-
2022年07月25日
820
0
4
-
谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 外科医生一般都愿意在同行面前分享和开讲大型手术，我却要在这里和公众谈谈妇产科的几个小手术。手术虽小，也有讲究。【卵巢囊肿剔除术】对于卵巢囊肿剔除，如果适合通过腹腔镜手术，个人建议手术时在肚子上多切开一个0.5厘米长的小口，尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。目前有人追求单孔（脐孔）甚至无孔（经胃肠道）腹腔镜手术，多一个小切口可能会使腹壁的美观程度有所下降，但个人认为在传统的三孔腹腔镜的基础上多一个小切口是有用的。为什么呢？第一，多一个孔，就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手，需要缝合止血修补的时候也更方便（后面会提到）。第二，当卵巢创面出血的时候，可以通过一个孔用水不停冲洗，小的出血会自然停止。就像在生活中如果牙龈出血或者鼻子出血的时候，并不都需要缝合，也不需要电凝，用水冲冲就可以止血了。第三，即使用水冲洗的办法不能止血，在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下，点状精确止血而不是盲目片状电凝止血，对卵巢功能的损伤会相对小一些。第四，如果必要，可以减少甚至不用电凝来止血，而通过传统的缝合方法来止血。缝合过程中，多出来的一个孔就像多了一只手，很有帮助。当然，到底是多孔还是单孔，萝卜青菜，各有所爱。【子宫肌瘤剔除】对于子宫肌瘤，是切除子宫还是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜，需要结合肌瘤位置、数目、生育要求等情况，综合考虑。可以参考下面两篇文章：是切除子宫还是剔除肌瘤 和 是开腹剔除还是微创剔除个人而言，我倾向于：第一， 在可能的情况下，设法剔除肌瘤而保留子宫。因为，子宫给女人带了每月一次的生理现象，为家庭带来了孩子，带来了欢笑，即使不再有功能了，也是一个随身携带的“高级古董”，不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了（子宫肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活，但是，子宫切除后留下的空地儿，一定会有肠管来填充。换句话说，部分肠管需要搬一下家，并适应新的环境。对于大多数人而言，肠管会很快适应新环境。然而，会有少部分人手术后因创面粘连等原因，肠道功能恢复困难，加上心理上有对失去子宫的“委屈”，会产生种种难以解释的不舒服（特别声明，这只是个人观点，请批判性阅读）。所以，只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶变的可能，对于希望保留子宫的妇女，我都尽力而为保留子宫。第二，如果患者没有再生育愿望但希望保留子宫，可以尝试腹腔镜剔除肌瘤。如果决定用腹腔镜肌瘤剔除，我同样愿意在腹部多开一个小孔，原因仍然是为了多出一只手，剔除肌瘤的时候更顺手，更方便，缝合也更顺手，更严实。【子宫颈锥切】宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术，也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处（移行带）。宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术，既可以起到进一步诊断的作用，对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小，却也容易惹麻烦，比如出血和宫颈管粘连。吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一，却对宫颈锥切非常重视。10年之前，我基于他的心得，总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后，宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。我自己在宫颈锥切方面也小有贡献（尽管没有得到公认）。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手，而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。除了冷刀（也就是传统的手术刀）之外，宫颈锥切还可以使用高频电圈刀（称为LEEP利普刀），也可以使用改良的普通电刀。虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章，但最近我画风有些变了，重新推崇冷刀锥切，因为它的边缘更干净锐利，更有利于病理医生诊断。当然，是冷刀、电刀还是LEEP刀，各有利弊，需要根据病人的病情况来决定。题外话手术需要到什么医院做？我倾向于这样认为：大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内外科合并症多，还是建议去大型的、有专业治疗经验的医院，即使排队时间长，也是值得的；中型手术或者小手术，如果没有合并症，却一个劲儿往三甲大医院挤，就值得商榷了。您或许可以通过各种途径挤进去，但从某种程度而言，仍然占用了稀缺的医疗资源，会让最需要的病人受伤。做手术到底是追庙（医院）还是追和尚（医生）？我同样认为，大型手术、合并症多的手术，追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术，而是小庙的保障水平毕竟不如大庙。相反，小的、没有合并症的手术，也许可以追和尚。相关部门正在各地建立疑难病诊治中心，据传以后三甲医院逐渐会不开普通门诊。这当然是好事儿！但我也有些担心，即使是三甲医院，低年资医生也不太可能一上来就做大手术和复杂手术，总得让他们有先做小手术的机会吧？也许，医联体、多点执业、互联网+医疗等是出路。2021年09月26日2256
0
27
-
张晓霏副主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 海扶刀将超声波由体外到体内精确聚焦到病灶处至杀死肿瘤完美保留正常组织有无伤口不流血，病人恢复快等诸多优点，但是对于医生而言是怎么通过点点鼠标就轻松完成治疗的呢，我们以治疗子宫肌瘤为例，以下五步so easy第一步定位即找到肌瘤不同的是开腹腹腔镜是通过医生的手或器械直接触碰到和看到真实的肌瘤的位置海扶刀则是通过体外B超的移动去找到肌瘤，对于找到一两厘米的小肌瘤也是不在话下，B超探头从子宫的左侧开始进行扫描好羁留所边界显现出来了，我们记录下对应的身体坐标加30再继续往用扫描。 发现肌瘤右边界记录下对应的身体坐标负20，那么这一颗五厘米的肌瘤就被找到准确的位置了，第二步制定治疗计划及让电脑来帮我们规划把一个五厘米的肌瘤杀死这个过程就像我们在对一颗土豆切片一样，不过是由软件虚拟完成，第三步造影通过推动造影剂来明确肌瘤内的血供情况预估治疗难度以及鉴别肌瘤和其他组织为治疗后噪音提供对比，第四步治疗别慌正式开抢前，请先确认四点病人情况声通道，也就是超声波穿过的圆锥形通路是否安全，没有加入肠道水位是否已达到安全值焦点，也就是海扶刀的刀尖有无在靶心上好治疗开始选择合适的。 治疗强度也就是调整火力2020年06月21日1986
0
5
-
许民副主任医师 赣州市人民医院 妇科 这个病人42岁要求保留子宫和卵巢，然后他有输卵管积水，她要求切了输卵管。 呃，我们术前给她控制了糖尿病，然后做了锥切啊，排除了宫颈癌。 然后给他做了宫腔镜的检查啊，排除了一些内膜的情况内膜的病变，那我们来看一下它磁共振的钱。 然后在磁共振平扫的片子上，我们可以看到。 他的。 子宫多发性的肌瘤。 肌壁间夹膜下还有粘膜下。 哦，这个是粘膜下的这个是。 前臂的加不下的事加不下的。 这个后面还有一些小小的肌瘤啊。 这样看起来至少有四五个。 我们今天选择做一个。 腹腔镜下的多发些子宫肌瘤剔除术。 好，那现在我们接着往下看一下啊，这个人很怕。 这个子宫呢，埋在这个大网膜里面啊，我们看看上面的。 你看着啊，检查一下当时的记录。 嗯。 现在我们就是在播那个最大的粘膜下的肌瘤啊。 我们找到了它的边界把它拨出来。 好了，现在我们把刘直播了啊，这里一个两个，三个四个，其中这个最大的这个是面膜下的，然后我们主动的。 好了啊，现在我们就取流了好。 因为手术结束了哈，保留了她的子宫这个子宫啊，上面有缝线保留这两边的卵巢。 然后2019年03月25日2193
0
9
-
许民副主任医师 赣州市人民医院 妇科 啊，大家好，今天我们是做一个子宫肌瘤的手术啊，那么这个病人呢，他是42岁，然后生过两个孩子呢，孩子都很大了哈，健康的孩子，然后呢，他有这个月经量过多检查发现他有多发性的子宫肌瘤，嗯，加入下一个下都有啊，然后我们建议他呃就是说做的腹腔镜下全子宫切除他这个病人他不愿意他就是药流子宫啊，那我们来看一下它的职工证的这个。 我们可以进来看这里啊看磁共振的这个图。 那么我们看的话，这种子宫它这个呢，是粘膜下的肌瘤这边呢，有嘉木下的肌瘤，然后击毙间还有一些小瘤子，那么相对于这么一个42岁的女性，我们首选的方案啊，还没有生育要求了，我们首选的方案是建议她切子宫，但是他呃就是不愿意去啊，那我们可不可以给他留呢啊，那在排除了恶性的情况下是可以给他留的啊，所以我们今天所采取的手术方式。 是一个开腹的手术方式啊，开腹的话呢，这个手它有触觉，它可以摸到这个子宫可以把大大小小的留着尽可能地剃干净啊。 那我们家粉店。 来了以后，我们看到哈，这是子宫啊，正常的子宫只有鸡蛋这么大，你看它比鸡蛋大多了，看到哈这个是一个子宫，然后呢，这是输卵管我们看到这里一个瘤子，这里一个瘤子啊，还有这一个瘤子，然后呢2019年03月12日2083
0
17
-
谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 谈谈妇产科的几个小手术，与需要的朋友分享，包括卵巢囊肿剔除、子宫肌瘤和子宫颈锥切。一对于卵巢囊肿剔除，如果做腹腔镜手术，个人建议在肚子上多切开一个0.5厘米长的小孔。虽然这样会让病人腹壁的美观程度有所下降，因为现在追求单孔（脐孔）甚至无孔（经胃肠道等自然腔道）腹腔镜，但个人认为多的一个孔是有用的，尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。为什么？第一，多一个孔，就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手，需要缝合止血修补的时候也更方便（后面会提到）。第二，当卵巢创面出血的时候，可以通过一个孔用流水不停冲洗，小的出血会自然停止。正如牙齿出血或者鼻子出血的时候，并不都需要缝合，也不需要电凝类似，用水冲冲就可以止血了。第三，即使用水冲洗的办法不能止血，在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下，点状精确止血而不是盲目片状电凝止血，对卵巢功能的损伤会相对小一些。第四，如果必要，可以减少甚至不用电凝来止血，而通过传统的缝合来止血。缝合过程中，多出来一个孔就有很有帮助。当然，多孔还是单孔，萝卜青菜，各有所爱。二然后说说子宫肌瘤剔除。对于子宫肌瘤，是切除子宫还是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜，需要结合“有关各方”的情况，权衡斟酌。可参见下面两篇文章【子宫肌瘤十日谭】 第四日：是切除子宫还是剔除肌瘤和【子宫肌瘤十日谭】 第五日：是开腹剔除还是微创剔除个人而言，我倾向于在可能的情况下，设法剔除肌瘤而保留子宫。因为，子宫给女人带了每月一次的生理现象，为家庭带来了孩子，带来了欢笑，即使不再有功能了，也是一个随身携带的“高级古董”，不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了（子宫肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活，但是，子宫切除后留下的空地儿，一定会有肠管来填充。换句话说，部分肠管需要搬一下家，并适应新的环境。对于大多数人而言，肠管会很快适应新环境。然而，会有少部分人手术后因创面粘连等原因，肠道功能恢复困难，加上心理上有对失去子宫的“委屈”，会产生种种难以解释的不舒服（特别声明，这只是个人观点，请批判性阅读）。所以，只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶性变的可能，对于希望保留子宫的妇女，我都尽力而为，尽管在病人以外的人看来，有些难以理解。如果决定用腹腔镜肌瘤剔除，我同样愿意在腹部多开一个小孔，理由仍然是为了多出一只手，剔除肌瘤的时候更顺手，缝合更顺手和更结实一些。因为，剔除瘤子留下子宫的目的，很多时候是为了生小孩，需要留下一个缝合可靠的健全子宫，而不是局部脆弱的子宫。三最后说说宫颈锥切。宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术，也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处（移行带）。可以说，宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术，既可以起到准确诊断的作用，对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小，却也容易惹麻烦，比如出血和宫颈管粘连。吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一，却对宫颈锥切非常重视。10年之前，我基于他的心得，总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后，宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。我自己在宫颈锥切方面也小有贡献（尽管没有得到公认）。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手，而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。除了冷刀（也就是传统的手术刀）之外，宫颈锥切还可以使用高频电圈刀（称为LEEP利普刀），也可以使用改良的普通电刀。虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章，但最近我画风有些变了，重新推崇冷刀锥切，因为它的边缘更干净锐利，更有利于病理医生诊断。当然，是冷刀、电刀还是LEEP刀，医生见仁见智，需要根据病人的病情况来决定。四而从医生的角度，手术需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告诫我们，手术不是炫技，“外科医生的职责并不是创造吉尼斯纪录，而是让我们的患者信任自己，并为患者提供适合他们的治疗手段”。是的，如果手术做得很漂亮，但手术本身并不需要做，那只会在错误的道路上走得更远。所以，无论何时，无论何地，我秉承以下信条：“只开该开的口、只开该开的药、只开该开的刀”。五至于哪些手术需要到哪些医院做，这就比较难以回答了。我倾向这样认为：大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内科合并症多，建议去大型的、有专业治疗经验的医院，即使排队时间长，可能也是值得的；中型手术或者小手术，且没有内外科合并症，却一个劲儿往三甲大医院挤，就值得考虑了。您或许可以通过各种关系挤进去，但是仍然占用了宝贵的专业资源，让更需要的病人受伤。还有，做手术到底是追庙（医院）还是追和尚（医生），也是令人头疼的问题。个人同样认为，大的手术、合并症多的手术，追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术，而是小庙的术后保障水平毕竟不如大庙。相反，小的、没有合并症的手术，也许追和尚就可以了。这大概是为什么心胸外科医生很难独立开业，而牙科和局部整形美容科能独立开业的原因之一吧。国家卫生健康委员会正在计划建立疑难病诊治中心，据传以后三甲医院逐渐不开普通门诊了。这当然是好事儿！但我也有些担心，即使是三甲医院，低年资医生不太可能一上来就做大手术、复杂手术，总得让他们有先做小手术的机会吧？也许，医联体、多点执业、互联网+医疗等等会是出路。2018年04月23日40022
22
40
相关科普号
白昌民医生的科普号
白昌民 主任医师
西北妇女儿童医院
妇科
1081粉丝5.2万阅读
谭先杰医生的科普号
谭先杰 主任医师
中国医学科学院北京协和医院
妇科肿瘤中心
7307粉丝344万阅读
窦磊医生的科普号
窦磊 副主任医师
中国医科大学附属第一医院
妇科
1493粉丝28.5万阅读