胡冬梅医生的问诊记录

胡冬梅：把您的血糖结果发给我

胡冬梅：2017年做过一次CT，有双侧豆状核钙化灶，过段时间做个颅脑磁共振检查

胡冬梅：收到

胡冬梅：身高、体重？上初中？

胡冬梅：[生活医嘱] 建议1.住院，做颅脑磁共振+MRA，颈动脉彩超等检查，进一步明确是否有脑梗死，脑颈动脉硬化情况等，以助诊治。 2.给予阿司匹林抗血栓、他汀抗动脉硬化、改善微循环、脑保护、营养神经治疗，控制稳定血压。 3.低盐低脂饮食，保持良好心态，病情稳定适度锻炼身体增强。 4.用药过程中注意疗效和药物不良反应观察，定期复查肝肾功肌酶等指标。

胡冬梅：[生活医嘱] 建议1.完善检查，做颈部血管彩超、头颈联合CTA或DSA，进一步明确头颈动脉硬化情况，以助诊治。血常规中性粒细胞高，注意复查。 2.给予抗血栓抗动脉硬化治疗，控制血压，对症支持治疗。继续目前用药。 3.综合评估后再调整治疗方案。 4.低盐低脂饮食，保持良好心态，病情稳定后，控制体重，适度锻炼身体增强体质。 5.心理科就诊，进行心理评估，确定焦虑是否需要用药。 6.用药过程中注意观察疗效和不良反应，定期复查肝肾功肌酶等指标。

胡冬梅：[生活医嘱] 建议1.到医院神经内科头痛门诊就诊，完善检查，做颅脑磁共振MRA+MRV检查，必要时做颅脑垂体磁共振检查，进一步排除头痛继发性原因。到妇科门诊就诊，进一步明确月经不调原因。 2.进行心理评估，了解有无焦虑抑郁问题。 3.头痛发作时，可以服用对乙酰氨基酚或布洛芬1片止痛。 4.每月头痛发作2次，如果心理评估没有明显抑郁问题，可以服用氟桂利嗪5mg/粒，每晚睡前服用1粒。 5.治疗月经不调，减少月经次数，有利于减少头痛发作。 6.保持良好心态，避免不良诱因，适度锻炼身体增强体质。 7.记头痛日记，有利于观察病情、药物疗效和不良反应、诱发因素，避免诱因，调整用药。定期复查。

胡冬梅：[生活医嘱] 建议1.到条件好的医院神经内科头痛门诊就诊，做颅脑磁共振+MRA+MRV，排除颅脑占位病变、动静脉病变。做心电图、血液化验（血常规血沉血糖肝肾功能等），有利于病情评估，指导用药、疗效观察。 2.发作时可以到医院急诊科吸纯氧、高流量10L/分，如果没有高血压、心血管病，可以买佐米曲普坦鼻喷剂，按说明患侧鼻腔，每次2喷。如果没有此药，可以用其他曲普坦类药物，首选鼻喷剂。 3.预防治疗可以服用维拉帕米40-80mg/次，每日三次口服，用药过程中注意观察疗效和不良反应，逐渐调整剂量，注意监测心电图和血压等。如果没有此药，可以服用碳酸锂或托吡酯等药物，具体可以之后联系指导用药。 4.如果上述用药疗效还不理想，可以增加泼尼松过渡期用药。 5.记头痛日记，有利于病情观察疗效和不良反应、诱因，从而调整用药，避免诱因，保持良好心态，避免焦虑。

胡冬梅：那就减量服用1/4片

胡冬梅：[生活医嘱] 建议1.到医院神经内科或耳鼻喉科眩晕门诊就诊，排除耳石症，做颅脑磁共振+MRA检查，颈部血管彩超检查，了解有无脑部病变，脑动脉硬化和颈部血管动脉硬化。 2.由于发作次数不多，主要还是发作期的眩晕控制。注意观察病情，避免劳累、失眠、生气等不良诱因。发作时注意休息，服用氟桂利嗪5-10mg，每晚睡前服用，短期治疗。呕吐严重，可以给予止吐治疗。 3.保持良好心态，规律作息，适度锻炼身体增强体质。 4.检查后再提出合理化诊疗建议。