪些检查等问题一、首先是搭桥手术后的后续治疗和养护包括哪些方面?心脏搭桥手术只是冠心病治疗的第一步，虽然这是最重要的一步，但其后续治疗和养护也是至关重要的。这不仅是保持和提高移植血管桥远期通畅率，维护术后良好心脏功能，预防冠脉血管的再狭窄所必须的，也是提高远期生存率，降低相关疾病的发生所必不可少的。具体的讲后续治疗和养护主要是围绕一下三个方面：1.合理的药物治疗；2.冠心病相关危险因素的控制；3.生活习惯的改变。以上3点看似简单，却是广大患者，包括医务人员在内，指导术后治疗和养护的要点。二、术后都需要吃哪些药物，吃多长时间？一般来讲，需要服用抗血小板药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂、硝酸酯制剂、降压药、降低血脂药物、和降低血糖药物等。具体情况如下：1.抗血小板药物，如阿司匹林、波利维等。抗血小板治疗对于保持和提高移植血管桥远期通畅率至关重要，需要终生服用。如果患者因为胃肠问题不能服用阿司匹林，可以改用波利维。2.β-受体阻滞剂，如倍他乐克、阿替洛尔等，其中倍他乐克偏重降压，阿替洛尔偏重降低心率。搭桥术后最好将心率控制在60－80次/分，过快的心率不仅对患者不必要，而且会增加心肌耗氧量，诱发心肌缺氧缺血，导致心绞痛。由于β-受体滞剂对提高患者远期生存率有巨大帮助，一般建议所有患者终生服用，特别是对有过急性心肌梗死和急性冠脉综合症病史，以及左心功能不全的患者，应用的意义更大。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制剂除了有降压作用外，还有帮助心室重塑的作用，建议所有术后患者均应该常规服用，特别是对对于左室EF值小于40%，或者有高血压，糖尿病，慢性肾功能不全的患者。对于不能应用血管紧张素转换酶抑（ACEI）制剂的患者，可以改用血管紧张素受体阻滞剂，即沙坦类药物，特别是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。4.硝酸酯制剂，如硝酸甘油、消心痛、５-单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。对于没有心绞痛患者术后可以服用3-6个月，不需要长期服用。对于有症状患者，经检查后无法进行介入或手术治疗的患者，需要长期服用。5.其他药物，如降压药、降低血脂药物和降低血糖药物，需要根据患者的具体情况选用。上述药物治疗最迟每六个月调整一次。三、术后如果控制冠心病危险因素？冠心病的主要危险因素有：高血压、高血脂、过度肥胖、高血糖、不良生活习惯和社会心理因素和家族遗传因素等。1.血压：搭桥术后患者的理想血压应该在130/80mmHg以内，药物治疗以β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和利尿药为主，具体用药应听取高血压控制专家的意见。2.血脂：搭桥术后患者理想的血脂应该是低密度脂蛋白胆固醇低于100mg/dL(2.5mmol/L)，对于高危患者，低密度脂蛋白胆固醇应该低于70mg/dL(2.0mmol/L)。推荐所有患者术后常规降血脂治疗，即使术后早期血脂检查不高，也建议降血脂治疗。降血脂药物主要以他汀类为主，也推荐应用贝丁酸类和叶酸类，以及Ω-3脂肪酸等，特别是对于不能应用他汀类药物的患者。在应用他汀类药物治疗过程中，应该观察肌肉组织和肝脏功能的变化情况。具体药物应听取内分泌专家意见。3.血糖：糖尿病患者术后应该常规抗糖尿病治疗，通过调整饮食，适当锻炼，并加用必要药物治疗，目标是将糖化血红蛋白控制在6.5%以下。具体治疗方案由糖尿病治疗专家帮助制定。4.体重：对于肥胖患者，术后初期的目标是通过调整饮食和适当增加运动量，将体重减少10%左右。长期的治疗目标是将体质量指数（BMI）控制在25kg/m2以下，同时男性腰围要小于94cm，女性小于80cm。（BMI是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，正常范围是18.5–24，大于24时即属于过重,大于27时即属于肥胖)。四、哪些生活习惯需要调整？1.首先是停止主动和被动吸烟。2.调整膳食：以低钠、低脂饮食为主，适当摄入蛋白质，多吃绿色蔬菜和新鲜水果。食物的烹调方式也很重要。在烹调动物性食品中，绝对避免油炸。较适宜的方法是蒸和烤，这样才能使食物中的油脂滴出。3.适当增加活动：轻症患者术后住院期间就可以开始活动锻炼，重症患者要等临床表现平稳后开始。建议每天做30-60分钟中等强度的有氧锻炼，或者至少每周锻炼2天。4.忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。咖啡因会增加体内的胆固醇。5.调整心态，积极乐观生活也非常重要。6.推荐每年注射流感疫苗。五、搭桥术后需要定期做哪些检查？1.对于没有心绞痛患者，可以做常规体格检查（如：心率、心律、血压，心脏听诊等）、心电图、血液生化检查（包括：血脂、血糖、肝肾功能、心肌酶等指标）、糖化血红蛋白、心脏彩色超声检查等2.对于有心绞痛患者，需要做心脏螺旋CT、心脏负荷超声、心肌核素扫描、以及冠脉造影检查等。本文是杨秀滨医生团队版权所有，未经授权请勿转载。

患者是一位76岁的高龄女性，20余年来因为心脏瓣膜病被反复发作的活动后胸闷、气喘影响着生活，近3年来上述症状明显加重，辗转的多家当地医院均因患者心功能差、病情重而给予行保守治疗的建议，但经过治疗后患者症状并无明显改善。最近，家属通过好大夫网站与杨秀滨主任团队取得了联系，杨主任在评估完患者上传的资料后，认为只有手术才能解除患者的病痛。入院后行心脏超声心动图检查显示，病人患有风湿性心脏病，二尖瓣重度关闭不全合并狭窄，主动脉瓣重度狭窄合并关闭不全，三尖瓣关闭不全，左室壁运动普遍减低，左室射血分数仅有30%；冠状动脉造影检查显示冠状动脉前降支、回旋支、对角支均有明显狭窄，是一位心功能极差的严重瓣膜病合并冠心病三支病变的高龄、危重症患者。在完善相关检查后，杨主任认为患者心功能虽然极差，但并未及手术禁忌症的程度。同时解决患者瓣膜病跟冠心病应该可以使患者大大受益，解除症状。同时针对患者高龄、合并症多等危险因素，杨主任率领团队成员仔细分析患者病情，充分讨论手术方案的每个细节，在与家属耐心沟通治疗方案并争得家属积极配合后，杨主任于2022年12月30日为患者同期进行了主动脉瓣、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和冠状动脉搭桥术，这是代表着心脏外科手术的最高水准的手术，在杨主任精湛的技术下，手术过程进展非常顺利！在杨主任团队的严密监护和悉心照料下，患者术后循环稳定，第3天顺利拔除气管插管。转回普通病房后患者恢复良好，术后第5天杨主任查房时，患者的不适症状及心功能已得到明显改善，精神状态佳，手术取得了预期结果，患者瓣膜严重的反流和冠心病都得到了成功的矫治。考虑到患者术前心功能差，术后恢复还需要一定的过程，杨主任团队将持续跟踪与关注患者的病情演变，为患者后续的抗心衰和抗冠心病治疗全程保驾护航。此次对这位患者的成功救治也体现了杨主任团队对危重心脏心脏病患者的治疗能力！附杨主任查房视频：