孙滨滨医生的问诊记录

孙滨滨：建议如抗痨治疗不能使病变缓解90%以上则进行生物制剂治疗。

孙滨滨：这种慢性的肠病还是需要有耐心，如果是真有问题，早晚会表现出问题的全貌，当前诊断不清往往是病变只具有部分特征，因此会处于四不像状态。从您的叙述来看，腹泻情况并不重，对生活质量的影响不大，可以定期随访，观察临床表现以及内镜下和病理表现的变化。

孙滨滨：因此目前主要还是治疗血栓，而且下肢供血也很差，必须注意选择合适的鞋袜，否则一旦脚上受伤或者感染，可能发生坏疽而导致截肢。第二要注意加强营养，促进术后恢复，体力情况如果不理想，不建议早期开始放化疗，还是以病人具体情况为优先考虑。

孙滨滨：1、溃疡深大，易发生直肠阴道瘘，灌肠治疗易发生物理损伤，建议暂时旷置，第一可减轻局部出血，第二可进食加强营养。如局部可恢复，则可还纳，不能恢复，则需切除。 2、保守治疗方面可应用高压氧治疗两周，口服或静脉激素治疗。 3、不建议柳氮磺胺吡啶，因美沙拉嗪可加重放射性盆腔病。 4、暂不建议APC止血治疗，因部分患者可发生溃疡穿孔，一旦形成直肠阴道瘘很难处理。

孙滨滨：1、腹痛、腹泻及排气增加，需要排除肠道菌群失调甚至肠道感染，需要首先进行检查排除感染，病程长者还需要进行肠镜检查。如果排除肠道本身问题，可以应用益生菌治疗。 2、治疗贫血药物往往含铁，大便发黑是正常反应，患者停药后已正常。 3、腹泻时大便变细与大便性状有关，如腹泻好转仍然变细，需要进行肠镜、直肠测压及肛肠科体查明确病因。

孙滨滨：1、没有典型的腹痛、腹泻、黏液血便症状。2、多数肠镜只有充血水肿表现，直肠溃疡有一次，但不能排除物理损伤。3、溃疡性结肠炎不会是跳跃性病变，但您有一次盲肠溃疡，不过我有点儿怀疑是把憩室看成了溃疡。4、病理只有活动性炎症，但缺乏慢性变表现。因此总体来说不足以诊断溃疡性结肠炎

孙滨滨：1、患者肠管积气较明显，但无肠梗阻，可以应用二甲硅油或西甲硅油帮助排气。 2、需要就诊一次行直肠指检，排除粪便嵌塞，如果存在需要手法辅助排出。 3、如无粪便嵌塞，考虑预期寿命有限，可考虑口服比沙可定（商品名：便塞停），配合开塞露使用。 4、患者服用通便药物后大便不干但仍排不出，需要考虑存在排便不协调等问题，可以在我院便秘门诊进一步检查。需要注意脑出血、腰椎间盘突出对排便功能的影响。 5、拜新同属于钙拮抗剂，可能对便秘有一定影响，如果可以更换其他降压药物则最好更换。

孙滨滨：1、患者大便性状与典型克罗恩病不同，但不排除克罗恩病合并机会感染导致。 2、阑尾炎及高位复杂肛瘘可以是克罗恩病的表现，但普通人也可以出现，阑尾炎和高位复杂肛瘘不能单独作为诊断克罗恩病的条件。 3、患者存在腹痛、腹泻、腹部包块、关节疼痛、阑尾炎和高位复杂肛瘘情况，有克罗恩病的可能，但也不能排除结核和其他感染性肠炎、溃疡性结肠炎的可能，首要需要与结核鉴别。需要到有经验的炎症性肠病诊疗中心就诊，至少要完善感染筛查、肠镜、小肠CTE及胶囊内镜或小肠镜、病理检查（活检及手术病理），并结合临床表现进行诊断。 4、目前仅能疑诊克罗恩病，无法确诊。 5、因无法确诊，无法给出口服药物的治疗方案。

孙滨滨：患者目前病情较重，不能进食可能与腹泻导致低钾，或酮症，或维生素B1缺乏有关，建议住院先调整到能进食。患者前次病情改善后自行停药，为复发主要问题。患者不愿意在当地住院，已帮助联系在本院住院。

孙滨滨：建议短期复查，可尝试应用美沙拉嗪栓剂，也可内镜随访观察，不排除溃疡由外伤引起，建议复查时行病理检查。