周丛乐医生的问诊记录

周丛乐：[医嘱] 遵医嘱：定期复查，评价发育状况。

周丛乐：[医嘱] 37周新生儿室管膜下出血，一般预后好。 遵医嘱定期复查，B超复查主要看有无新的出血。 如无生后无特殊病史，发育正常，可以暂不作MRI。

周丛乐：[医嘱] 根据所提供的影像片：脑结构未见异常。脑组织含水量稍多，与早产有一定关联，但需结合临床考虑。 对这种情况我院不予打“补脑针”。强调早期综合干预，对这么大的婴儿，主要是视听、交流训练和肢体活动，可作抚触。 定期复查。按规定，早产儿6个月内每月复诊保健一次，评价发育状况。以后酌情。如有问题，予以有针对性干预治疗。

周丛乐：[医嘱] 目前小儿头围47cm, P99 过大。 婴儿头大多种原因,如： 遗传性，父母头大，小儿虽头大，但神经功能正常。 脑积水。 脑异常生长，常与基因异常有关。小儿可表现为发育落后，惊厥等。 现脑B超显示：脑室轻度增宽，脑纵裂、脑外间隙增宽。（实际的脑组织体积增大有限） 建议： 动态影像观察，最好MRI检查。 注意神经发育评价。 如有异常，进一步查明原因，酌情治疗。

周丛乐：[医嘱] 脑损伤是存在的，包括：缺氧缺血、出血。按MRI描述，损伤为多发、多部位，小灶。 对该病的急性期治疗原则是：维持内环境稳定，对症治疗。疗程一般1-2周。 1个月后复查MRI，可了解损伤恢复情况，作为股价预后的参考。 遵医嘱后期定时随诊，根据小儿发育状况酌情干预治疗。

周丛乐：[医嘱] 这种现象多是新生儿、小婴儿的不自主动作，与神经发育调节不完善有关。随长大，3-5个月后逐渐减轻、好转。如有腹胀等不适，症状加重。 频繁的全身使劲、扭动，易诱发吐奶，误吸，致肺炎。腹压增高，可发展为脐疝。影响睡眠。 建议： 放松体位，袋鼠抱，多与父母皮肤接触，作婴儿抚触。 如有吐奶，即刻清理干净，防止误吸。 如有腹胀，稀水便，便次频繁，需作排气操，或在医生指导下用药，缓解症状。 如全身用力时出现呼吸暂停、面色青紫、苍白等异常表现，需就诊，除外惊厥。 如3-5个月后无减轻趋势，需就诊，进一步诊治。 黄疸：遵医嘱暂停母乳3-5天。也可适当晒太阳，加服益生菌，促进黄疸消退。如无好转，需就诊，除外其他潜在疾病状态。

周丛乐：[医嘱] 小胎龄早产儿，生后存在呼吸、消化系统疾病，现生后9天。 早产儿因免疫功能发育不完善，感染机会较多，感染途径源于母体、产道，周围环境。各部位感染易播散至CNS。 早产儿CNS感染症状往往不典型、隐匿，CNS感染的治疗在药物的选择、疗程均有别于其他感染性疾病，不及时治疗会有近远期不良结局。因此医生对该病有较高的警惕性，综合病史等多种因素考虑脑脊液检查。 腰椎穿刺是常用的临床检查，对明确病原、药物选择、治疗疗程均有重要的参考价值。故依从医生检查为好。

周丛乐：[医嘱] 如孩子头位异常确实仅2天，首先要注意除外有无局部病变，如淋巴结肿大，口、面、耳部疾病、不适等。 如存在颈部肌肉异常，如：出生时胸锁乳突肌损伤，先天性颈部肌发育异常等，也会出现头向一侧歪。以前不明显，或未注意，近日无意中发现了。 有时有潜在的其他疾病，也有伴随性头位异常的现象。 为排除上述情况，建议待孩子就诊，医生经检查及相应辅助检查，综合判断。

周丛乐：[医嘱] 发作性异常动作1W，住院5天未观察到惊厥发作。作了各种相关检查，无惊厥相关阳性结果，不支持“发作性异常动作”为惊厥发作。 提供的视频所见：非典型新生儿惊厥发作。无眼神异常，意识丧失表现。 据描述，发作时总与呛咳症状相关联，拍打后缓解。 建议： 注意除外：胃食道反流，呼吸道、消化道道结构、功能异常等潜在疾病。到相应专业就诊。进一步检查，诊治。 家长护理：奶后有效竖起拍背， 体位喂养，从腰部斜坡抬起，右侧卧位为主。

周丛乐：[医嘱] 间断低热，对5个月婴儿而言，是异常的，即疾病状态。 多见感染性疾病，如呼吸道感染，消化道感染。 如孩子状态好，精神、吃奶、二便等均正常，近1-2天体温也回复正常了，可作简单对症处理，如：物理降温，多喝水等。 如体温总是反复，伴出疹，食欲、二便不好等，需就诊。 如精神不好，严重呕吐、腹泻、惊厥等，需即刻到医院急诊。