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2019年08月31日
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 核磁共振是通过磁场在人体不同组织当中的衰减进行的一种影像学检查，我们目前非常常用。由于存在强大的磁场，可能会对植入体内的一些金属物产生影响，包括产生异常电流及可能会使金属植入物造成移位，而可能影响相应器官的功能，从而产生各种各样的症状。所以，许多心脏支架的患者。所以，许多冠心病做完冠状动脉支架的患者有疑虑，到底能不能做核磁共振检查？ 我们目前使用的心脏支架冠状动脉支架，都是由不锈钢镍钛合金，或者是钴铬洛合金以及铂金等金属制成，大多数是弱磁性的金属，或者是没有磁性的。 冠脉支架当中没有磁性或者弱磁性的支架，包括下面这些类型和型号。 Excel支架，Firebird 2支架，Partner支架，Xience Prime支架，Promus Element支架，Endeavor Resolute支架等等。 我们的核磁共振的磁场，对这些金属产生的作用力非常非常的微弱，一般不会产生明显的影响。 不过，我们早期的第一代的冠脉支架还是有磁性的。所以一般来讲在2000年至2005年以前这些心脏支架此行还是有一定磁性的。 我们植入冠状动脉支架之后，一般来讲6-8周我们的心脏支架与血管壁就会紧密地结合，结结实实稳定地结为一体，而且上面有内皮细胞的爬行。所以，心脏支架于血管之间融为一体，是很难移位的。另外，我们在做核磁共振的时候，这个磁场对这些金属的升温作用一般1-2℃。再者还有冠状动脉内血流的降温作用影响。所以这种升温作用对于组织，对血管的影响微乎其微，可以忽略不计。所以一般来讲，凡是冠心病患者植入支架6个星期以后，再做核磁共振检查还是比较安全的。 那么，对于刚刚植入冠状动脉支架的患者，如果我们做核磁共振检查又是怎么样的呢？有应该怎么进行处理呢？如果这个时候我们发生了哪些情况出现的某些特别的症状，做核磁共振检查是非常的必要而且还比较的紧急的，这个时候能不能进行核磁共振检查呢？我们先看一下这方面相关的研究。国外有1个研究，对200例植入冠脉支架一周以内的患者，进行了核磁共振检查。结果显示，有一些患者出现了轻微的胸痛，发生率低于2%。同时还观察到这些胸痛症状能够迅速缓解。表明即使在植入支架一周以内进行核磁共振检查，也没有明显的影响，只有少数人有轻微的胸痛，而且很快恢复。另外，还有1个研究对植入不锈钢材质后1-3天的患者进行了核磁共振检查，而且进行了9个月 的随访。在这9个月当中，有4%的患者出现了不良的反应，而且不良的反应的也是比较轻微。这个临床观察研究表明，即使在植入不锈钢的冠脉支架后的1-3天，进行核磁共振检查，不良反应发生率也是比较低的。不过，整体来讲，我们在植入支架的6个星期之内，如果不是情况紧急，而且非常的必要，核磁共振检查还是尽量的避免。 那么，对于我们植入第一代不锈钢支架的患者，如果以后做核磁共振检查应该怎么办？我们知道以前的不锈钢支架属于有磁性的支架， 但是植入时间已久，已经与心脏的冠状动脉血管紧密的结合，一般情况下是不容易移位。另外，核磁共振有3.0T的，有1.5T的，如果这些患者需要做核磁共振检查，可以考虑做1.5T的核磁共振进行检查。 所以总体来讲，如果我们使用的是第一代的不锈钢冠状动脉支架，检查核磁共振时候，可以使用1.5T的。如果是使用第二代及其后的弱磁性或无磁性冠状动脉支架植入以后，做核磁共振检查，尽量在六周以后进行。如果情况紧急，而且必须核磁，也可以去做该检查。不过在做之前必须征得心脏科医生的同意和放射科医生的意见，要确保做核磁共振的医生知道您装有冠状动脉支架，而且要让他们知道您所放支架的类型和型号。做完核磁共振检查之后，我们需要做密切的观察和长期的随诊。如果患者出现相应的症状，应进行相应的处理，部分患者可以再次做冠状动脉造影以确定支架有没有移位，冠脉血管证实有没有新出现的狭窄或夹层。 鉴于我们使用第一代冠状动脉不锈钢支架的患者已经越来越少，年代已经比较久远，所以若使用第一代支架，使用1.5T的核磁。近年来植入支架的患者，如果需要做核磁共振检查，一般建议六周之后进行。紧急患者另论。2019年08月09日9471
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曾梦雅医师 郴州市第一人民医院 心血管内科 一、日常注意事项 1.低盐低脂饮食，注意休息，避免劳累、受凉及情绪波动，避免使用浓茶咖啡等 2.监测血压、脉搏、心率等 3.戒烟限酒，控制好高血压，高血糖，高血脂 二、坚持规律用药 1.支架植入术后，应该(阿司匹林+氯比格雷)或(阿司匹林+替格瑞洛)双抗血小板至少12个月，1年后根据复查的冠脉造影情况，酌情调整为长期阿司匹林。服用期间要注意有没有牙龈出血、身上青紫、解黑色大便等出血倾向，若有，请尽早与医生建议 2.他汀类药物(晚上睡前吃)长期使用，其作用是调节血脂和稳定斑块，因他汀类药少数人会引起肝肾功能异常所以定期监测肝功能和肾功能。若出现肌肉酸痛等情况要尽早与医生联系。 3.倍他乐克若无禁忌症也建议长期使用，它可以控制心率、减少心肌耗氧、抑制心肌重构保护心脏，从小剂量起始用药，每隔一周根据心率调整用药。使心率控制在55~65次/分之间最为理想。需监测血压，血压第于90/60mmHg停用，联系医生调整用药 4.曲美他嗪可改善心肌代谢，减少心绞痛发作，但急性心梗期间不能 5.若微循环不好，可使用硝酸酯类或尼可地尔，注意有无头痛、面色潮红、低血压等 6.使用若反复发作心绞痛，含服硝酸甘油等无法缓解，就近做心电图并与医生取得联系 5.每3个月复查心脏彩超、肝功能、肾功能等2019年08月07日2401
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王小红主治医师 国药东风总医院 心血管内科 冠脉支架可改善冠心病患者的生活质量、延长患者的生存时间，是一种非常有效的冠心病治疗方法，但是，一定要注意：冠脉支架和大部分外科手术不一样，阑尾炎切了以后不会再得阑尾炎，但支架术后不注意的话，支架内会形成血栓或再狭窄、或者其他部位会发生新的狭窄，那么，支架术后都有哪些需要注意呢? 务必要调整好生活方式 包括低盐低脂饮食、戒烟限酒、适当运动、减轻体重等等，特别是戒烟，很多年青人得心肌梗死，别的原因没有，就是抽烟;也有很多支架术后的患者仍然抽烟，不足1年就再次发作胸痛，甚至再发生心梗。 控制好其他的心血管危险因素 主要包括高血压、糖尿病和高血脂等，一定要控制在目标水平。 支架术后的监测、检查内容： (1)监测血压、心率、血糖：血压至少控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/80mmHg以下，当然也不能太低，舒张压不宜低于60-70mmHg;心率在55-60次/分为宜;空腹血糖至少在7mmol/L以下，最好在6mmol/L以下,餐后2小时至少在10mmol/L以下，最好在8mmol/L以下。 (2)血常规：开始1个月左右复查1次，以后根据情况2-3月复查1次。主要观察血小板的数量，因为阿司匹林和氯吡格雷都对血小板有影响。 (3)肝功能和血脂：他汀类调脂药有一定的肝脏损害作用，虽然发生率较小，一般头3月不发生的话，以后发生的机会也很小，所以头2-3月每月复查1次、以后3个月复查1次即可。血脂主要观察他汀类药物是否服用到位，一般低密度脂蛋白在1.8以下为宜;另甘油三酯应0.9mmol/L。 (4)心电图、心脏彩超：如有胸痛、胸闷、心慌等症状一定要复查心电图，没有的话半年左右复查1次足够;如有陈旧性心肌梗死、心力衰竭半年左右复查心脏超声，没有的1年左右复查1次即可，当然病情变化时除外。 (5)冠脉造影：一般没必要常规复查，但如有胸闷胸痛症状，还是建议复查。支架内病变冠脉CTA(即多排CT)看得不清楚，对支架术后的病人还是建议直接冠脉造影，冠脉CTA的效果稍差。 支架术后的药物治疗 这点至关重要,很多病人以为花了这么多钱，支架术后是不是可不服用冠心病药物?其实不然，从某种意义上说，支架术后第1年必须服用的药物可能更多，特别是抗血小板的药物，一定要按医嘱服用各种药物，切不可盲目停药。 如有不适立即到医院就诊 支架术后冠心病复发危险性都较高，万不可掉以轻心。 即使这些都做得非常好，仍有部分病人冠心病会复发，因为动脉粥样硬化的原因目前还没完全搞清楚，可能存在其他的致动脉粥样硬化的因素; 另外，有些因素也没有办法控制如年龄，随着年龄的增长，动脉硬化多少会有所进展。 但是，至少完全注意上面的事项后，您冠心病复发的机会会显著减少。2019年07月12日1005
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 心脏复查！说明心脏本身已经有一些问题，但心脏问题比较多，不能单纯的说什么检查好。我们根据几种不同的疾病，分别简单介绍:1、起搏器术后如果是单纯心率慢装了起搏器，那就只需要和起搏器医生联系，定期程控一下起搏器就行，也就是看看起搏器工作情况，电量情况。如果合并心衰，最好查一个心脏彩超。2、射频消融术后各种快速心律失常，做完射频手术，建议定期带一个动态心电图看看有没有复发。3、心衰各种原因导致的心衰，必须半年复查心脏彩超，看看有没有进展，看看心功能。4、冠心病包括支架术后和搭桥术后血常规、肝肾功、电解质、凝血、尿便常规。心电图、心脏彩超。如果有心绞痛复发，或许还需要查冠脉CTA或冠脉造影。总之，心脏是一个复杂精密的脏器，如果出了问题一定和自己医生定好了，到底注意哪些事情，到底什么时间复查，复查什么项目。（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。）2019年06月28日1589
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 心脏支架术后，一般来说都要每年做一下常规检查。三个目的:1、药物有没有副作用出现。2、各项指标是否达标。3、有没有新问题。1、心脏支架术后要长期服用阿司匹林加他汀，甚至还包括其他药物，所以要每年复查一次，看看有没有副作用。血常规看看有没有贫血，血小板情况如何；肝功能、肾功能、肌酶、血糖，看看他汀有没有副作用；电解质情况。2、支架术后，血脂要达标，低密度脂蛋白要1.8或降低原来的50%，所以每年应该查一下血脂四项。总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯。要查查心脏彩超看看心脏结构有没有改变。查查心电图，看看有没有心律失常及缺血表现。3、支架不是万能的，放完支架别的血管还可能出问题，所以，一方面坚持服药，一方面健康生活，一方面定期复查。要和医生交流一下，有没有不舒服，特别是对心绞痛的判断及心功能的评价。一般没有不舒服肯定无需复查造影，除非有明确的心肌缺血证据才会建议复查冠脉造影。总之，心脏支架术后三年，该复查还得复查，别大意！（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。）2019年06月20日3057
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 心电图正常，心脏彩超正常，心脏造影需要放支架，心血管王医生在临床也总能遇到这样的情况。患者会问:是不是心电图做错了？彩超拿错了？更要甚者问:是不是过度医疗？今天王医生就和大家把这件事情说清楚:1、心电图心电图确实是诊断冠心病最简单，最易行，且有效的检查方法。但是心电图在不发作心肌缺血的时候，是很难查出问题的，一般情况下只有发作心绞痛的时候，行心电图检查，并对比平时好的时候的心电图，且有改变，这样诊断冠心病就更有依据。平时不发病的时候，心电图正常，也不代表心血管正常。当然，急性心肌梗死除外，急性心肌梗死心电图基本上99%都能预判需要支架。1%属于冠脉痉挛，细小血管闭塞，血管再通，血栓较重等等情况。2、心脏彩超心脏彩超一般对于诊断冠心病价值不大，能看出室壁活动不协调，初步判断缺血，但不够准确。心脏彩超更多的是检查心脏的各个瓣膜，心脏的房室大小，心脏功能等等。即使这些都正常，也不代表心脏血管狭窄，因为彩超看不到心脏血管内部。3、心脏造影心脏造影目前仍被认为是诊断冠心病的金标准。金标准的意思就是最准确的诊断，心脏造影可以直观的对角度的动态观察到心脏血管的血管情况。目前对于临床绝大多是否要放支架，都需要根据心脏造影来判断。当然心脏造影显示的狭窄程度也是医生肉眼观察的，理论上有误差的，尤其对于临界病变，有时候会有争议，所以就有了血管内超声及FFR检查，钻进心血管里面把血管看的真真切切，并且测出狭窄百分百。大家现在明白了吗？心电图、心脏彩超可以表现正常，但心脏造影更直观的显示心脏血管，可能有问题，可能需要支架治疗。2019年06月09日2506
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 有一部分放完支架的患者，后来又住院了......什么原因呢？支架并不是万事大吉！我们在临床遇到的支架术后心血管疾病复发，大体上分为三种情况:支架内再狭窄，别的血管狭窄加重，心衰。支架内再狭窄是很多人最担心，因为放了支架原本想着能保持血管通畅，结果支架还会再次堵塞。支架内再次狭窄的一个原因确实和支架本身有关系，毕竟是异物，目前支架手术本身带来的再次狭窄仍在3-5%左右，不能完全避免。但发生支架内再狭窄的大部分人群都是没能按照医嘱严格执行。除了支架本身会堵塞外，支架外的别处血管也可能发生堵塞，究其原因，最主要的也是没能按照医嘱执行。支架术后医嘱:1、坚持规律服药对于所以没有禁忌的人，都需要长期服用阿司匹林＋他汀，这是一组黄金搭档，他汀降低低密度脂蛋白，抗炎稳定斑块，防止斑块破裂形成血栓；阿司匹林抗血小板聚集，预防血栓。对于支架术后为了防止支架再狭窄，给阿司匹林还找了一个伙伴:氯吡格雷或替格瑞洛，这种药物需要吃一年到一年半后方可停用。除了这些必须的药物，还有控制血压及血糖的药物，控制心率及预防心功能恶化的药物，以及预防心肌缺血的药物，这个需要根据具体情况具体选择。2、健康生活方式不能把保护支架的任务全部交给药物，健康生活是预防和治疗心血管疾病的基础，如果一边吃着药控制疾病，一边抽烟喝酒不健康饮食加重疾病，那么您说这血管到底是通畅不通畅，这支架到底是堵不堵。戒烟戒酒，低盐低脂低糖饮食，控制体重，坚持适当运动是对支架术后最低要求。3、定期复查对于支架术后的患者，一定要定期复查，复查的目的一方面看血管是否通畅，一方面看药物副作用。而不是说反正吃着药就不管了。做好这3点出院医嘱，那么就能最大限度保证支架通畅，保证整个心血管通畅！心衰不容忽视：对于部分支架术后的患者，还可能并发心衰，那么除了要关注心肌缺血外，还得关注心功能，要做一个心脏彩超，对心脏大小有所了解，了解心脏功能，有一个射血分数的数值，需要注意，简称EF值，正常参考值大于55%，如果小于这个值，或者心脏扩大，一定要引起我们的重视。在药物上要看用没用洛尔类＋普利/沙坦，螺内酯等等，在生活中注意休息，避免劳累，避免吃饭过饱，避免大便用力，复查上注意复查心脏彩超。这样才能减少心衰加重，减少反复住院。心脏支架只是救命和改善症状的一种方法，放支架的患者说明心血管狭窄已经比较严重。放完支架更应该严格按照冠心病的饮食、用药、复查来要求自己，以保证支架术后病情稳定。【心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。】2019年05月21日2223
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王永霞主任医师 河南中医药大学第一附属医院 心脏中心 原创 2016-11-01 同心管家公众号 同心管家 导读： 支架术后，很多患者觉得病已经治好了，病根已去，等支架在血管里长好，就算万事大吉了。其实，冠脉支架手术能够在紧急情况下迅速达到血运重建，开通堵塞的血管，但也只是阶段性、姑息化解了风险，缓解了心绞痛症状。要维护疗效，需要坚持做好术后康复工作。那么支架术后该怎样做才能尽早了解支架手术后的康复情况呢？ 一般来说，支架植入后1个月、3个月、6个月、9个月及1年往往需要到门诊复查，检查项目包括血压、血糖、血脂等。如果这几项指标不能保持在较好水平，患者发生支架内再狭窄的机率就会明显增加。原有高血压、糖尿病和脑血管病的病人，更要重视原发病的治疗和定期检查。即使没有原发病，也要定期复查一次，如果指标高于正常范围，就要积极采取治疗措施。 相应月份复查检查项目参考： 1个月 血压、心率、心电图、血常规、血生化、便潜血。 3个月 血压、心率、心电图、血常规、心肌酶、血生化、便/尿常规、超声心动图。 6个月 血压、心率、心电图、血常规、心肌酶、血生化、便/尿常规、超声心动图。 9个月 血压、心率、心电图、血常规、心肌酶、血生化、便常规、尿常规、超声心动图、运动负荷试验（用于检查有无心肌缺血）。 1年 血压、心率、心电图、血常规、心肌酶、血生化、便常规、尿常规、超声心动图、运动负荷试验。 各项复查的意义 1.血常规 支架术后服用的抗血小板药物可能会影响血小板、红细胞和白细胞，因此在服用期间，尤其是开始阶段，需到门诊复查血常规。若出现皮疹、皮肤出血点或淤斑，以及其他出血情况，应及时到医院就诊，必要时检查凝血指标。 例如：大便发黑、小便变红应化验大小便。 2.血脂、血糖、肝功能、肾功能、 心肌酶（肌酸激酶CK） 主要用来观察血脂达标情况，同时观察药物的不良反应。如他汀类药物具有肝功能损害及肌肉损害的不良反应，然而不良反应发生率非常低。一般情况下，谷草转氨酶及谷丙转氨酶升高3倍以上，CK升高5倍以上才停用或换用其他他汀类降脂药物，一般停药后肝功能可以恢复。 3.心电图 复查心电图主要是观察心率、心律失常、有无心肌缺血等问题。若患者仍有心绞痛症状，需作24小时动态心电图检查。 4.心脏超声检查 心肌梗死患者3个月或半年复查心脏超声检查，主要是观察心功能的变化。 5.冠脉造影 复查时要结合临床症状，如果仍有典型症状发作，建议遵医嘱及时复查冠脉造影；如果病情稳定，一般建议9-12个月复查冠脉造影就可以了。 特别提醒 1 【在这些检查中，心脏支架术后血脂的检查相对重要】 血脂异常中最关键的指标是总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。支架术后患者低密度脂蛋白应控制在1.8mmol/L以下，他汀类降脂药需要长期服用才能获益，目前的临床研究显示，他汀类降脂药治疗３-５年可显著降低死亡率。 2 【支架术后需要服用较多种类和数量的药物，应注意有无不良反应】 如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上手术相关资料和所服用药物的资料尽快去医院就诊。 3 【如何判断是否需要复查冠脉造影】 支架植入术后一般医生会建议复查冠状动脉造影，现在64排甚至128排CT的应用逐渐广泛，因此如果当时没有什么异常情况如胸痛等发生，非左主干病变或植入支架相对较少，且术后规范服用药物治疗，血脂等都控制良好，心电图没有异常改变，就不特别强调必须复查冠状动脉造影。也可以选择无创伤性的冠状动脉螺旋CT复查冠状动脉，但如果冠状动脉CT提示支架内狭窄，则应进一步行冠状动脉造影检查。2016年11月07日16510
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