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刘传绪副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 淋巴瘤科 自60多年前首次引入以来，造血干细胞移植已经治愈或延长了数百万被诊断患有侵袭性淋巴瘤、白血病、骨髓瘤和其他恶性血液病患者的生命。使用来自患者自身的造血干细胞进行的移植称为自体造血干细胞移植。什么是造血干细胞？在造血的骨髓中的未成熟、未发育的细胞称为造血干细胞。这些“婴儿”细胞还没有决定它们长大后想成为哪种类型的血细胞。最终，它们会成熟为三种类型之一：白细胞：对抗感染红细胞：将氧气输送到全身血小板：控制出血谁需要干细胞移植，为什么？恶性血液病患者（淋巴瘤、白血病、骨髓瘤）接受高剂量的化疗(预处理)，以清除身体中的残留癌细胞。这种强大的治疗方法不仅可以杀死癌细胞，还可以杀死健康的造血干细胞。这些造血干细胞需要在化疗结束后更换，以便身体可以继续造血。什么是自体造血干细胞移植？恶性血液病患者先将自己的干细胞“储存”起来，在高剂量化疗完成后，这些干细胞将被移植回骨髓中。这种类型的移植称为自体造血干细胞移植。谁有资格进行自体干细胞移植？自体干细胞移植是恶性血液病经过前期治疗达到缓解或部分缓解的患者的一种巩固治疗的选择。这种类型的移植最常用于治疗淋巴瘤和多发性骨髓瘤。白血病患者通常接受同种异体造血干细胞移植。这是因为研究表明，来自捐赠者的干细胞有助于防止白血病复发。自体干细胞移植的步骤是什么？1.干细胞采集： 在治疗开始之前，将一根针插入患者的手臂静脉。血液被抽出并流向到一台特殊的机器中，该机器可以收集造血干细胞（200-400万个）-这是移植所需的数量。干细胞被冷冻直到需要，其余的血液被送回患者的身体。2.化疗预处理： 患者接受高剂量的化疗以杀死残留癌细胞、清空骨髓腔有待进行后续移植。这通常需要一周时间。3.造血干细胞回输：预处理完成后，造血干细胞被解冻并通过静脉注射重新输入患者的静脉。干细胞自动迁移到骨髓中。大约两周后，它们开始产生正常的、无癌的血细胞。自体干细胞移植后会发生什么？移植后的2-3周是最具挑战性的，在这段时间里，他们的血细胞计数仍然很低。由于缺乏抗感染的白细胞，感染风险很高。患者可能因缺乏红细胞而贫血。由于缺乏血小板，他们也有出血的风险。医生会开抗生素来预防感染，患者可能需要输注血小板和红细胞。在这段时间里，他们仍然会经历他们在接受的预处理化疗的副作用。副作用可能包括恶心、腹泻、脱发、口腔溃疡和疲劳。大多数自体移植患者在两到四周内血细胞计数稳定恢复正常。他们通常可以在三到六个月内恢复正常活动。造血干细胞移植和骨髓移植有什么区别？在早期，干细胞是直接从骨髓中收集的。患者被送往手术室，麻醉，医生插入针头从髋骨中取出骨髓。从骨髓中提取干细胞并冷冻至移植日。这就是“骨髓移植”一词的起源。今天，我们使用刺激造血干细胞从骨髓中移出并进入血液的药物，在那里它们可以更容易地被收集。造血干细胞移植与骨髓移植非常相似，只是造血干细胞是从患者的血液中采集的，而不是从骨髓中采集的。自体干细胞移植的主要优势是什么？成功的自体干细胞移植可以帮助许多淋巴瘤或多发性骨髓瘤患者摆脱癌症或延缓癌症复发。使用自身细胞的患者可以避免移植物抗宿主病。一次自体干细胞移植就足够了吗？绝大多数患者只需要一次自体移植。其他人，尤其是多发性骨髓瘤患者，可能会在第一次移植几个月后接受计划的第二次移植，这称为串联移植。您对考虑进行自体干细胞移植的患者有什么建议？恢复是一个缓慢的过程，因此需要耐心。大多数患者从移植后第一个月感觉很糟糕到六个月后感觉恢复正常。但每个人都不一样。有些患者在三个月内康复，有些患者需要一年的时间才能恢复体力和耐力。各专业的移植团队配合是成功的关键，加油！04月11日
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施小凤主任医师 南京医科大学第二附属医院 血液科 造血干细胞具有长久稳定重建致死性放/化疗处理的人造血和免疫系统的能力，即在放/化疗最大限度的杀死恶性肿瘤后输注造血干细胞以重建受者造血和免疫系统来治疗疾病的方法，称为造血干细胞移植。1957年Thomas等最先采骨髓中的干细胞进行移植（骨髓移植）治疗血液疾病。我国自1964年陆道培成功完成国内首例同基因骨髓移植以来，无论在移植病例数还是在移植方式等方面均有较大发展。干细胞的分化ONE:移植前准备1. 行眼、口腔、耳鼻喉、普外科、心脏、肺功能、骨穿、x线、采血等全面检查确认患缓解状态、重要脏器功能、有无其他疾病，感染或带菌者应彻底清除病灶；2. 确定自体还是异体移植，供体干细胞可用性；3. 能否遵守移植前、中、后治疗护理要求。为何需要入住层流病房？干细胞移植病人因接受大剂量的化疗及（或）全身放疗，无白细胞期及低白细胞期持续3周左右，在此期间极易诱发细菌、霉菌、病毒等感染。病人住在层流病房内，感染的发生率就会明显降低，可保证病人安全地度过无白细胞期及低白细胞期。TWO:移植过程 造血干细胞回输实际也是一种输血过程，要点：1.输血前：予心电监护、低流量氧气吸入；输注前三十分钟予非那根肌注、米乐松静滴、塞来昔布口服等；使用中心静脉导管输注，去除正压接头，连接输血皮条，备抢救药品物品。2.自体造血干细胞血经超低温冰箱取出复温，立即将干细胞放回输盒（内置无菌治疗巾，倒入75%酒精）接收细胞（血袋）入移植仓，双人核对。异体造血干细胞不需要冻存和复温。3.回输：异体起始滴速<15滴/min,20min后<30滴/min,再观察20min后，调至<60滴/min；自体一般6-8min输完一袋，不超过10min。4.观察生命体征变化，有无皮疹、酱油色尿、腰部不适、胸闷气急等症状，出现异常及时汇报处理，记录细胞输注时间及过程。5.输注完毕，留取尿常规送检，询问医生干细胞量是否已达标准，如未够量准备第二天输注干细胞。6.出现反应立即减慢或停止输注，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路，通知医生，做好抢救准备，保留余干细胞，并记录。THREE:移植后注意事项1.移植并发症,移植物抗宿主病GVHD、肺部并发症、肝静脉阻塞综合征VOD，表现为皮疹、黄疸、腹泻、特发性肺炎综合征等。2．居住环境，开窗通风、减少家庭聚会，戴口罩、注意卫生，预防感染。3.先室内后室外、循序渐进恢复体力，渐增加进食量，增强抵抗力。4.关注血象结果，定期复诊，移植后3个月内每周一次，此后每3-6个月复诊。南京医科大学第二附属医院血液科成立于1981年，目前有百级层流病房床位5张，2年来已成功行自体及异体造血干细胞移植几十例，尊重病人的权利，解除病人痛苦，血液科以最优化的医疗质量为广大病患服务。01月06日55
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 哈喽，亲爱的病友们啊，我是南方医院血液科的范医生，病友们呢，进入移植舱以后，都会经历一个想吃东西一点都吃不下去的情况，这是什么原因，又要怎么去处理呢？我们为什么会吃不下去，甚至看到饭又要厌烦，就是因为我们移植过程中会给你大剂量的化疗药物，甚至有些病人会加上全身放疗，这些措施呢，都会导致我们的胃肠道反应，比如说恶心呕吐，严重的时候会腹泻，在这个移植过程中呢，除了这些药物会导致恶心呕吐以外，也会破坏我们消化道黏膜，尤其是口腔黏膜，当你在肠里面的时候呢，你的白细胞会降到接近于零，这个时候我们病人同样会有一种疲乏无力这些状态，这个时候我们没有白细胞支持的情况下，我们的口腔黏膜也会溃烂，这个时候结合这些种种的原因，就导致了你看到东西就不想吃，吃不下去不下。 他去在外边的家属朋友们是非常非常担心的，我们说疾病的治疗三分靠治，七分靠养，那么在这七分靠养的过程中，营养占一大部分，我们吃不下去了会怎么办？病友们请放心，在舱里面呢，有我们的医护团队会给你做认真的相关的营养评估，评估以后如果需要我们从静脉打针的时候，这个时候呢，我们会从静脉里边打针，给你补充充足的营养，维生素、微量元素。当然了，在这个过2023年12月16日24
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 哈，亲爱的辩友，我是南方医院的范医生，当你完成移植造血重建顺利出厂以后，是不是就预示着你的疾病治愈了呢？那么我们的回答是no，不是的，造血干细胞移植是一个系统工程，红军的万里长征一样完成出舱了，只是我们迈出了一两千里，后续的路还有80%~90%的事情我们要做。我们说移植后治愈，什么时候是治愈呢？我们移植后三到五年不复发，没有大的并发症，而且呢，你还可以顺利的回归社会，回到工作岗位，回到学校，这才是一个治愈。为什么我们在移植以后要观察三年呢？就是移植以后有很多的并发症，尤其是以下几种并发症，会导致我们一些病人治愈率会下降。有哪些并发症呢？第一个并发症就是我们移植以后，大约有20%的病人会出现原发。 病的复发，尤其是我们的白血病、淋巴瘤、肺病都会复发。第二个影响移植疗效的是什么呢？就是移植以后的感染，我们在前期的小视频里面，我们讲到移植后你就是个玻璃人，你的抵抗力几乎到零，抵抗力从零恢复到正常人，我们需要的时间是在移植后一到两年，这个过程中呢，我们也有很多病人因为感染而导致相关的各种各样的并发症，甚至导致死亡。第三个我们需要面对的是什么呢？就是我们移植以后另外一个最主要的并发症，移植后2023年12月16日39
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 ALL在成人和儿童患者中有较大的区别。1、成人ALL第一次完全缓解后异基因造血干细胞移植的适应证年龄：＞40岁；诊断时高白细胞：B-ALL：>30×109/L，T-ALL：>100×109/L；高危细胞遗传学：t(9;22)(q34;q11)，t(4;11)(q21;q23)，t(8;14)(q24;q32)，复杂核型，低亚二倍体/近三倍体；预后差的亚型：ETP、BCR-ABL1-like、iAMP21；高危分子遗传学：B-ALL：IKZF1缺失突变；T-ALL：NOTCH1/FBXW7、NRAS/KRAS、PTEN；未能缓解：治疗4周内不缓解的患者；MRD：2个疗程后MRD＞1×10-4，MRD持续阳性或阴性转阳性者。2、儿童ALL异基因造血干细胞移植的适应证80%-90%的儿童青少年ALL可通过化疗达到治愈，仅10%-20%儿童青少年ALL患者需要进行Allo-HSCT。儿童由于化疗耐受能力及组织修复能力都比较强，一般都采取MACAllo-HSCT，移植相关死亡率较低，可有效治愈白血病。具有高危细胞遗传学以及对化疗敏感性差者在达到第一次完全缓解后就应该进行移植；复发的T-ALL尤其是小于6个月的早期复发者，应该尽量达到第二次完全缓解后再进行移植；对于难治/复发的疾病通常不建议挽救性Allo-HSCT。可以先通过CAR-T、抗体、靶向药物等使疾病达到完全缓解后再进行移植。3、ALL移植的时机总之，ALL患者应在诱导治疗达完全缓解（CR）后强化4个疗程再进行移植；难治/复发B-ALL采用CAR-T（CD19、CD22）或抗体（CD3/CD19双抗、CD22抗体药物偶联物）等治疗达到CR后移植；难治/复发T-ALL采用CAR-T（CD7、CD5）或抗体（CD38单抗）等达到CR后移植。2023年05月16日301
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李肃主治医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 6月14日，高博医学（血液病）上海研究中心上海力泉医院血液科副主任、医学博士李肃主任以线上直播的形式带来关于「造血干细胞移植后肺部并发症的预防和诊治」的科普讲座，并对患友们提出的问题进行答疑解惑。现为大家整理科普答疑的精华内容，供广大患者及家属参考。Q1:造血干细胞移植术后，常见的并发症有哪些？李肃主任： ①自体造血干细胞移植术后主要并发症为：大剂量化疗带来的全身各脏器功能损害、血液毒性反应，以及因血液毒性引发的感染、出血、血红蛋白低引起的相应并发症等等；②异基因造血干细胞移植术后除了以上的并发症外，还会有因细胞植入带来的排异反应，移植后的排异有两种，一种是急性排异，一种是慢性排异。急性排异常见的表现是腹泻、皮疹、黄疸等等；慢性排异可能会发生在全身各个系统，比如关节，口腔，眼睛，肺，肝脏等器官，周期也较长。除此之外，异基因移植需要用到一系列药物，如抗排异药物，也会带来不良反应，常见的有：恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，以及中枢反应等。总体来说，异基因造血干细胞移植术后的并发症会比自体造血干细胞移植术后的并发症更多。Q2:从病原学角度看，感染的类型有哪些？李肃主任：常见的感染可分为以下几类：细菌感染、真菌感染、病毒感染，以及一些罕见的病原体感染。细菌感染根据来源分内源性感染和外源性感染，常见的有革兰氏阳性菌、阴性菌；真菌感染常见的有念珠菌、曲霉菌；病毒感染较为常见的有：疱疹病毒、呼吸道病毒；罕见病原体最常见的是寄生虫，往往因进食不当而引发感染。医生会针对不同类型的感染给出不同的治疗方案。Q3:从病原学角度来看，发生肺部感染的时间有区别吗？都是怎样的？李肃主任：造血干细胞移植后，相当一段时期内患者免疫力较低，容易发生各种感染。尽管肺部感染可发生于自体移植之后，但异基因移植后发生率较高、临床表现较重。发生肺部感染的时间可分为几个阶段：移植1个月以内，处于骨髓抑制期，细胞较低、黏膜屏障受损，这段时间内易发生细菌、真菌感染；移植后1-3个月，淋巴细胞功能没有完全恢复，免疫力低下，真菌、病毒感染较常见，；移植3个月后，造血重建、免疫系统逐渐恢复，病毒发生率减少，但仍有发生真菌感染的可能，比如：肺孢子菌，就是一种比较特殊的真菌感染。移植后1年，肺部感染发生率大大降低。Q4:是什么原因导致造血干细胞移植术后感染高发？李肃主任：感染的原因分为两个方面：1.内在因素：移植后，患者造血和免疫系统重建是一个缓慢的过程，造血恢复以后，体内的免疫细胞及功能尚未恢复到正常水平，通常需要6个月甚至1年以后才能重建正常的免疫功能，在这段时间内，移植患者是易发生感染的高风险人群；2.外在因素：移植后感染预防护理非常重要，患者出了移植仓或回家后，注意个人和环境卫生也至关重要。常见的外在因素引发感染如：饮食上吃了不洁食物或不易消化的食物引发肠源性感染，便秘、肛裂引发肛周感染、皮肤抓破或PICC置管创口引发的感染、呼吸道感染或肺部息肉引发的肺部感染，等等。因此，患者自身要做好个人和环境卫生、PICC置管定期维护、注意饮食清洁等等，只有把这些内在因素和外在因素都控制好，才能降低移植后感染的发生率。Q5：肺部感染与肺部排异有相关性吗？李肃主任：肺部感染与肺部排异都是移植术后常见的并发症，在临床的表现有一定的相似性，如发烧、咳嗽、气急等都非常相似，在影像学方面，两者也都会出现磨玻璃样肺部阴影、双肺云雾状阴影、白肺等。从经验上判断，如果患者出现肺部并发症，同时身体其它器官也有排异表现，如：伴有皮疹、腹泻等症状，可考虑为肺部排异。另外，如果患者近期体内免疫抑制剂浓度下降或服用诱导排异的药物也可能诱发肺部排异。尽管如此，肺感染和肺排异的鉴别还是非常困难的，通常是需要认真排除感染后才能诊断肺排异，在各类表现及影像学无法区分的情况下，可采用气管镜肺泡灌洗，通过灌洗液病原学检查来鉴别感染与排异。由于移植后肺部感染与肺部排异的治疗方法完全不同，因此区分两者非常重要。Q6:为什么肺部感染发生率高？李肃主任：引发肺部感染的原因主要有以下几方面，第一是环境因素，如果外界空气中的气溶胶带有病原菌，吸入肺中会容易引发感染；第二是患者身体因素，如果患者本身有肺部慢性基础疾病，如支气管扩张、肺气肿等，则易引发感染。同时，患者移植后免疫力低下，尤其在大剂量化疗后患者可能会出现白细胞低、粒细胞缺乏，在此期间，易引发肺部感染。另外，放射治疗范围内的正常肺部组织会受到治疗影响而发生损伤，引起炎症反应。最后，移植期间使用的部分药物也有诱导肺部感染发生的可能。临床数据表明，异基因造血干细胞移植肺部感染发生率高于自体造血干细胞移植。医生在治疗期间会着重于肺部感染预防以降低感染发生的可能。Q7：病原体是如何侵入肺部引起感染的？李肃主任：病原体来源最常见的是空气中的气溶胶携带致病菌，气溶胶的存在有多种形式，一是受到污染的空气，如空气中扬起的粉尘；二是空调水源，尤其是中央空调的管网、水源需要进行定期的消毒；三是花粉，在血液科病房内不建议送花给患者，因为花粉中可能会携带霉菌，被吸入到患者体内引发感染。除此之外，病原体可能来自人体自身携带的病菌，比如鼻窦炎引发的肺部感染，则需要在治疗肺部的同时将鼻窦炎治好。肠源性感染也易引发肺部感染，放化疗后肠道微生态失衡，主要是肠道屏障受损、肠道菌群种属和数量的失调、肠道菌群和内毒素出现易位等，如肠道内的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、葡萄球菌等通过血流达到其他部位，造成感染。另外，因中心静脉导管护理不当引发的感染也较为常见，病原体从皮肤创口播散到血液、侵入到肺部，比如：金黄色葡萄球菌肺炎。因此，病原体通过呼吸道、血液、淋巴道等都可以侵入到肺部引发感染。Q8:预防移植中发生感染，有哪些应对措施？李肃主任：早发现、早诊断、早治疗非常重要。感染的常见症状是发热，如果发热超过38℃且伴有发冷、发抖、腹泻、腹痛，考虑为肠道感染；如果发热伴有咳嗽、气急，考虑为肺部感染；如果发热伴有小便痛，考虑为尿路感染。医生会根据患者的症状做相应的检查以找出确切的感染病因与感染部位，再进行针对性用药，及时控制感染，避免感染恶化引发危重症状。因此，及时找到感染病因与感染部位起到至关重要的作用。Q9:患者一旦发生肺部感染，应该如何处理？李肃主任：如果血液病患者出现发烧、咳嗽、胸闷、气急等症状应立即就医，不建议居家自行吃抗生素进行治疗，以免因肺部感染进展太快而错失最佳治疗时机。就医后，除了完善血液系统疾病相关的检查外，还需通过肺部CT检查来评估感染程度、诊断感染类型，与此同时，根据肺部CT结果进行相关治疗。如果肺部CT无法诊断确切病因，需尽快通过气管镜肺泡灌洗细菌培养找到病原体。通常来说，在起病4天内需要完成上述相关检查与治疗，以争取在最快、最短的时间内找出病因、控制感染。Q10：患者移植后，如何降低肺部感染发生率？李肃主任：尽可能切断病因才能降低肺部感染发生率。建议做好以下几点：1.保持环境清洁，居家可配备室内消毒机，外出应避免人流聚集处、并戴好口罩；2.遵循干净、卫生、易消化的饮食原则；3.PICC/PORT置管定期护理、保持清洁；4.清除潜在危险因素、控制自身慢性疾病，如及时进行鼻窦炎治疗、保持鼻腔清洁。5.增强自身免疫力，注意营养均衡、保持适量运动和充足睡眠。6.谨遵医嘱、定期随访。Q11:疫情反复的大背景下，血液病患者防治新冠，有何建议？李肃主任：防，是最重要的。建议患者以居家为主，尽可能减少外出或去往人群聚集的场所并戴好口罩，外出后做好消毒。另外，在病情稳定的情况下，血液病患者也可以接种新冠疫苗。如果血液病患者得了新冠，需及时接受相关治疗、尽快转阴，以避免耽误自身病情的治疗。2023年01月18日344
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赵岩主任医师 辽宁省肿瘤医院 胃外科 肿瘤病人往往存在免疫系统受损，特别是仍处于治疗周期内的病人更是各种感染的易感人群。新冠流行期间，如何安排好肿瘤治疗，特别是发生感染后何时重启抗癌治疗？这成为很多病友和家属共同关心的问题。根据中国、美国、欧洲的相关研究和共识，相关推荐意见拔萃，同时奉上关于疫苗接种的问题供参考，请谨遵医嘱执行。治疗重启，需要综合衡量新冠感染的风险和感染严重程度，同时，也要充分考虑肿瘤本身进展和肿瘤治疗相关风险。对于符合治疗条件的患者，应尽量恢复治疗。必要时可以结合患者情况和治疗方案的副作用谱，调整方案或减量。NCCN指南推荐，新冠病毒（SARS-COV-2）检测阳性的肿瘤患者，建议推迟抗肿瘤治疗。中国专家共识推荐，新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解，间隔24小时连续2次新冠病毒核酸检测阴性，可考虑重启抗肿瘤治疗。化疗，无症状患者在持续无症状至少10天后可以考虑恢复治疗。如有轻中度症状，则至少暂停14天。靶向治疗、免疫检查点抑制剂、免疫治疗、激素治疗，建议至少暂停治疗10天。如为有症状感染，应该在不使用退热药情况下，体温平稳至少24小时。此类治疗不易长期中止。对造血干细胞移植或CAR-T等细胞治疗的肿瘤患者，一旦感染，至少暂停治疗14天以上。对于重症感染的患者，无论何种治疗均需要暂停至少20天。疫苗对肿瘤患者是安全的，ESMO的研究表明，即使在治疗期间也可以安全的接种疫苗。疫苗接种对肿瘤患者能够起到保护作用。只要没有其他禁忌，肿瘤患者应该尽快接种疫苗。中国抗癌协会（CACA）《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》《美国国家癌症综合网络（NCCN）癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》欧洲肿瘤学会ESMO，2021年会的有关研究报道2022年12月21日379
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