邢小燕医生的问诊记录

邢小燕：[医嘱] 1. 建议停用目前降糖药物，改回西格列汀治疗； 2. 注意劳逸结合，保证睡眠。可考虑到当地医院神经内科就诊，检查影响睡眠的原因； 3. 血脂中总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇轻度偏高，注意饮食少油腻，少吃内脏类食品； 4. 尿微量白蛋白升高需要检查尿微量白蛋白/尿肌酐比值来鉴定，可考虑到当地医院检查； 5.甲功正常，表明甲减病情稳定，定期复查即可。

邢小燕：1. 注意饮食规律，主食粗细粮搭配，适量瘦肉和豆制品，多吃青菜，牛奶或豆浆可以每日喝250~500ml。建议暂停吃水果（改为西红柿，黄瓜，萝卜）或选用升糖指数低的水果例如猕猴桃、柚子，苹果，梨等（注意控制数量和对血糖的影响）。 2. 血糖控制靶目标为：空腹血糖6~7mmol/l，餐后2h血糖8~10mmol/l，糖化血红蛋白＜7.0%。建议在欧唐宁基础上加服拜糖平每日3次、每次50mg（第一口饭后嚼碎了服），这个药的优点是通过胃肠道控制餐后血糖，不增加肝肾负担，刚开始吃时部分患者有腹胀、排气多症状，2周后症状减轻（如果不能耐受，可以停药）。甘精胰岛素主要是控制空腹血糖，可以每3~5天增加2个单位，直至空腹血糖达到7mmol/l时。如果上述方案实施后效果不佳（特别是甘精胰岛素每日用量已经超过了20单位），建议及时到医院就诊，调整治疗。在治疗过程中应注意饮食规律，活动量大时适时加餐，防止低血糖。 3. 糖尿病周围神经病变的症状主要是肢端麻木、疼痛等，可以到医院做神经电生理检查确诊，并口服维生素B1，甲钴胺。如果有皮肤改变，最好看看皮科，对症下药。 4. 血脂控制靶目标为：总胆固醇＜4.5mmol/l，甘油三酯＜1.7mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/l。可以选择他汀治疗（当地医院均有药），该药不仅可以控制血脂，还能治疗斑块，防止心脑血管疾病。建议血脂控制好后不停药，坚持长期服药。 5. 平时要注意监测血糖，定期到医院检查糖化血红蛋白，血脂，肝肾功，尿蛋白，眼底，血管等。

邢小燕：1. 合理生活方式，饮食清淡，少油腻，少甜食； 2. 量力而行选择运动方式，每日至少活动40～60分钟，可以有意识做活动腹肌的运动，例如收腹转身运动等； 3. 司美格鲁肽在我国尚未取得减肥适应症，有关事宜已与患者沟通； 4. 减重过程易循序渐进，不提倡采用激进方式例如腹泻、拒食等来快速减重，因容易造成体重反弹和营养不均衡； 5. 减重成功后仍需保持合理生活方式。

邢小燕：根据孩子没有心悸、手颤、怕热多汗、体重下降等甲亢相应症状，甲状腺功能为正常，促甲状腺激素受体抗体仅为轻微升高，不考虑其具备临床意义。建议： 1. 动态观察甲状腺结节变化，可以半年后复查甲状腺B超，如结节变化不大，1年复查一次即可。 2. 3个月后复查甲功和促甲状腺激素受体抗体，如正常，以后根据具体情况例如甲状腺结节是否有变化再复查化验项目即可。

邢小燕：代谢手术能够有效治疗2型糖尿病在临床上已得到广泛证实和推广，其主要原理是减重、改善胃肠道激素分泌和微环境等，从而有效减轻体重，降低血糖，保护胰岛功能，使许多患者达到糖尿病缓解并摆脱对药物的依赖，有效预防和延缓了糖尿病慢性血管并发症的发生和发展。代谢手术的主要术式是袖状胃术和胃旁路术，通过腹腔镜手术实施。 但是，代谢手术并不适合每一位糖尿病患者，其有严格的手术适应症和禁忌症。中国2型糖尿病防治指南建议肥胖糖尿病患者的体重指数（体重÷身高的平方）达到32.5及以上，其他降糖治疗效果不佳的前提下可以考虑手术，如果体重指数在27.5~＜32.5之间，存在其他心血管风险因素例如高血压，血脂异常等可慎选手术。另外，1型糖尿病，有心脏病、胃肠道疾病等不建议手术。 因此，建议患者到医院就诊进行评估是否适合手术，以确保手术疗效和安全性。

邢小燕：一、建议在当地医院做甲状旁腺核素扫描，同步检查血钙磷、24小时尿钙磷、甲状旁腺激素，以进一步明确甲旁亢的诊断; 同时进行骨骼、泌尿系统检查，观察血钙升高是否引起了骨骼损伤，尿路结石； 二、明确甲旁亢诊断后可以考虑手术治疗。如果不愿意手术治疗，可以选择微波消融治疗，此种方法为微创疗法。 三、如果上述治疗均不考虑，可以考虑药物对症治疗。可以选择地舒单抗或二磷酸盐类药物（例如福善美）治疗，此类药物不仅治疗骨质疏松，还可以轻度降低血钙，防止高血钙。建议在当地医院医生指导下合理用药。

邢小燕：1. 根据超声影像学检查结果，考虑甲状腺结节的性质为良性囊性结节，建议半年后复查； 2. 根据孩子甲功正常，无甲状腺疼痛、发烧等症状，考虑甲状腺功能应为正常，但因B超提示甲状腺回声稍欠均匀，建议到医院查甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体； 3. 关于补碘的问题比较宽泛和科普，因人而异。孩子目前正处在生长发育期，应该服用加碘盐。两位家长如果甲功正常，也可以服用加碘盐，高碘食物例如海带、紫菜类注意适量，不建议长期大量服用。

邢小燕：患者已预约我下周门诊，进一步诊治

邢小燕：1.合理生活方式，主食控制每天不超过5两，粗细搭配，适量瘦肉和豆制品，多吃青菜。如果吃水果，建议选择甜度不高的水果，每天1-2个。 2.适量运动。 3.降糖药物建议选择西格列汀，该药以降餐后血糖为主，效果不错，服用简单，每天一片(100mg)，早餐前服用即可。 4.注意监测血糖，调整治疗。血糖控制目标：空腹在7mmol/l以下，餐后在10mmol/l以下。 5.尿路感染，建议做尿培养，根据药敏选择抗生素。平时注意多饮水。

邢小燕：建议将赛治减量为每天7.5mg(即3/4片)，4周后复查甲功，调整剂量。