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2022年08月15日
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王勇副主任医师 上海瑞金医院 心内科 我国心血管病患病率处于持续上升阶段，据《中国心血管疾病2018》报告，我国心血管病现患人数已经达到2.9亿。其中冠心病患者已达1100万，并呈逐年增长的态势。冠状动脉介入治疗包括冠状动脉支架术已成为治疗冠心病的重要手段，接受支架治疗的患者也越来越多。根据国家卫生健康委员会冠心病介入治疗注册数据，2017年我国冠心病介入治疗总例数已超过75万例，较 2016 年增长13%，那么现在的例数就更多了。 安装冠脉支架后患者的胸闷胸痛等症状显著改善了，很多冠心病患者认为疾病就彻底治愈了，其实不完全是这样。动脉粥样硬化和冠心病是一种慢性疾病，随着时间延长可能会不断进展，因此需要长期治疗，安装支架只是治疗漫漫长路的开始。在安装支架后，如果没有好的生活习惯，如果不能好好用药，血管可能会再次发生狭窄，并需要再次安装支架，甚至危及生命。那么，已经安装冠状动脉支架的患者，如果想要预防疾病发展，还需要注意什么呢？主要有以下几个方面： 一、生活方式改良： 1、好好控制饮食 良好的饮食结构有助于维持合适体重，帮助控制血糖、血脂和血压，有助于抑制冠状动脉粥样硬化的发展，预防冠状动脉支架内再狭窄的发生。 ⑴食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。总能量摄入与身体活动要平衡，饮食总量要合适，切忌暴饮暴食。保持健康体重。 ⑵低脂肪、低饱和脂肪膳食：饮食不要过于油腻，膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30％，其中饱和脂肪酸不超过总能量的7％，尽量减少摄入肥肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20-30克。 ⑶减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1％：少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。 ⑷摄入充足的多不饱和脂肪酸(总能量的6％～10％)： 多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是亚油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸来自植物油的α-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸很有益处，对血脂、血压、心脏功能、动脉顺应性、心脏电生理和内分泌功能均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有较强的降血甘油三脂、升高HDL-C（一种好胆固醇）效果，对预防冠心病有一定的作用。冠心病和心脏支架术后的朋友建议适量使用植物油，每人每天25 g， 每周食用鱼类≥2次，每次150-200g，相当于200-500mg EPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取α-亚麻酸。 ⑸适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10％左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等。 ⑹低胆固醇膳食：膳食胆固醇摄入量不应超过200 mg/d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、 墨鱼和蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。 ⑺限盐：每天食盐不超过6 g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐(肾功能不全者慎用)。 ⑻适当增加钾：使钾/钠=1，即每天钾摄入量为70-80 mmoL／L。通过每天摄入大量蔬菜水果获得钾盐。 ⑼足量摄入膳食纤维：每天摄入25-30 g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。可溶性膳食纤维可以帮助大便通畅，还对降低胆固醇有帮助。这里特别提醒大家，保持大便通畅对冠心病患者特别重要，便秘有可能诱发心肌缺血和心衰发作！ ⑽足量摄入新鲜蔬菜(400-500g/d)和水果(200-400g/d)：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少冠心病、脑梗死和高血压的风险。 2、适量运动 冠脉支架术后，如果病情已趋于稳定，不建议长期卧床，应当在医生指导下适量运动。鉴于已经接受冠脉支架治疗患者病情的差异，患者是稳定型心绞痛还是急性心肌梗死？是否存在心功能不全？是否接受了完全血运重建？对运动的建议应当是个体化的，需要严格遵照临床医生的指导。规律适量的运动可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，有助于促进缺血区心肌侧支循环血管的形成，减轻心肌缺血和改善心脏功能，预防心肌梗死的发生。适量运动可以降低再住院率，改善预后，提高生活质量。一般情况下运动时可注意下列方面： ⑴运动的时间和频率：开始每次运动可能5-10分钟时间，随着心功能的恢复，可以运动30分钟或更长时间。每周应运动3-5天。 ⑵运动类型：选择自己喜欢并且能长期坚持的运动。建议选择有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、舞蹈或游泳等。有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。有氧运动通过心肺和代谢系统改善氧的运输和摄入，为工作肌肉提供能量。 ⑶运动强度：应当采取适宜的运动强度，过大的运动强度对心血管患者并不安全。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。运动强度可以参考运动时的心率，有一种方法为目标心率法：即运动时的心率达到目标心率，目标心率为静息心率增加20-30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加心率30次/分。此方法简单方便，但欠精确。还有一种方法为峰值心率法：运动时的目标心率=年龄推测的最大心率×运动强度，其中，年龄推测的最大心率=220-年龄。运动强度一般从50%开始，慢慢增加。为安全起见，运动强度不宜过大，循序渐进，要接受医生的指导。运动不要引起心脏不适，感觉劳累或有其他不适要停止运动。 还有以下注意事项： ⑴运动前建议做一下热身，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5-10分钟。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，降低运动损伤的风险。 ⑵清晨血压容易波动，以下午或傍晚运动为佳。饭后尽量不要马上运动，1小时后可能更好一些。 ⑶夏季运动时注意避暑，适量补充水分；冬季运动时要防寒，过度寒冷可能会诱发冠状动脉痉挛和心绞痛，应当予以避免。 ⑷合并糖尿病的患者运动前后要加强血糖监测，运动量大或者激烈运动时需调整食物和药物，避免低血糖的发生。 3、戒烟限酒 所有冠心病和冠脉支架术后的朋友应当戒烟。烟草中含有很多有害物质，可使心跳加快、血压升高、心脏耗氧量增加、血管痉挛以及血小板的粘附性增加。吸烟损害冠状动脉内皮，促进动脉粥样硬化和再狭窄的发展，是造成心绞痛发作和心肌梗死的重要原因。 适量饮酒应因人而异，应当取得医生的同意。本来不饮酒者，不鼓励开始饮酒。如有饮酒习惯，建议男性每天的饮酒量(酒精)不超过25 g，相当于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性减半。过量饮酒则对健康十分不利。 4、控制体重 维持正常体重对冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等的控制均有帮助，以体重指数（BMI）20-24 kg/m2（BMI=体重/身高2）为佳，或以腰围为参考标准，一般以女性≥85cm，男性≥90cm为超标。超重或肥胖者应当限制每天食物的总热量，并且要增加运动量。前文所述的饮食和运动建议有助于保持合适体重。 5、心态平衡和睡眠管理 对疾病的过度担心和不了解可能导致抑郁或情绪焦虑。抑郁和焦虑非但不会使冠心病改善，反而使冠心病的各种症状加重。对疾病的正确理解有助于改善疾病的控制。生活要有规律，劳逸结合，保证充分睡眠。平素可培养一些兴趣爱好，要保持积极的生活态度，不要过度紧张、急躁，保持乐观、愉快的情绪。平时要多与亲友、医护人员进行沟通。 冠心病与睡眠障碍关系密切，有研究分析了失眠与缺血性心脏病的关系，发现入睡困难与冠心病的发病和加重密切相关。因此，应当对失眠问题足够重视，早期给予有效的预防和控制，必要时在医生的指导下服用一些改善睡眠的药物。 二、定期随访复查： 定期随访是巩固冠心病前期治疗成果的关键。通常支架术后1月时进行第1次复诊。复诊时可以让医生了解目前是否还存在不适症状并加以处理。还需要进行一些必要的化验检查，如血常规、肝功能、肾功能、肌酸激酶、粪便常规+隐血试验等，根据不同病情和合并疾病，有的患者还需要化验血糖、NT-proBNP等。化验检查有助于评价治疗效果和监测药物不良反应。血脂检测项目中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，一种坏胆固醇）是一种非常重要的指标，冠心病患者需要将LDL-C控制在1.8mmol/l以下，这样冠状动脉粥样斑块进展的可能性才会大大降低。少数患者服用他汀类降脂药物可能会出现肝功能和肌酸激酶的异常，尽管发生率并不高，但是需要定期监测。怀疑消化道出血的需要检测大便常规+隐血试验以及血常规。有的患者根据情况可能还需要心电图、心脏超声、24小时动态心电图等检查。如果没有特殊情况，之后每3-6个月做一次化验。 当然，上述随访时间节点主要是针对病情稳定的患者，如果病情有变化应当及时到医院心血管内科就诊。值得注意的是，如果胸闷胸痛发作加重，应当及时到医院胸痛中心就诊。 三、规范药物治疗：前文已提到动脉粥样硬化、冠心病是慢性疾病，需要坚持长期药物治疗。有的患者以为安装了心脏支架后就不再需要药物治疗了，这种观点是不正确的，应当遵照医嘱继续坚持药物治疗。 1、抗血小板药物 冠状动脉发生粥样硬化时，血液中的血小板极易在病变处聚集，继而形成血栓堵塞血管。抗血小板药的作用是抑制血小板粘附和聚集，进而预防血栓形成和心肌梗死的发生。安装支架后需要坚持服用抗血小板药物，否则有支架内血栓形成和心梗的风险。 临床上常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等。安装支架后一般需要阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛治疗。如果没有禁忌症，阿司匹林应当终生服用。氯吡格雷（或替格瑞洛）则至少服用1年，1年后是否停药需要听取心血管科医生的建议。当然，少数患者服用抗血小板药可能出现出血等副反应，比如大便发黑、小便出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，是否需要调整药物需要遵照医生的建议。 2、他汀类降脂药物 平常化验的血脂指标包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，坏胆固醇）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，好胆固醇）和甘油三酯等。冠心病和支架术后患者需要降低LDL-C和甘油三酯水平，其中以LDL-C的控制尤为重要。他汀类降脂药物是一类非常重要的药物。他汀主要降低总胆固醇和LDL-C，也能一定程度降低甘油三酯，稳定斑块和延缓动脉粥样硬化的进展，降低心脏支架术后再狭窄的发生。如果没有禁忌症，应当坚持长期服用他汀类药物。降脂的目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到1.8mmol/l以下。如果单用他汀类药物不能达标，可能还需要联用胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。也有的患者甘油三酯过高，可能需要联用贝特类药物。心血管科医生会帮助大家制定合理的用药方案。 有的患者可能担心长期服用他汀类药物会引起很多副作用，实际上大多数人对他汀的耐受性良好。少数患者会出现一过性轻度转氨酶升高或肌肉酸痛的副作用，减量或更换药物常常可以使副作用消失。当然如果出现比较显著的副作用则可能需要停药，这种情况并不多见。第一次服用他汀类药物建议1月后复查血脂、肝功能、肌酸激酶等指标，如果没有显著副反应，之后可每3-6个月复查血脂、肝功能、肌酸激酶等。 3、控制血压 如果合并存在高血压病，在健康饮食和合理运动的基础上，规律服用降压药物是维持平稳血压的保障。降压目标：一般冠心病合并高血压患者可将收缩压降至130/80mmHg以下，老年人则可能收缩压小于140-150mmHg即可。如果伴有肾脏疾病、糖尿病，也可以考虑将血压降至130/80mmHg以下。家中常备一个血压计，规律的监测一下血压很有帮助。当然，也不能将血压降的过低，应当在医生的指导下合理降压。 4、控制血糖 如果合并存在糖尿病，在健康饮食和合理运动的基础上，必要时应用口服降糖药物或皮下注射胰岛素。一般将糖化血红蛋白A1c降至7%以下，或空腹血糖小于7mmol/l，或餐后2小时血糖小于10mmol/l。当然，鉴于不同患者的年龄、糖尿病病程以及并发症有无存在差异，可在心血管和内分泌科医生的共同指导下选择个体化的血糖目标值。 5、控制心绞痛药物 这一类药物主要是用来控制心绞痛症状，对安装支架后仍有一定症状的患者可酌情使用这些药物，包括β-受体阻断剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、曲美他嗪等。其中β-受体阻断剂如倍他乐克、比索洛尔等，是改善心肌缺血药物中很重要的成员，它通过减慢心率、降低血压、抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血症状，并对长期预后有益。如果没有禁忌症如支气管哮喘、低血压、心动过缓等，建议长期使用。但是服用β受体阻断剂会减慢心率，如果心率慢于55次/分可能需要减量，必要时就诊请医生帮忙调整剂量。注意安装心脏支架后如果仍有轻度胸闷症状，控制心绞痛的其它药物也可以酌情使用。 6、改善心肌重构的药物 如果患者合并高血压病、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等疾病，可以在医生的指导下考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂如普利类、沙坦类，有助于改善心肌重构和远期预后。使用这一类药物时注意血压不要降的过低。 上述关于药物治疗部分的介绍应该可以增加大家对治疗方案的理解，增加用药依从性，但实际上根据每一个患者病情的不同，临床用药方案可能会有个体化差异，还是需要遵照临床医生的医嘱进行。 总之，安装心脏支架的患者如果能够认真参考以上建议，相信对大家会有所帮助。改善生活方式，规律随访，遵从医嘱，按时服药，病情变化及时就诊，方能拥有健康人生！2022年02月17日628
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田龙主治医师 扬州市江都人民医院 心血管内科 心脏支架手术就是通过介入的方法，将冠状动脉狭窄的部位扩张后放入一个金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张，支架放入后，新生的内皮细胞逐渐覆盖于支架表面，使支架最终被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态，保持冠状动脉的畅通。心脏支架手术是冠心病患者最常见的治疗手段。 心脏支架手术后并非一劳永逸，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，支架就是一个“管道工”，要想全身畅通，全身的环境都得进行综合治理。 心脏支架手术后要注意五个方面 1.心脏支架手术后，患者应该坚持服药，注意自我观察。心脏支架手术后，因为要服用比较多种类和数量的药物，如果出现皮肤或者胃肠道出血、劳累无力等症状，应该立即到医院进行相关检查。心脏支架手术后，患者如果要接受其他治疗，需要停服药物的时候，必须跟主治医生商量后再去决定。 2.心脏支架手术后，患者要定期检查。包括血压、血糖、血脂、血常规等项目。 3.适量运动、保持稳定乐观的心态，也是心脏支架手术后必须遵循的原则。不过，冠心病患者运动要谨记，正确、合理安排活动量是很重要的，活动量的大小一定要结合自己的情况，在医生的建议下逐步进行。同时，自觉戒烟酒，保持低糖低脂饮食，养成遇事不急不躁、劳逸适度的心理行为习惯。 4.原有高血压、糖尿病和脑血管病的病人，要重视原发病的治疗和定期检查。心脏支架手术后，患者虽然胸口痛、胸口被压迫的症状消失，但该手术只是解决了一小段血管的问题，如果高血压、高血脂、高血糖的危险因素仍然存在，还是会对血管内壁造成损伤。因此，有高血压、高血脂、糖尿病的患者需要在支架术后坚持长期服用降压药、降脂药、降糖药物。 5.心脏支架手术后，患者需要增加热卡，蛋白质以及维生素的摄入，以促进心脏支架手术后的尽快康复。可多吃富含纤维的食物，如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类，可帮助排便、预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇。禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等胆固醇高的食物;可多选择脂肪含量较少的鱼肉、去皮鸡肉等。2021年08月29日954
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 患上高脂血症或者心脑血管疾病，甚至行支架植入手术的患者，需要在日常生活中需要服用他汀以及阿司匹林类的药物来治疗。但是很多朋友又有平时喝几口小酒的习惯，于是就产生了此类问题：服用他汀类药物以及阿司匹林后到底能不能喝酒呢？首先，长期口服阿司匹林的人群，发生出血的风险是不断升高的，尤其是明显升高了消化道出血的发生率。而酒精进入人体后，第一时间也是接触胃肠道粘膜，对于胃肠道粘膜的刺激作用是非常明显的。即便是不服用阿司匹林的饮酒者都可能在饮酒后出现消化道出血的情况，就更不要说长期吃阿司匹林的人群了，他们有更高的出血风险。所以，对于平时吃阿司匹林的患者来说，尽量不要饮酒，喝酒极易引起出血事件。其次，大多数他汀类药物都需要肝脏来代谢，而且他汀类降脂药最常见的不良反应就是肝脏损伤，升高转氨酶。大家可以想一想，一个正在服用他汀降脂药的患者，本来肝脏就承担着代谢他汀的任务，这时候你再喝点酒，肝脏就需要承担更多本不该属于它的“工作”，这时候的肝脏不堪重负，非常容易出现损伤。奉劝那些正在服用他汀类降脂药的朋友，最好不要再饮酒。2021年04月15日916
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2021年01月06日1213
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 自1987年瑞典的学者首次将支架植入心脏以来，到目前为止，一共发展出三代支架。第一代：裸金属支架（BMS）；第二代：药物洗脱支架（DES）；第三代：可吸收生物可降解支架。目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架，第一代基本上已经淘汰，第三代还在不断的完善之中。心脏支架自问世以来，每年拯救了成千上万冠心病患者的生命。尤其对于发生急性心肌梗死的冠心病患者来说，心脏支架是重新开通堵塞血管的首选。而对于没有发生心肌梗死的冠心病患者，心脏支架也可以大大的提高患者的生活质量。心脏支架的优点看起来很多。那么对于冠心病患者，装了支架之后是不是就可以高枕无忧了。显然不是的，支架还没有那么神奇。今天，就和大家科普一下，装了支架之后的冠心病患者要怎么做，做好四个坚持，让你活的更健康。第一、坚持药不能停，抗血小板要加强有的病人会问，我装了支架之后，药是不是可以少吃一点。有的不重要的药可以不吃，比如有的冠心病患者在没装支架前会有心绞痛，因此在吃麝香保心丸之类的药物；那么，装了支架之后，如果不会胸闷、心绞痛了，可以不吃。但是那些重要的药物一个都不能停，而且抗血小板药物，相比之前增加一种。装了支架之后要双抗至少12个月。双抗可以降低心肌梗死风险27%。一、抗血小板要加强没装支架之前，吃一种抗血小板药物——阿司匹林，叫做单抗；装了支架之后，吃两种抗血小板药物，叫双抗。1、为什么装了支架，抗血小板反而要加强上面已经介绍过了，目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架（DES），DES是在支架表面涂有药物，放到血管里面后会缓慢地释放药物，这种药物可以防止血管内皮过度增生而出现支架内再狭窄的情况。第一代裸金属支架，支架内再狭窄发生率在15%-20%左右，这是让人无法接受的。而第二代支架很好地解决了这个问题，将支架内再狭窄率下降到3%-5%左右。第二代支架主要是解决支架内再狭窄的问题。但是第二代支架还不够完美，在解决了支架内再狭窄的问题后，出现了另一个问题，那就是支架内血栓的形成。因为支架内的药物阻止了血管内皮增生，导致了支架没有被内皮覆盖，支架暴露在人体血管内，这样一来就容易长血栓，堵塞血管。因此装了支架之后，抗血小板要加强，需要两种抗血小板聚集药物，防止出现支架内血栓的产生2、两种抗血小板药物分别是哪两种双抗其中一种是阿司匹林，这是冠心病治疗的基石，全世界使用最多的抗血小板药物。另外一种，可以是氯吡格雷（波立维），也可以是替格瑞洛（倍林达）。两者区别：替格瑞洛相比较氯吡格雷，抑制血小板作用更加快速、效果更强一些。但是替格瑞洛也有缺点，服用后发生呼吸困难的发生率比较高，达到14.5%。服用替格瑞洛停药的患者中，55.6%都是因为呼吸困难。氯吡格雷吃进去后，要经过人体转化，才能发挥作用，因此起效稍微慢一些。而且，氯吡格雷发挥作用需要人体的CYP2C19基因，有的人这个基因没有，服用氯吡格雷效果就很差。有以下情况的建议选择替格瑞洛：糖尿病患者、慢性肾脏病患者、急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛）合并复杂冠状动脉病变（包括两支血管分叉处病变、多支血管病变、搭桥后病变等情况）二、他汀治疗要继续他汀类药物是冠心病治疗的另一个基石，基石两字可见它的重要性。因此装了支架的病人还是要继续吃的。他汀类药物的作用：他汀类药物不但可以降低血脂，还能够稳定斑块，延缓斑块生长，甚至有逆转斑块的作用。他汀类药物主要是降低血脂里面的低密度脂蛋白（LDL），LDL每下降1mmol/L，主要心血管事件（包括心梗、严重心律失常、心衰等）风险下降20%，全因死亡率下降10%。他汀药物的不良反应：是药三分毒，这个道理，老祖宗都知道，放到现在依然是这样。他汀虽然是好药，也有不好的地方。他汀对肝脏以及肌肉可能有影响，刚吃他汀的时候，建议1-2月左右可以查一下ALT、AST、CK，这些指标可以反映肝脏和肌肉有没有问题，如果没问题的后面可以每6-12个月复查。当然对他汀的不良反应也不需要太担心，因为目前中国人用的他汀，大多数多是中等剂量的他汀，也就是阿托伐他汀20mg，瑞舒伐他汀10mg。中等剂量的他汀，还是很安全的。三、冠心病药物最佳组合最好能用上冠心病治疗的药物里面有一个最佳的组合，即：阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受体阻滞剂，最佳组合也就是这些药对于降低冠心病的死亡率，提高预后都有作用。阿司匹林和他汀的作用前面已经讲过了，不再重复。1、ACEI/ARB类药物ACEI/ARB药物是一类降压药，名称后面叫XX普利/XX沙坦的就是这类药物，因此，冠心病合并有高血压的患者，首选降压药物是ACEI类；如果ACEI类药物不能用的，再选择ARB类。另外，除了降压作用，它还能够延缓冠心病因心脏慢性缺血导致的心室重构，也可以降低冠心病的死亡率。因此，冠心病合并心力衰竭的患者，或者心肌梗死后出现左室射血分数LVEF＜40%（LVEF是通过心脏超声检查），要尽早服用ACEI类，如果ACEI类药物不能用的，再选择ARB类。2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂最常用的是美托洛尔（也就是倍他乐克）和索他洛尔。同样是一种降压药物，但是他还有其他很多作用，比如降低心率，可以降低心脏的耗氧量。延缓心室的重构，降低冠心病患者的死亡率。因此，冠心病合并高血压的患者，也可以首选β受体阻滞剂来降压。另外，所有心衰患者也要尽早服用。服用倍他乐克的患者如果没有不舒服，可以将心率降低到55-60之间。但是对于心率本来就很低的患者或者有哮喘的患者，这个药，是不能用的。对于心脏支架植入术后的患者，需要双抗12个月，另外他汀也必须继续服用，对于ACEI/ARB和β受体阻滞剂这两种药物，尽量用上，都有好处。第二、坚持避免冠心病的危险因素，做好二级预防冠心病装了支架之后并不是一劳永逸，该避免的危险因素还是要避免。支架只是治标不治本的方法，对于冠心病最后的死亡率并没有影响。冠心病的危险因素继续存在，支架以外部位会长斑块，甚至支架里面都会重新长斑块。因此，冠心病患者，危险因素要一直避免下去。比如原来有三高的，降压、降脂、降血糖的药物都要继续服用起来。冠心病的危险因素有些是不可避免的，比如年龄大了，冠心病发病率升高，男性相对女性发病率高，父母有冠心病的，子女的冠心病的概率更高。另外一些危险因素，可以人为去干预的。比如“三高”、吸烟、肥胖或者超重等。对于肥胖患者，6-12月内将体重减轻5%-12%，腰围男性≤90cm，女性≤85cm。对于高血压患者，基本的血压控制目标是140/90mmHg，对于合并糖尿病的患者，标准要更低，控制在130/80mmHg。对于老年人，可以放宽一些要求，控制在收缩压150mmHg以内，如果能更低一些最好。对于糖尿病患者，将糖化血红蛋白控制在7%以内。关于血脂的目标值：冠心病患者，血脂主要关注低密度脂蛋白（LDL）。之前认为冠心病患者至少把LDL降低到1.8以下，2019年欧洲新出的指南，将LDL的标准进一步的降低，现在认为冠心病患者最好能够降低到1.4mmol/L（55mg/dl）以下，而且降幅>50%。三、坚持健康的生活方式冠心病患者，坚持健康的生活方式同样重要，不能忽视。生活方式控制不好，对于冠心病的危险因素的干预不利，比如对于血压、血糖的控制都是不利的。一、戒烟限酒1、戒烟吸烟本身不仅促进动脉粥样硬化的形成，关键是吸烟会导致斑块不稳定，引起急性心肌梗死，急性心肌梗死是冠心病最危险的一种类型，冠心病患者最怕的就是发生急性心肌梗死。研究表明，吸烟患者急性心肌梗死的发病年龄平均年轻10岁，发病风险是不吸烟的人的6倍。冠心病患者，戒烟后，心肌梗死的风险很快就能够降低到和不吸烟患者差不多的水平。冠心病支架术后的病人，除了主动吸烟之外，二手烟也是要积极避免的。2、限酒过量饮酒会显著增加高血压的发病风险，而且风险随着饮酒量的增加而增加。对于高血压患者，建议每天酒精的摄入量，男性＜25克，女性＜15克。每周酒精的摄入量，男性＜140克，女性＜80克。限制饮酒二、合理的膳食1、减少钠盐的摄入，增加钾盐的摄入钠盐主要存在于我们吃的食盐中，其他的包括味精、酱油里面也含有。盐吃多了会显著升高血压，尤其对于我们中国人来说，大多数是盐敏感性体质，盐摄入太多，也是我国居民高血压的一个重要原因。因此，平时要减少钠盐的摄入，每天食盐的用量保持在6克以内。平时炒菜使用定量的盐勺，还有腌菜、火腿、腌制品这些高盐的食品都要少吃。2、低脂低糖饮食冠心病的患者要减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，比如奶油、油炸食品、肥肉这些尽量不吃。另外，对于有糖尿病的患者，要做到低糖饮食，少吃多餐，平时饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、谷物、植物蛋白为主。三、规律的作息作息要规律，不要再熬夜。每天尽量在同一个时间段休息，养成良好的习惯。失眠的患者，可以适当服用安眠药。四、坚持中等强度运动有的人装了支架后，可能不敢运动了，怕支架移动，这是不用担心的，支架在血管内还是很牢固的。装了支架依然需要适量的运动。对于装了支架后的冠心病患者，依然推荐中等强度的有氧运动，每周运动4-7天，每天30-60分钟中等强度运动。运动形式不限，可以是步行、慢跑、骑自行车等。关于中等强度运动：运动时心率达到最大心率的60%-70%，【最大心率=220-年龄】需要注意的是，关于运动，也是要量力而行，不要勉强。不要为了完成任务而运动，运动完后要感觉舒适，而不是感觉不舒服。五、患者内心的调节冠心病患者装了支架之后，有一部分人会出现心理问题，比如抑郁、焦虑。研究发现，抑郁、焦虑和术后10年全因死亡率有关。因此，患者家人要及时的进行开导，帮助患者克服不良的情绪。另外，患者本人也要勇敢的面对。第四、坚持术后的随访心脏放了支架之后就不管它了，当然是不行的。买个家电都有售后服务，何况是关乎生命的东西。术后随访的目的，主要是医生看一下病人：药用的怎么样、评估一下心功能情况、以及支架情况怎么样，有没有再次狭窄。1、复查什么内容血检验：肝功能（ALT、AST）、血脂、CK、血糖心电图、心脏彩超冠脉CT或者冠脉造影（不是每一个人都要复查）2、什么时间复查1）肝功能（ALT、AST）、血脂、CK因为他汀药物没装支架之前就在服用的，因此这些可以6个月查一次。2）心电图可以每三个月查一次3）超声心动图每6个月查一次我觉得这些也不是很绝对，时间到就一定要查。比如超声心动图，如果冠心病病情很轻，只有一根血管堵了，心功能都很好，完全可以1年查一次。（具体可以参考下图，以各自主治医生为准）3、哪些情况需要复查造影装了支架还是存在心绞痛、胸闷症状的合并糖尿病的很多支血管有问题，但是只是解决了最严重的那一根血管，其他血管也有50%以上狭窄。手术过程很复杂的左主干狭窄装了支架的患者猝死经过心肺复苏救回来的支架患者总结：冠心病患者装了支架之后，要吃双抗、要术后复查，要继续避免危险因素和坚持健康的生活方式，只有这样，才有活的更加健康。2020年10月23日3030
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高登峰主任医师 西安交大二附院 心血管内科 专家简介：高登峰 医学博士，心血管内科教授、主任医师，博士生导师，西安交通大学第二附属医院大内科副主任。2006年毕业于西安交通大学医学院，获博士学位，同年留校后一直从事心血管疾病的医疗、教学和科研工作。2012年晋升副主任医师，2013年于美国圣路易斯华盛顿大学医学院研修，2016年3月至2017年9月，作为中组部第八批援疆干部对口支援新疆医科大学附属肿瘤医院，任重症医学科副主任，2017年晋升主任医师，博士生导师，西安交通大学教授。2020年2月8日-2020年3月31日 作为西安交通大学第二附属医院援鄂医疗队一员在武汉同济医院中法院区工作。西安交通大学第二附属医院高登峰敬佑生命、荣耀医者，大医精诚、大爱无疆。他致力于复杂冠脉病变及腔内影像学指导下精准介入治疗，累计完成各种冠心病介入诊断或治疗手术多达1500余例，让无数人重新燃起生活的希望，把生命的蜡烛重新点亮。本期名医访谈，我们有幸邀请高主任一起探讨“冠心病介入治疗”的有关话题。1、什么是冠状动脉介入治疗（PCI）？通常所说的冠心病的介入治疗，在医学专业上称谓“经皮冠状动脉介入治疗(PCI)”，又简称冠脉介入治疗，这包括经皮冠状动脉球囊血管成型术(PTCA)、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成型术等技术。其中，PTCA技术是冠心病介入治疗的基本技术。PTCA是指在冠脉造影的引导下，用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部位)，将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，使狭窄血管腔扩张，减少血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状如胸痛和/或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。但单纯PTCA发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高。急性闭塞多见于术后24小时内，发生率在3%-5%，可导致患者急性心肌梗死，甚至死亡。再狭窄一般发生于术后6个月内，发生率在25%-50%，患者会再次出现心绞痛症状，多需再次血运重建。因此目前单纯进行PTCA已经比较少用，最常运用的介入治疗方法还是在PTCA基础上，在狭窄血管被扩张后，于被扩张的血管部位再放置一个支架，也即再进行冠状动脉支架置入术。其基本原理与PTCA一样，在球囊把狭窄的动脉扩张后，再通过球囊放入的“道路”把支架置入即可。PTCA术后支架的置入可减少PTCA后的血管弹性回缩，并封闭PTCA可能产生的夹层，大大减少了PTCA术中急性血管闭塞的发生，目前已成为临床上主流的冠脉介入治疗方法。2、冠心病患者为什么要做冠状动脉造影？在前面讲述冠心病介入治疗手术过程的时候，提到了冠状动脉造影这个概念，这个检查其实对于冠心病患者来说往往是必不可少的。冠脉造影跟冠脉介入治疗的方法类似，是将一根很细的专用导管经大腿根处股动脉或手腕处桡动脉穿刺后，顺着血管找到并送至冠状动脉开口，将造影剂沿着导管注入冠状动脉，像电影一样记录显影过程，用以判断冠状动脉有无狭窄、堵塞等病变。造影剂一般用的是碘制剂，是为增强影像观察效果而注入到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，这样就可以将血管与周围的组织形成对比，从而在检查仪器上清晰地看到冠状动脉的形态。从上面的图中就可以看出，通过冠脉造影我们能清晰地看到冠状动脉目前的“样子”，能较明确地显示冠状动脉的解剖、变异及其阻塞性病变的位置、程度与范围，一方面可以对冠心病的患者进行确诊，是目前临床诊断的“金标准”；另一方面可以明确冠状动脉、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施，保证冠脉介入达到最好的效果，也就是人们常说的“知己知彼，百战不殆”。3、冠心病病人什么情况下需要放支架？①对于急性冠心病患者，比如急性心肌梗死，救治的关键是尽早开通闭塞的冠状动脉，开通的方法主要有溶栓、介入治疗(放支架)，介入治疗是首选方法。②对于不稳定心绞痛患者，就是新发的心绞痛或者心绞痛症状较前加重，这类患者要根据危险程度(就是病情轻重)确定是否需要做介入治疗，以及在什么时间内做。③对于稳定的冠心病，如果冠状动脉狭窄比较严重，同时有药物控制不满意的心绞痛，或心脏功能受损及大面积心肌缺血等情况，则需要治疗狭窄病变，包括放支架或搭桥手术。当然，医生还会综合患者年龄、健康情况、自己的意愿等多种因素来综合决定。总之，是否放入支架主要取决于冠心病急性发作，发生急性心肌梗死的危险度，对于狭窄在70%以上的病人，或者狭窄程度不稳定的病人，这时候发生心梗的危险性高，就一般会建议进行置入支架。对于药物治疗不好，或是经过冠脉搭桥手术后复发的患者，一般也建议进行置入支架。4、什么样的冠心病病人不能做冠脉介入治疗？在临床上，如果患者存在以下几种情况，那么冠脉介入治疗可能就并不是一个特别好的选择了：①有严重的出血或者是凝血功能障碍的患者，如血小板明显减少的患者，因为支架置入后还需要长期抗凝治疗，这类患者往往不能耐受，也就不适合进行冠脉介入治疗了；②血管病变弥漫的患者，需要放置的支架过多，因此不适合介入治疗，需要行冠脉搭桥；③患者病情很重，尤其是急性心衰发作不能平卧或者是出现了心源性休克，晕厥，像这些情况得先通过内科治疗，维持生命体征的平稳再进行手术；④近期有脑出血，近期有过大手术，或者病人血压特别高，以及近期有个消化道出血，或者肿瘤的终末期的患者，可能都不适合也不需要做冠脉介入了；⑤存在对造影剂过敏，可能会过敏的一些患者，因为造影剂主要成分是碘制剂，平时有吃海鲜、含碘物质的一些患者，在吃这些物质存在过敏的时候，要非常慎重进行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗。5、冠脉介入有哪些优点呢？目前在临床上，冠脉介入的发展日新月异，而冠心病介入治疗之所以发展这么快，就是有一些自己的优点：1）第一个是创伤比较小，冠脉介入通常在桡动脉和股动脉植入一个鞘管，术后就可以拔出鞘管，局部只要压几个小时就可以，不影响患者的活动、正常的工作，同时手术切口也较小，易于美观。许多患者在手术第二天甚至当天就可以下床活动，做完手术以后，患者很快就能够重新投入工作和生活当中。2）再有是效果很好，大部分心绞痛的病人都能够通过介入治疗，立竿见影的缓解患者的症状，服药量明显减少。择期手术的话，冠心病介入治疗的成功率应该在99%以上，同时也是相当安全的，各种并发症的发生率在5％以下，其中严重并发症更低于1%。。3）还有一个非常大的优点是在急性心肌梗死的病人当中，冠脉介入治疗的开通率非常高，同溶栓相比，开通闭塞血管的效率最高，血运重建的程度最高，对于患者的抢救具有极大的好处，目前还是无可替代的。6、介入治疗冠心病常用支架有哪些？药物支架安全吗？目前临床使用的冠脉支架，其材料主要为金属合金，具有良好的生物相容性，一旦置入通常可安全的终生存在体内。在冠脉介入手术后，由于支架置入部位内膜增生性改变，术后支架内再狭窄仍是主要的问题。在冠脉介入手术早期应用的是裸金属支架，这些患者术后6个月内再狭窄率为20%-30%。后来随着支架的发展，出现了药物洗脱支架。即是将支架作为药物的载体，支架置入后，其中的药物会缓慢释放到血管中，在血管局部发挥作用，抑制血管再狭窄，也减少了支架部位今后再发生堵塞。药物洗脱支架在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，此种支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狭窄进一步降低（10%以下），极大改善了冠脉介入患者术后的预后情况。药物涂层支架的问世，使得支架内再狭窄的发生率下降了至少20％，支架内血栓比例与金属裸支架相似，大约不到1％。总体来说，冠脉介入治疗药物支架的置入是安全有效的。如果患者术后严重持久的心前区不适和疼痛，需要到医院进行详细的检查，防止术后急性血栓形成导致急性血管闭塞，但这类情况发生率还是比较低的。7、冠脉介入术后再狭窄能预防吗？冠脉介入术后再狭窄怎么办？介入治疗术后的患者要加强药物治疗。一方面要强化双重抗血小板治疗至少一年或更长的时间，再接受一种抗血小板药物治疗至终身；另一方面要合理应用控制相关危险因素的药物治疗：如降压药物的选用，除能保证平稳降压的功效外，还要注重脏器功能的改善和保护作用，降糖药物的选用要兼顾肝肾功能，避免发生低血糖，最好应用胰岛素治疗，他汀类調脂治疗要使用更长时间，且必须保证低密度脂蛋白达标，必要时联用胆固醇吸收抑制剂来控制。而术后坚持规范服用这些药物就是预防术后再狭窄的重要措施之一。另外冠脉介入术后患者要按照医生的建议进行定期复查，建议去做支架的医院和医生那里复查，因为给你做支架的医生对你的整体情况和冠脉情况都了解得比较清楚，及时了解冠脉情况，做出对应的预防措施。想要预防再狭窄，术后改善生活习惯、改变不良的饮食习惯也尤为重要。术后保持良好的睡眠，积极控制高血压、高血脂这些基础疾病，对预防术后再狭窄也有重要的作用。如果术后患者出现再狭窄，目前可行的方法包括：1、再次球囊扩张（如果能在血管内超声指导下可能更好）；2、再次植入支架；3、考虑冠脉搭桥的可能性。具体选择的方法还是要考虑患者具体的病情、考虑这些治疗的适应症，选择最适合患者的治疗方法。但更重要的是，需要仔细检视危险因素的控制情况（如血压、血糖、血脂控制，戒烟、运动、饮食控制等），有必要的话需要进一步强化药物上治疗，因为这些才是针对可能病因的治疗。8、冠心病患者饮食应注意些什么？在冠脉介入术后再狭窄的预防方面，饮食控制也是很重要的一个环节。首先毫无疑问需要，戒烟，限酒，加强锻炼身体，心态平和及规律作息等等，这些不健康的生活行为方式也易滋生高血压病、糖尿病、脂代谢异常等基础疾病，而高血压、糖尿病、血脂异常又是冠心病可逆的危险因素，这些危险因素的控制也与健康的生活行为方式的改善息息相关。另外，需要冠心病的患者本身就具有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，因此保持健康的生活方式是至关重要的。患者还需要保持合理的饮食结构，在日常饮食中应做到“三多三少”。总的饮食原则是低盐、低脂、也就是清淡饮食。“三多”，即多吃新鲜蔬菜水果、粗粮、糙米等；多吃豆制品、乳制品；多吃不饱和脂肪酸（鱼类、植物油等）。“三少”，即少脂、少食、少盐。少脂，即少吃肥肉、动物内脏等高脂肪类食物，避免引起肥胖、高血脂等危险因素；少食，即每日应控制总热量，达到或维持合适体重，少食多餐，以免加重胃肠负担而引发心脏病；少盐，即每天盐摄入量＜6克，少食或不食腌制食品，避免加重心脏负担。2020年08月27日4928
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聂毛晓副主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 心脏放了支架后要“保养”，“保养”的目的是阻止动脉粥样硬化的进展，预防心肌梗死、心力衰竭、猝死等严重心血管疾病的发生或复发。 怎么保养支架？肯定的告诉大家，放过支架后不需要服用高级保健品、不需要定期输液。只要保持规律健康的生活方式和按医嘱服药。 首先要戒烟，戒烟是治疗的手段，是冠心病治疗的重要组成部分。 其次，讲究健康的饮食模式，就是多吃高质量的食物、食物多样化。高质量食物包括：新鲜蔬菜、水果；全谷物，如糙米、全麦片；坚果；豆制品；鱼肉、去皮禽肉、蛋。不喝酒。 再次，在医生指导下养成规律运动的习惯。 最后，保持心态平和也很重要，要学会自我缓解压力。 冠心病人通常需要服用多种药物，包括他汀、抗血小板药物等，这些药物可以预防心梗发生或复发、预防心力衰竭、预防猝死、延长生命，勿擅自停药。 尤其要注意，在支架术后，除非医生说明，一般来讲，需要用一年的两种抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷（或者替格瑞洛）。有高血压、糖尿病等相关情况也要注意治疗。2020年08月10日2462
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