孔文医生的问诊记录

孔文：[医嘱] 1.现有不适不像是有仑伐替尼引起 2.可以待缓解后把仑伐替尼减量再尝试，看症状是否反复 3.胸膜转移可以考虑胸膜腔贝伐单抗灌注 4.后线没有所有标准方案，阿西替尼加到15mg/d也可以，其他方案包括卡博替尼，贝祖替凡（两个药国内未上市），或者尝试双免联合（国内就是卡度尼利单抗）

孔文：[医嘱] 活检已安排

孔文：[医嘱] 1.加PD-1单抗免疫治疗 2.放疗科看下能不能做放疗

孔文：[医嘱] 1.从报告和影像上看并无肿瘤进展表现，原则上维持原治疗方案 2.血尿处理首先要明确血尿来源，并不能咬死了血尿就一定与肿瘤相关，因此建议先做膀胱镜检查。看血尿是哪里来的再做处理。 3.如果明确是免疫相关急性肾衰，不可能再上免疫 4.如果血尿是放疗后续反应，出血大多数可以自止，可以观察随访

孔文：[医嘱] 复查结果没什么问题 半年后再查一次，没有问题就可以一年一次了

孔文：[医嘱] 全身其他地方都稳定，仅仅是锁骨上淋巴结增大了几个毫米，而本身这些淋巴结大小都不到1.5cm，并不构成肿瘤学评估靶病灶，因此不能判定进展建议继续维持现有方案，下次复查再看

孔文：[医嘱] 第一，最重要的是，病理诊断不明确，肾乳头状癌现在是一个排除性诊断，基本上别的都排除掉才下这个诊断，这个病人的免疫组化里几个重要的标记都没有（FH，2-SC，TFE3，TFEB，ALK，SMARCB1，SDHB），确定病理诊断至关重要 第二，既然考虑是非透明细胞癌，靶免联合首选靶向药一般选择仑伐替尼或卡博替尼 第三，这两次影像学检查，第一次对于范围还有描述，第二次都没有写范围有多大，直接就是增大，建议具体判定是否为进展

孔文：[医嘱] 1.肾脏没有找到原发肿瘤，却有骨转移，这非常罕见 2.如果这个诊断没有错，我能够给的治疗建议只能是靶向联合免疫，靶向药建议仑伐替尼或卡博替尼或阿西替尼，培唑帕尼一天一粒这剂量跟没用差不多，但培唑帕尼本来就肝损风险大，再联合免疫则风险更大，所以不建议培唑帕尼联合免疫。除此之外就是骨修复治疗，打地舒单抗。至于颈椎术后的神经系统症状，不在我的专业范围内。我无能为力，还是建议找脊柱外科专家。 3.NF2突变最好能做卡博替尼 4.卡博替尼一天40mg，免疫你选一个国产的，特瑞普利单抗，替雷利珠单抗什么的价格都差不多

孔文：[医嘱] 严密随访 可以考虑应用帕博丽珠单抗辅助治疗一年，大约降低20-30%复发风险

孔文：[医嘱] 1.目前肿瘤转移复发从本质上讲还是NET，所以所有治疗要遵循NET的治疗原则，而这一点上我们泌尿外科医生是不专业的，相信上海肿瘤医院神经内分泌肿瘤专科的陈洁主任她们更专业，必须在他们的指导下决定这类情况是否还有外科手术指征 2.从我们泌尿科做肾上腺肾脏腹膜后肿瘤的角度而言，目前的情况也没有手术条件，从片子可以看出，前两次大手术之后局部解剖结构已相当混乱，难以第三次手术，更不去谈保肾的问题了