尹有宽医生的问诊记录

尹有宽：[医嘱] 去年五月始因吃药多而出现肝功能不正常，诊断药物性肝炎，以美能、优思弗治疗，后因减量快而导致肝功能反复 ，今年4月份肝穿刺检查，病因不是特别明显，继续每日美能三粒、优思弗两粒，然后过三个月减了一粒，目前每天美能两粒、优思弗两粒，已持续三个月，最新体检检验显示正常，可以先分次减少1粒优思弗，再慢慢减少美能药量。

尹有宽：[医嘱] 吃欣百达三个月，半个月前做的大生化，报告显示丙氨酸氨基转移酶68.9U/L（正常范围5-35U/L）。天门冬氨酸氨基转移酶39.6U/L（正常范围8-40U/L），由于时隔半月，美能先早1片、中1片、晚2片，由于原发疾病主治医生要求继用欣百达，转氨酶继升高可能较大，现又是元旦小长假，也可美能早、晚各2片，中午1片，节后须复查肝功能，如转氨酶不下降或下降一点，说明用药有效！如转氨酶继升高，可以据转氨酶上升情况加量，由于节后和继半月后肝功能异常无法预计，无法告知以后的用量，原则上美能每天可用到6-9片，不良反应看说明书，如肝功能一直异常，可以加用优思弗，它具免疫调节作用。由于引起肝功能异常原发病药物不能停，估计应一直需要用保肝降酶药，无法谈以后的保肝降酶药减量问题。由于肝功能异常，不可参加锻炼和剧烈活动！

尹有宽：[医嘱] 肝功能检查中AST升高，羟丁酸脱氢酶偏高 、CA153轻度升高、铁蛋白偏高，肝弹性纤维化2级，饮酒嗜好，几乎每次白酒1 、2两，一天1、2次，可以引起肝功能异常，可以引起肝纤维化，另外应该除外乙、丙肝引起的肝纤维化，希查乙肝二对半、抗HCV，但必须忌酒，否则肝纤维化指标不但不会好转，还会加重，甚至发生酒精性肝硬化，必须要知道既想饮酒，又想异常指标好转是不可能的！AST升高而ALT不高，与活动量大有关。羟丁酸脱氢酶偏高 、CA153轻度升高、铁蛋白偏高一点，意义不大，但需要随访，如继续升高明显，当心肝癌、乳腺癌等疾病，以及血色病、铁粒幼细胞性贫血等。

尹有宽：[医嘱] 你肝功能异常多年，曾有脂肪肝，但后检查脂肪肝消失，几乎不饮酒，不吃补品，但你父亲患有肝癌5年，他应该患有乙肝，你现在有乙肝三抗体，也感染过乙肝病毒，其中乙肝核心抗体阳性，意味着乙肝病毒基因（又称cccDNA）仍存在，对于绝大多数人来说，就像好了伤口留下疤，属于健康者，乙肝病毒基因可在人体内长期处于沉默状态，由于体内有较稳定免疫系统，沉默的乙肝病毒复制能力极低，不会引起HBVDNA上升太高，临床工作中也发现，有乙肝核心抗体的肝硬化，也有经抗病毒治疗，病情好转，据你的肝功能多年异常、父亲有肝癌的情况，首先考虑你患有隐匿性慢性乙肝，可每年多次检查HBVDNA 、肝功能、甲胎蛋白和B超，HBVDNA应该反复多次用高灵敏度方法检查HBVDNA，也可以做肝穿刺检查。通过肝组织免疫组化查找HBsAg或HBcAg，查到机会较少，但还是应该做一次肝穿刺检查，平时应该每年多次以高灵敏度方法检查 HBVDNA，检查到HBVDNA10或10以上，可以诊断隐匿性慢性乙肝，应该进行抗病毒治疗，数月、半年后，转氨酶一直异常，排除没有脂肪肝及其其他原因，可以试用恩替卡韦治疗。你的肝功能检查单中，除谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高外，还有碱性磷酸酸和谷氨酰转肽酶升高，还要除外原发性胆汁性胆管炎，需要多次检查AMA-M2、抗gp210抗体、sp100等诊断项目。

尹有宽：[医嘱] 外周血常规中白细胞一直偏低，去年有2.2左右，今年二次外周血白细胞2.7，中性粒细胞下降，以淋巴细胞和单核细胞升高为主，血小板108万，低于正常值下限1.7万，另一次血小板正常，但仅高于正常值 下限4万，患有慢性乙肝，正丙酚替诺福韦抗病毒治疗中，HBVDNA已小于20，白细胞下降和血小板偏低，虽然B超描述为脂肪肝，无脾大，但还是需要做一次肝脾增强核?共振，看看有无脾脏稍大，如增强核?共振无脾脏增大，外周血常规中白细胞下降，可能与其他病毒感染有关，但具体应该由血液科诊断治疗，可以先服利可君治疗。另外B超示典型脂肪肝，且血酯升高，血糖偏高，脂肪肝应该成立，必须管住嘴，不吃油腻食物，不吃甜食，鸡鸭鱼肉、豆制品等动植物蛋白限制在175克，但主食不可以增加，肚子饿了，可随意吃西红柿和黄瓜，体重有下降，脂肪肝方会有好转。因还搞不清脾脏大小，不可多运动，血脂一直升高，大动脉B超可有斑块，容易引起冠状动脉硬化和脑动脉等动脉硬化，时间长了容易发生心脑血管并发症！ ，发生心、脑并发症。

尹有宽：[医嘱] 经抗病毒治疗十余年，曾以替诺福韦联合素比伏治疗，今年始派格宾联合替诺福韦，HBsAg转阴后，后单用派格宾，上两个月分别注射了乙肝疫苗，干扰素已打了9个月了，最近检查HBsAg为0，抗HBs 817.27，HBVDNA小于10，肝肾功能正常，继续派格宾治疗至一年。血小板稍低一点，但本次检查没见甲胎蛋白和肝脾B超检查，保证每4个月做一次以上检查！有肌痛，应复查心肌酶谱。

尹有宽：[医嘱] 20年前 传染的乙肝 ，35岁也就是2022年8月 B超检查示有结节，后面做核磁共振检查，结果是慢性肝病，脾脏偏大，就开始艾米替诺福韦抗病毒治疗至今，到2023年4月加服扶正化瘀片治疗，本月肝弹性硬度检查示有中度脂肪肝和中度肝纤维化！中度纤维化与去年核磁共振和B超检查结果相似，肝功能检查单仅总胆红素高一点，就加用复方益肝灵片和肝苏颗粒治疗不妥当，这点胆红素与脂肪肝可能关系较大，不除外肝纤维化引起的，而脂肪肝是嘴巴吃出来的，应该管住嘴，迈开腿！但转氨酶升高者或有纤维化者，主要靠严管嘴降体重，不强调迈开腿，多运动可致肝损害加重！必须做到不吃油腻食物，只可吃少油蔬菜；不吃甜食，如为中重症脂肪肝，暂停水果，以西红柿替代水果；动植物蛋白质食物每天控制在150克至200克；维持原来饭量，每歺不可增，肚子饿了随便吃多少黄瓜和西红柿，体重会下降，肝内脂肪定会减少。抗病毒药仍用艾米替诺福韦，扶正化瘀片按说明书要求用药。最近可做一次肝脾增强核磁共振检查，它比增强CT更能发现问题。B超每4月做一次，肝弹性硬度检查据脂肪肝情况安排。

尹有宽：[医嘱] 你患有肝硬化，肝硬化的形成，主要是乙肝病毒和饮酒引起的，这3年中经“双抗”治疗，曾有好转，但好转还不满意，B超肝硬化一直存在，典型的肝硬化表现是靠B超和增强核磁共振检查诊断的，你上次做过增强核磁共振检查后，后一直没有再复查，最近你应该再复查上腹部增强核磁共振检查，当然核磁共振平扫加增强更好。这三年肝硬化一直存在，主要与你的开车和锻练有关，现虽已不开车，但每天仍步行5000步，像无肝硬化的患者一样正常上班，必须肝硬化无法好转！慢性胆囊炎也可能影响了你的肝硬化好转，因此希望到附院看一次普外科专家门诊，让他们评价一下慢性胆囊炎与肝硬化的关系，做一次胆囊CT检查，看看能否腹腔镜下切除胆囊。你上次同期核磁共振平扫加增强做出的描述比B超检查示肝硬化的描述明显，且更典型，因此以后每年应该做二、三次肝脾门静脉核磁共振平扫加增强检查，可更早了解肝硬化变化，并能尽早发现小肝癌。如单了解胆囊炎变化，主要通过B超检查，必要时再做CT平扫检查。如既为了看肝脏情况，又可了解胆囊的病情，可以做CT检查，了解肝硬化、肝癌，核磁共振检查更好。家中复方牛胎肝提取物吃完，可以停用一段时间。 你的肝脾、腹腔和盆腔等腹部各脏器，同一时间做平扫CT，结果几乎没有发现任何问题，CT检查对较早或不典型的肝硬化都没有发现任何线索，引起了你误会，而没有做到认准真休息！结果胆囊CT也完全无问题，比B超还差，做腹腔CT平扫没价值，关键做的项目太多，做的项目越多，越发现不了问题。对于肝脏，你应该保证每3个月做一次肝、脾、门静脉B超，半年做一次增强核磁共振，这样可以不遗漏肝硬化的变化和小肝癌。CT平扫只要做胆囊为主即可，CT可以观察到肝脏脾脏，但不是我们主要观察的目标，因它看不出胆囊、肝脏任何问题。现在你的胆囊严格意义上讲，还不到手术指证，但是因为你有肝硬化，如胆囊间隙发病，会使肝硬化加重，应该找普外科专家商量讨论手术问题。

尹有宽：[医嘱] 你患有慢性乙肝，为乙肝大三阳，2020年肝功能异常，开始以恩替卡韦抗病毒治疗，后肝功能恢复正常，且HBVDNA逐下降，并低于检测下限，目前不但HBVDNA检测不出，且HBeAg转阴，HBsAg下降数倍以上。2021年10月生育了一个小孩，怀孕期间以替诺福韦抗病毒治疗，现在孩子2岁多，哺乳期一年结束后，就停用替诺福韦，仍改用恩替卡韦治疗，期间期间肾功能无异常，现在想生育二胎，本月检查肌苷71.3，较正常值上限升高，且GFR85.5ml/min,离正常值90ml/min较近，但这几年你上传的各种检测中，没见你的血无机磷检查单，说明你没有很好看我们的交流和门诊时提的要求，另外你的抗核抗体1:320，也始终没有复查，应该常做自免疫相关检查，怕你有自身免疫性疾病，且有多处皮诊，应到皮肤科好好随访，这皮疹是否与抗核抗体有关？你现在肌酐有升高，eGFR偏高,应该有肾功能损害，因此现应把的全部问题检查以后，再讨论怀孕问题，如怀上孩子可改用丙酚替诺福韦抗病毒治疗，但必须搞清肾功能损害的原因，必须把肾功能、肌苷、eGFR升高一点必须搞清楚，血磷等电介质也要复查，用药过程中也要复查。

尹有宽：[医嘱] 你患有慢性乙肝，2015年开始服用恩替卡韦，一直服用至今，最近检查HBVDNA仍检查不出，乙肝小三阳，但HBsAg大于2500，可停用恩替卡韦，改用福马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦抗病毒治疗，该二药抗病毒作用更强，对HBsAg滴度下降作用大，但应该随访血酯变化。B超仍有肝脏脂肪浸润，希望按照我上次提的要求，能严管嘴！