张炯医生的问诊记录

张炯：[医嘱] 建议试用以下方案: ①双醋瑞因，早晚各1＃； ②氨酚曲马多片，早晚各1＃； 4周后反馈疗效。

张炯：[医嘱] 建议: ①目前的症状和化验结果不支持多肌炎的诊断，与抗体阳性不一定有因果关系； ②手背皮疹不明显，肢体疼痛可以选做一侧上臂的肌肉MR； ③个人建议先在神经内科申请肌电图检查。

张炯：[医嘱] 建议: 周二上午到华山总院门诊7楼22诊室开单化验:TB-SPOT/乙肝标志物/KL-6/肌酶谱/抗磷脂抗体/炎症指标和外送肌炎抗体。

张炯：[医嘱] 建议: ①如果经济条件允许，PET-CT检查评估； ②化验:TB-SPOT，为后续可能要用激素和/或生物制剂做准备； ③完善检查后可考虑下面的方案: （1）单纯耳廓软骨或鼻软骨受累，中剂量激素+甲氨蝶呤； （2）如果有气管软骨或喉咽软骨受累，大剂量激素+生物制剂（托珠单抗或利妥昔单抗等）+免疫抑制剂（甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯等）； 注:以上方案均需要在医院内风湿科医生指导下完成并长期随访。本病属于慢性病，规范治疗能控制，目前还不能根治。

张炯：[处方] 1个 [医嘱] 建议: ①甲氨蝶呤片，每周1次，每次4＃，顿服； ②叶酸片（5㎎/片）规格，每天1＃，不与甲氨蝶呤同服，即每周6＃； ③昆仙胶囊，中午和晚上各1＃，随餐服； ④依托考昔片，每天1＃×2周； ⑤骨化三醇，每天1＃； ⑥治疗开始后4周化验:血常规/肝肾功能/血沉/C反应蛋白/铁蛋白。

张炯：[医嘱] 考虑到因I型糖尿病原因口服药物较多，建议首选以下方案: ①甲氨蝶呤片，还是每周4＃； ②阿达木单抗，每2周1次，每次1支，皮下注射； ③是的。到风湿科门诊。阿达木单抗现在也是医保用药。 ③用阿达木之前需要化验:TB-spot和乙肝标志物。

张炯：[医嘱] 建议: ①部分风湿免疫指标异常，但血沉正常，铁蛋白轻度升高没有明显的多系统损害证据。诊断可以考虑未分化结缔组织病。 目前的诸多不适症状不能用抗体阳性来全部解释，也不建议加用激素治疗。可以保留羟氯喹，再尝试用一下托法替布1～2个月。如果疗效仍不满意，可以考虑中医调理和做个抑郁/焦虑量表测评； ②从症状描述看比较像躯体化障碍，通俗讲就是有焦虑和/或抑郁的表现；可以考虑尝试相应治疗后观察。

张炯：[处方] 1个 [医嘱] 建议: ①因为免疫指标异常，结缔组织病是慢性病，所以需要一定疗程。服药不规律会复发而且出现耐药性。希望后面能规律服药并定期随访。否则更换新方案治疗费用会增加许多； ②恢复服用他克莫司和羟氯喹（用法/用量同前），4周后化验:血常规/肝肾功能/血沉/铁蛋白/补体C4/他克莫司血药浓度（注意服药与抽血时间要求）。

张炯：[医嘱] 建议: ①火把花根片，存药服完停用； ②加用托法替布，每天1＃； ③激素暂不减量； ④4周后化验:血常规/肝肾功能和血沉。主要看血沉变化，如果还是＞20，加量托法替布到早晚各1＃，后面再随访血沉情况来决定是否可以减激素。

张炯：[医嘱] 建议: ①暂停托法替布； ②下周二上午到华山总院门诊7楼22诊室就诊和预约周三上午的多学科会诊（MDT）； ③局部用药还需要到第九人民医院长皮门诊