李德渊医生的问诊记录

李德渊：[生活医嘱] 1.目前鼻窦炎的原因考虑病毒感冒后并发症，除了与病毒感冒相关以外，也与草花粉过敏相关。 2.牛奶鸡蛋不是导致本次咳嗽的原因，食物过敏诊断的标准是回避激发实验阳性，当回避某种食物后过敏症状减轻或消失而再次接触该种食物又很快出现过敏症状，即可以确认。 3.食物过敏原中牛奶和鸡蛋IgE阳性只是提示致敏，并不代表过敏。如果孩子在吃牛奶鸡蛋之后，没有出现皮肤红疹，荨麻疹，湿疹等皮肤过敏症状，没有出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等消化道过敏症状，不需要改为特殊奶粉，也不需要忌口鸡蛋。牛奶和鸡蛋都可以正常吃。 4.建议给予生理性清洁鼻腔，晨起清洁鼻腔后鼻喷内舒拿，每侧鼻孔喷一喷，至鼻部症状消失。 5.花粉季节外出时，注意带好口罩，以后可在花粉季节来临之前的半个月，提前喷内舒拿预防花粉过敏相关性鼻炎。 6.继续口服头孢羟氨苄抗感染，疗程10天，口服西替利嗪抗过敏，疗程10天。 7.若孩子能够接受鼻渊舒口感，可以口服，疗程10天左右，如果很难接受其口感，可停用。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，助小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.病初发热热退后出现腹泻，水样便为主，一般情况良好，血常规白细胞正常，淀粉样蛋白增高超敏，C反应蛋白正常提示病毒感染。 2.目前考虑病毒性肠炎细菌感染证据不充分，建议停用阿莫西林克拉维酸钾。 3.继续口服蒙脱石散止泻，布拉酵母菌调理肠道菌群。每次解水样大便后，给予口服补液盐补液预防脱水，腹泻多少补多少，预防孩子在腹泻期间出现脱水和电解质紊乱。 4.避免高脂油腻性食物，避免富含糖分的食物和饮料，避免富含膳食纤维的粗粮和蔬菜。在腹泻期间，只吃稀饭馒头可能会导致孩子出现蛋白质热卡不足，增加腹泻后营养不良可能性。蛋鱼肉奶并不需要特殊忌口，少食多餐即可，以孩子的意愿为主，不强迫进食。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.目前咳嗽症状有缓解，建议继续雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵溶液至一周后停用。若雾化未到一周，但咳嗽症状已明显减轻或消失，可直接停用雾化。 2.继续口服惠菲宁镇咳至咳嗽明显好转后停用。 3.无夜间打鼾，张口呼吸等腺样体肥大者症状，无反复喘息，不推荐口服孟鲁司特钠。 4.惠菲宁中含有抗过敏药物扑尔敏，不推荐同时口服西替利嗪。 5.继续给予口服益生菌调理肠道菌群至1周左右。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.目前考虑急性上呼吸道感染，病毒感染可能，细菌及肺炎支原体感染证据不充分，不推荐使用抗生素。 2.给予生理性海水清洁鼻腔，早晚各一次，对于缓解鼻塞，减轻鼻涕倒流所致的体位变化相关性咳嗽有一定的帮助。 3.口服蜂蜜2.5毫升加等量温水稀释，具有类似于镇咳药物的效果而没有镇咳药物的副作用，每日两次，口服五天左右。 4.不推荐口服宝泰康等中成药物，建议停用。 5.目前可暂时在家观察，注意监测体温，适当多喝一些温水，保持呼吸道处于湿润的状态。若夜间咳嗽明显加重影响睡眠，尤其是在病程第五天时仍有夜间咳嗽，或者出现反复发热，精神状态下降等需及时就诊。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.考虑急性鼻-鼻窦炎，病毒感染所致可能，细菌性鼻窦炎证据不充分，目前不推荐使用抗生素。 2.给予海盐水洗鼻，每日一至两次，晨起清洁鼻腔后鼻喷内舒拿，每侧鼻孔喷一喷至鼻部症状消失。 3.给予达芬霖喷鼻，缓解鼻塞，每日两次，不超过一周。 4.口服桉柠蒎肠溶胶囊（切诺儿童型）每次一片每日三次，口服一周。 5.口服西替利嗪滴剂，每晚一次每次14滴，口服一周。 6.若经上述治疗一周后，症状无缓解，建议来我院门诊，我给您加面诊评估。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.建议停雾化吸入和口服药物3天后做肺通气功能检查。 2.若提示阻塞性气道功能障碍，给予吸入信必可都宝（布地奈德-福莫特罗干粉剂），80ug剂型，早晚吸入，各一次，两周后来院面诊评估。 3.其他药物目前不做推荐。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.给予生理性海水清洁鼻腔早晚各一次，晨起清洁鼻腔后鼻喷内舒拿，每侧鼻孔喷一喷至鼻部症状消失。 2.给予鼻喷羟甲唑林（达芬霖）缓解鼻塞，每侧鼻孔喷一喷，每日两次，不要超过一周。 3.给予贝亲婴儿凡士林加金霉素眼膏缓解鼻腔干燥鼻痛，每日两次，五至七天，最后使用。 4.口服抗过敏药物同体酚片每晚一片口服一周。 5.若在第五天时夜间咳嗽明显影响入睡，口服阿奇霉素，每次两袋，每日一次，口服三天。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.经口服阿奇霉素三天治疗后咳嗽症状明显减轻，体温持续正常，提示治疗有效。咳嗽有痰音，提示气道有分泌物，是肺炎支原体感染之后的常见表现，建议再口服两天阿奇霉素，至五天后停用，不再口服第二个疗程。 2.肺部呼吸音粗糙，只是医生听诊的一个主观描述，不代表需要用药，不代表需要拍胸片检查，目前不建议拍胸片。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。

李德渊：是的，目前可以排除肿瘤和血液系统疾病，不用太担心。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝贵小朋友健康成长。

李德渊：[生活医嘱] 1.继续静脉输头孢曲松至一周，咳嗽症状明显好转，肺部湿啰音消失，可考虑停用。 2.两次肺炎支原体核酸阴性，停用克拉霉素。 3.目前不需要检测肝肾功。 4.头部虚汗考虑与本次肺炎，生病有关，不具有特殊意义，随着疾病好转，大多会有好转，目前不需要特殊治疗。 5.目前需要多休息，均衡营养，蛋鱼肉奶蔬菜水果都可以正常吃，不需要特殊忌口。 希望以上建议对您的孩子有所帮助，祝小朋友早日康复，健康成长。