张文海医生的问诊记录

张文海：[医嘱] 建议: 1.先治疗炎症: 布洛芬缓释胶囊（片），0.3／次，早、晚饭后口服。治疗时间不超过一周。外用扶他林乳胶剂涂抹炎症区域皮肤，每天3~4次。 2.如果出现皮下积存脓汁，需到医院做（经正常皮肤区）穿刺抽脓。可口服阿奇霉素，0.5／次，日一次，连用3~4天。 3.炎症消退后复查彩超。如果右乳结节仍存在（BI-RADS 4a），建议做超声引导下穿刺活检。 4.根据病理诊断再考虑以后的治疗问题。可听取就诊医院乳腺外科医生的建议。

张文海：[医嘱] 1.可做一次乳房增强磁共振。如果报告在BI-RADS 3及以下，今后可定期（半年一次）复查彩超，观察乳腺结节是否明显增大？对快速增大者，可以治疗。 2.避免摄入雌激素及其制品。

张文海：[医嘱] 建议做乳房增强磁共振。 如果磁共振报告是BI-RADS 4，建议手术区段切除钙化点较多的腺体做病理诊断； 如果磁共振报告是BI-RADS 3，可以观察。以后复查以彩超为主，半年一次。 观察钙化灶的变化可以在半年~一年后钼靶照相（推荐做钼靶断层摄影）。

张文海：[医嘱] 1.如果因BI-RADS 4a乳腺结节而焦虑不安，首选在彩超引导下穿刺活检，也可以切除该结节做病理诊断。 2.可以做乳房增生磁共振，如果没有报告BI-RADS 4a结节，可以观察，以后定期复查乳房彩超。 3.避免摄入雌激素及其制品。

张文海：[医嘱] 建议听从肿瘤内科医生的具体安排。 在治疗过程中要把病人的感受及时告诉治疗医生。 按医生安排定期复查。 在化疗期间做好饮食调整，尽量避免出入人多的场所，预防感冒。

张文海：[医嘱] 建议: 1.均衡营养饮食。少吃小食品类食物及含糖量高的饮料。 2.在3个月后复查血化验（雌二醇），乳腺彩超。 3.如果发现右乳结节明显增大，需要及时到医院就诊（小儿外科或乳腺外科）。

张文海：[医嘱] 建议超声引导下穿刺活检，或手术切除结节做病理诊断。

张文海：[医嘱] 6~8个月后复查乳房彩超。

张文海：[医嘱] 建议做妊娠期胎儿检查，每3个月一次。同时做乳房彩超检查。如果发现某结节快速增大，需要临床处理（穿刺活检）。

张文海：[医嘱] 建议对右乳肿物做超声引导下穿刺活检或手术切除肿物做病理诊断。如果确诊是乳腺癌，推荐根据病理免疫组化分型接受规范化后续治疗。