置管溶栓术

急性下肢深静脉血栓已经成为一个常见病。最近几年，血管外科最大的进展之一就是置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓。 传统下肢深静脉血栓的治疗以抗凝为主，可以防止血栓蔓延及血栓脱落引起肺栓塞，但对已经形成的血栓没有作用，下肢深静脉仍然被血栓堵塞，以后可能发生深静脉血栓后遗症及血栓复发，严重影响生活质量。除此之外，以往采用的溶栓治疗通过外周血管途径或者动脉途径输注溶栓药物已经被证实无效，而唯有置管溶栓将溶栓导管植入到血栓内并喷注溶栓药物，才能溶解已经形成的血栓，恢复通畅的深静脉，避免了深静脉血栓后遗症及血栓复发的可能，其疗效已在国外得到公认，并逐渐写入临床指南。 我科3年前开展此类技术，目前已完成近40例患者置管溶栓治疗，均取得良好疗效。从所有患者的随访结果看，彩超显示深静脉均保持通畅，未有血栓复发、下肢水肿、皮肤色素沉着、溃烂等临床表现。 置管溶栓的适应症主要是：1、发生在髂静脉和股静脉的血栓；2、血栓形成时间2周以内。 置管溶栓全部采用血管腔内介入治疗，通过针眼即可完成所有步骤，包括：1、超声引导下穿刺患侧腘静脉，植入溶栓导管；2、植入腔静脉滤器；3、经溶栓导管持续输注尿激酶，rTPA等溶栓药物，每天复查血栓溶解情况，一般持续1-3天。若有髂静脉受压可植入支架，血栓完全溶解后拔除溶栓导管；4、3-5天后回收腔静脉滤器。 术后患者抗凝和穿弹力袜治疗半年，可以完全停用抗凝药物和弹力袜，以后每年复查下肢静脉彩超。 天气转冷后人体血液流动减慢，是发生下肢深静脉血栓的高峰期。我在门诊经常遇到已经形成深静脉血栓几月或几年的患者想寻求更好的解决方案，彻底治疗血栓，但以目前的医疗水平，确实无能为力，因为时间稍长，血栓机化变硬，就无法清除。所以时间是治疗的关键，2周之内甚至稍长一点时间形成的血栓基本都可以通过置管溶栓彻底治愈。 后记：对于陈旧性下肢深静脉血栓的患者，经过严格筛选，仍可采用血管腔内治疗有效改善症状，我科最近开展1例，取得良好疗效，这也是血管外科发展的一个趋势。

下肢深静脉血栓形成是常见的周围静脉疾病，近年来随着介入治疗的深入开展，深静脉内置管溶栓术逐渐成为治疗下肢深静脉血栓形成的常用手术方法，我院血管外科采取经小隐静脉途径深静脉置管溶栓，取得很好疗效。1.治疗方法1.1 置管方法置管溶栓术前建议患者行临时下腔静脉滤器植入术，防止置管过程中血栓脱落造成肺栓塞，与患者及家属讲明风险，如拒绝与家属签署拒绝治疗同意书。本组患者均未采取下腔静脉滤器植入术。患者采取向健侧的侧卧位，患肢在健侧肢体上取伸直位，采用局部浸润麻醉，于外踝与跟腱之间中点取纵行小切口，约3~4cm，分离出小隐静脉主干，采用Seldinger技术直视下顺行穿刺小隐静脉主干，置入4F导管鞘。通过导管鞘进行下肢静脉顺行造影，明确小隐静脉主干走行及汇入深静脉位置，并确定深静脉血栓部位及范围。采用0.035in黑泥鳅导丝沿小隐静脉主干进入深静脉，导入4F溶栓导管，与导丝相互配合，将溶栓导管两个标记之间的侧孔部分完全置于血栓内，溶栓导管内置入封堵导丝，固定导管鞘及溶栓导管，缝合切口。1.2 给药方法置管成功后，采取脉冲式方法经导管内推注尿激酶25万u，然后经微量泵持续给予尿激酶和普通肝素，剂量为尿激酶50万u/d和普通肝素5000u/d，交替使用。治疗3天后，经溶栓导管造影，根据结果向远心端调整溶栓导管位置或拔出封堵导丝，继续治疗。置管时间为5~7天。溶栓期间，每24小时动态监测血浆纤维蛋白原浓度及部分活化凝血活酶时间，如造影显示溶栓满意，深静脉通畅；或血浆纤维蛋白原＜1g/L；或活化部分凝血活酶时间超过正常1.5倍；或前后两次影提示溶栓无进展，溶栓结束。拔出溶栓导管及导管鞘，局部加压包扎。继续全身给予尿激酶25万u和低分子肝素进行治疗7~10天。将低分子肝素改为华法令进行抗凝，监测INR，控制在2~3。2.讨论急性下肢深静脉血栓形成的发病率近年来持续上升，其危害为近期可能发生的肺动脉栓塞和远期出现的深静脉瓣膜功能破坏。对于急性期下肢深静脉血栓临床上常用的是手术取栓和药物治疗，随着介入方法的广泛应用，深静脉内导管溶栓术在临床上逐渐得到开展，最常用的方法是经股、腘静脉置管溶栓术，此方法对于髂股静脉血栓的再通取得很好的临床疗效，但对于腘静脉及以远的深静脉血栓，疗效不确切。针对此种术式的不足，国内外有学者开始采用经小隐静脉途径深静脉置管溶栓，并取得较好的临床疗效[1,2]。本科在文献报道的基础上，采用外踝小切口，暴露小隐静脉起始段穿刺置鞘，DSA下采用选择性插管技术，将溶栓导管沿小隐静脉直接进入腘静脉上行。如能由小腿交通支进入深静脉，则能溶解部分小腿深静脉及以上深静脉血栓，如导管由小腿交通支进入深静脉失败，沿小隐静脉直接进入腘静脉，也可以溶解腘静脉及以上深静脉血栓，这是从腘静脉或股静脉穿刺置管所达不到溶栓效果，本组病人尝试采取了这一方法，不但使髂股静脉内血栓得到溶栓，也使大部分的腘静脉血栓和部分小腿深静脉血栓得到溶栓。 此术式不是直接穿刺深静脉，而是穿刺浅静脉，避免了对深静脉的损伤，减少拔管后穿刺部位可能再次发生深静脉血栓的机会。由于小隐静脉外踝起始部解剖位置固定，于腘窝附近70%汇入腘静脉，10%汇入股深静脉，小腿段与深静脉在踝上30cm内有交通支的占96.8%[3]。因此可以保证手术的技术成功率。此外暴露穿刺不受肢体肿胀影响，减少了盲穿的不可靠性，避免了损伤周围组织及神经，减少术者的吃射线量。溶栓导管由小隐静脉进入患肢深静脉，使腘静脉甚至部分小腿深静脉血栓得以溶栓，提高了对于深静脉血栓灌注溶栓的效率，有利于混合型DVT的导管直接溶栓治疗。通过造影复查可以发现股静脉复通后瓣膜瓣窦显影，说明血栓溶解保护了瓣膜，从而就可以降低以后静脉功能不全的程度。插管与留置溶栓期间，病人无需俯卧或特殊体位，适当活动不受限制，适合于肥胖或患肢严重水肿、年老体弱行动不便，并提高了治疗期的生活质量。参考文献[1]Cragg AH. Lower extremity deep venous thrombolysis: a new approach to obtaining access[J]. J Vasc Interv Radiol, 1996, 7:177-178[2]黄晓钟，张纪蔚，梁卫等。介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J]。介入放射学杂志，2006，15：592-596[3]岳少英，董望华，张巧德等。小隐静脉的应用解剖。广东解剖学通报，1984，6：13-14