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王炎主任医师 武汉同济医院 心血管内科 起搏器植入的适应症、手术问题安装起搏器的手术切口多大？住院多长时间？风险大吗？目前在武汉同济医院心内科，我们手术组采用特殊处理办法，大多数患者起搏器植入术后直接步行返回病房，无须严格卧床，第二天检测起搏器和换药，如果无特殊，第二日即可出院。我们曾经在88岁的退休区委书记安装双腔起搏器，在术后的第二日即要求该患者出院。1、安装或植入起搏器的手术切口多大？答：国内外安装起搏器的手术，绝大多数医院一般须在上胸部须切开4-5 cm；2、安装或植入起搏器的手术时间多长？答：国内外安装起搏器的手术，绝大多数医院手术时间一般大约1-2小时。3、安装起搏器的手术需住院多长时间？答：国内外安装起搏器的手术，大多数医院须住院1周左右，多数须在9-14天左右返回医院拆线。4、安装起搏器的手术风险大吗？答：安装起搏器的手术，对于有经验的医师来讲，一般是个小手术，患者是清醒的，局部打点麻醉药，基本无疼痛。如果去掉消毒准备的时间，安装单腔起搏器的手术时间，短的只有15-20分钟。安装双腔起搏器的手术时间，短的只有20-30分钟。 最常见的风险就是少数患者因体质过敏、抵抗力低下、体质欠佳，尤其消瘦者，大约有2-3%的患者反复感染，须消炎治疗或重新消毒手术。安装心脏起搏器的手术费大概要多少钱？会引起那些并发症？5、安装心脏起搏器的手术费大概要多少钱？会引起那些并发症？答： （1）安装起搏器植的手术费用，一般单腔起搏器2-3万，双腔起搏器4-5万。（2）大多数医院须住院1周左右，多数须在9-14天左右返回医院拆线，因此住院费大约须再多0.6-1万元。目前在武汉同济医院心内科，我们手术组采用特殊处理办法，大多数患者术后直接步行返回病房，无须严格卧床，第二天检测起搏器和换药，如果无特殊，第二日即可出院。因此住院费及家属可节约0.5万左右。哪些人该进行起搏器的安装手术？6、哪些人该进行起搏器的安装手术？答：（1）有严重心动过缓的患者：一般白天心率低于每分钟40次时常可引起头昏、眼花、乏力心绞痛或晕厥等症状，通常需要安装心脏起搏器。（2）房室传导阻滞的患者：多数二度（尤其II型）、三度房室传导阻滞的患者须植入起搏器。（3）心房颤动伴随缓慢心室率：如果房颤时心率有时快，有时慢。心率快时心慌、头昏明显，须采用药物治疗降低心率，而本身有时有较慢的心率，例如每分钟低于40次，一般须植入起搏器。哪些人手术该安装双腔起搏器？单腔和双腔起搏器有什么差别？7、哪些人手术该安装双腔起搏器？单腔和双腔起搏器有什么差别？答：（1）对于有房颤持续多年，不能转复的患者，建议植入单腔起搏器。（2）多数患者建议植入或安装双腔起搏器。（3）对于多数患者来讲，单腔和双腔起搏器都能解决心跳缓慢的问题，但双腔起搏器可以使患者的心功能更好，尤其年轻患者和体力活动较大的患者建议植入双腔起搏器。关键词：起搏器；安装手术；类型；单腔起搏器；双腔起搏器；适应症2020年07月29日
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 即使起搏器植入术后，我们安全地从手术台回到了病房，后面仍然有可能会出现起搏器植入的的一些并发症。 第一种常见的并发症，是起搏器植入的局部出血或者血肿。如果出现这种情况，我们采取起搏器局部的一些压迫治疗，压沙袋等等。严重的患者可以重新拆开缝线，将血块取出，重新缝合压迫止血。 第二种常见的并发症，是起搏器导线的移位。如果出现这种情况下。我们可以再回到电生理导管室，在x光透视之下，重新调整导管的位置，恢复起搏器的起搏功能。使起搏信号能准确无误地传递到心室肌。 第三种情况是，起搏器导线受损。这种情况是由于某种原因起搏器打弯、折叠，出现的导线内的导电功能完全丧失或者是导电功能不良。有的起搏信号能够传递到心肌，有的起搏信号则传递不到或者是完全不能传导。如果发现这种情况。我们不得不及时的更换一根起搏器导丝。 第四，感染。任何手术都不是百分之百的无菌状态。尽管是手术室是无菌手术室的。所以，任何手术都有可能出现感染。我们的起搏器手术后，如果出现感染首先需要静脉使用抗生素。大多数患者感染可以得到控制，在少数患者我们需要做局部的清创处理。极少数的患者如果感染反复不愈，则须要将起搏器以及起搏导丝全部移除。 第五，静脉系统的血栓形成或脱落。我们起搏器植入术，是通过锁骨下静脉，穿刺锁骨下静脉进入右心房右心室的。我们这种通过静脉的通路植入的起搏器导线，是一种外来的异物。在少数情况下，会诱发静脉系统出现血栓。血栓脱落，有可能会产生肺栓塞。少数情况下，会出现体循环的栓塞而出现脑，肾，眼底，肠系膜等等地方的动脉栓塞。也就是所谓的矛盾性栓塞，静脉系统长血栓，动脉系统栓塞。如果出现一些小的血栓和栓塞，多数情况下对身体影响不大，少数情况下会产生严重的后果，需要及时地进行救治。一般来讲，起搏器植入的患者，如果患有充血性心衰，或者是多根起搏器导线的植入，比如说更换起搏器的时候。上一次的起拍导丝未拔除，双室起搏或者是植入式除颤起搏器，或者是心室同步化治疗的一些多处起搏技术等，出现静脉血栓的机会会多一些。 不过整体来讲，起搏器植入术后的并发症尽管有这么多个方面，但是发生率不是很高，而且每一种情况我们都有针对它的办法。所以不必要过于担心。2019年12月01日8679
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 任何手术都有可能出现并发症，起搏器植入的过程当中也毫不例外。在起搏器植入过程当中，有可能会出现下列这些并发症： 第一，出现气胸、血胸或血气胸。也就是在胸腔内出现气体、血液，或者是血液和气体的混合物。这种情况往往是在穿刺血管的时候把胸膜腔穿透、穿破所引起的。如果出现这种情况，假如出血的量，或者是空气进入的量并不大，不太严重，一般来讲不必要做特别处理。经过密切的观察，绝大多数的患者可以自行的愈合吸收。如果经过观察，量仍然比较大，甚至出现张力性气胸等等的情况，就需要进行胸腔穿刺，将血液其他的液体或者是空气引流出去，在外极少数情况下，需要做外科手术进行封堵缝补。 第二种情况，出现心肌穿孔和心包填塞。少数患者在手术当中，可能心肌被穿透，导管有可能将心尖部或者其他部位穿一个洞。通过这个洞，心腔与心包腔相连，就有可能会出现心包积液，心包积血。如果量比较大，可能会从心包内这些血液反过来压迫心脏出现心包填塞。心脏被压迫之后会影响心脏的血液回流，出现低血压，心率增快等等一系列现象。如果心包内积血量比较小，或者积液量比较小，一般情况经过谨慎地观察，心包与心腔内的沟通会人逐渐地收缩，闭合，最后愈合。心包腔里的液体不门再继续增加，这些心包积液能够逐渐地被吸收。那不需要做很特别的处理。但是如果心包积液的量比较大，或者是心包积液的量增加的比较快，出现心包压塞的表现，就需要及时地进行心包穿刺，将这些血液和液体引流开，减轻心包内的压力，从而使心脏恢复吸纳血液，向外泵血的功能，维持正常的血流动力学。必要的情况下，需要进行外科开胸引流和心肌穿孔的缝补。 第三，在植入起搏器的步骤当中还可能出现心律失常。由于导管的刺激等等原因。在植入过程当中，可能会出现室性早搏、房性早搏、甚至出现室性心动过速、房颤等等。但是多数情况下，这些早搏和心动过速、房颤是一过性的。导管的刺激结束之后，这些早搏自动的减少消失，少数情况下会频繁地发生，甚至出现持续性房颤或者是室性心动过速，这种情况下，我们有可能会进行电复律或者进行药物治疗。绝大多数情况下，这些心律失常不会持续出现。 这些并发症往往是有一定的发生比例，比例并不高。但是对于某一个患者来讲，一旦发生，就是百分之百。所以对并发症来讲，我们可以这么理解。我们想象一下过马路的时候，有可能发生交通事故。尽管很小心，仍然有事故发生。 在植入起搏器的过程当中，尽管可以出现这些严重的并发症。但是呢，发生率不高。重要的是，都有针对他们的办法，特别是我们在医院住院当中，手术当中出现的这些并发症，抢救处理的经验都还是比较成熟的。所以，出现严重的情况，造成患者死亡的情况还是极少极少的。所以不必要在这个事情上过于担心。2019年12月01日3002
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戴辰程主任医师 北京安贞医院 小儿心脏中心内科 一直想写一篇儿童起搏器方面的科普文章。主要原因是接触到太多的家长因此焦虑不安，甚至有的因为抗拒和排斥起搏器治疗发生严重并发症，非常令人痛惜；作为医生的我，非常想帮助这部分孩子。另一方面，很多患者在成人心内科就诊，而心内科大夫是没有儿童植入起搏器的经验，延误了治疗。印象最深刻的病例是一个窦房结功能障碍的4岁患者，因长期心动过缓继发心脏扩大，等待过程中两次脑梗塞，留下了肢体偏瘫的永久残疾。 再高级的起搏器也不能与正常的传导系统相媲美，植入起搏器还存在导线长度及起搏器的寿命问题，所以，家长的犹豫来自于经济和精神上的双重顾虑，我非常理解。然而，当孩子已经有植入起搏器的指征时，不要再犹豫，否则，不仅影响孩子的生长发育及体能，还存在晕厥/阿斯发作、脑梗塞、心衰等风险。上周，我陪着需要植入起搏器的8岁女孩做术前的心脏彩超，心率只有40次/分（从生后3个月开始平均心率只有40多次/分），几次，我都不忍直视超声的屏幕。从3个月一直“裸奔”到8岁，没有意外发生，实为侥幸。 首先，我们来看看儿童患者的起搏指征。根据2008 美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏病协会（AHA）/ 心脏节律协会（HRS）、2013 EHRA-ESC 制定的心脏起搏器指南，儿童患者起搏指征主要包括：3网 转载请注明 1.1 伴有症状、心功能不全或心输出量下降的严重二度或三度房室阻滞；学网 转载请注明 1.2 伴有症状的窦性心动过缓。窦性心动过缓的定义应结合患儿实际年龄的预期心率；3明 1.3 外科术后不可逆转的严重二度或三度房室阻滞；365医学网 转载请注明 1.4 先天性三度房室阻滞伴有宽QRS波逸搏心律、复杂的室性异位心律或左室功能不全；365医学网 转载请注明 1.5 婴儿先天三度房室阻滞伴心室率< 55次/分，或伴有先天性心脏病且心室率 < 70次/分；365医学网 转载请注明 1.6 与心肌病变相关的传导阻滞；365医学网 转载请注明 1.7 长QT综合征伴发的传导阻滞。365医学网 转载请注明 其中，外科术后难以恢复的房室阻滞或伴有复杂先心的先天性三度房室阻滞是最常见的重要的起搏器置入指征。先心外科术后7 ～ 10 天仍不能恢复的三度房室阻滞常伴有猝死的风险，因此推荐置入起搏器。2. 心内膜起搏VS心外膜起搏起搏电极导线有分为心外膜电极导线和心内膜电极导线。前者是通过外科开胸手术置于心脏的表面，而后者是经过静脉穿刺途径（通常为腋静脉或锁骨下静脉）置入心内膜面。影响选择电极导线类型的因素包括：儿童患者体重、锁骨下静脉的直径、心脏是否存在缺损、发生栓塞风险的大小等。总而言之，目前儿童患者心脏起搏的趋势是经静脉置入心内膜电极导线。建议对于体重≥15kg的儿童患者置入心内膜电极导线；导线在心腔内需预留一定长度以供身高增加所需；心内膜起搏的优点是阈值稳定，缺点是用了其中一条血管。心外膜电极导线主要用于体重小或静脉路径有困难及合并心脏畸形的儿童患者，优点是节约了血管，缺点是创伤大，需要开胸，而且远期阈值不及心内膜。3. 单腔起搏器VS双腔起搏器对于体重<15kg以心外膜方式植入起搏器的患者，从性价比的角度出发，通常选择单腔起搏器。以心内膜方式植入起搏器者，年龄及体重是重要的选择考虑因素。双腔较单腔更生理，因此，7~8岁以上通常选择双腔起搏器。4.并发症4.1静脉闭塞和三尖瓣返流 对于静脉细小的儿童患者，静脉闭塞是心内膜电极导线的主要的并发症，发生率约30％。成人也有一定的静脉闭塞的比率，主要与静脉内有多根电极导线有关。三尖瓣反流程度不重者对心脏功能影响小。4.2 感染 起搏器系统感染是儿童患者起搏的一个主要并发症，处理棘手，这是因为儿童患者起搏需要经历多次起搏器或电极导线的更换。成人起搏器囊袋感染的发生率约为1％～ 2％，常常需要将整套系统拔除。而儿童患者起搏系统的感染率在7.8％左右。4.3 起搏器综合征 通常发生于长时间的右室心尖起搏，发生率约15%。随着认识及起搏技术的提升，目前通常选择间隔部起搏，起搏器综合征发生率明显下降。随着技术进步，儿童近生理性起搏已成为现实。我中心通常将心室电极置于流入道间隔，对于10岁以上的孩子行左束支起搏（近2~3年来非常受推崇的生理性起搏方式，成功率高），基本都能实现窄QRS起搏，甚至有些患儿术后的心电图基本看不出来是起搏心电图，原因是非常接近正常窦律的图。起搏 QRS 时限代表心室除极时间，它反映了双心室收缩的同步性。起搏QRS 时限平均每增加10 ms，患者发生心衰的风险就会增加17%，同时因心衰而住院的风险增加。因此，心脏起搏部位的选择力求尽可能窄的起搏 QRS 波 。 综上所述，儿童起搏器的植入面对重重困难与麻烦，然而，对于有植入起搏器指征的儿童来说，起搏器是帮助儿童获得正常生活的重要工具，需要家长和医生共同携手努力共建，家长也应对未来充满信心。2019年11月23日4373
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