张宝元医生的问诊记录

张宝元：[医嘱] 建议来儿研所就诊。复查血常规。看异型淋巴细胞有无变化，完善EB病毒，肝功，血生化肝胆脾胰腹部超声检查。要注意传染性单核细胞增多症及川崎病的可能。建议来儿研所进一步诊治。

张宝元：[医嘱] 腹痛，慢性胃炎，结肠炎，肠道菌群失调。建议必要时完善自身免疫抗体检测。复查腹部超生声。目前口服益生菌常乐康每次一袋，每日两次。固本益肠片每次4片，每日三次。连续服用2~4周。继续服用马来酸曲美布丁片及胰酶片1~2周。注意生活及饮食规律，避免生冷油腻及腹部着凉。

张宝元：[医嘱] 目前看孩子应该是消化不良，胃肠功能紊乱。如果就诊方便，建议查血便常规腹部超声检查。积食内热，消化不良，近期饮食因为清淡，好消化为主，避免生冷油腻及过凉过甜的零食。调理消化功能，可以口服益生菌，常乐康，每次一袋，每日两次。复方胃蛋白酶散每次半袋，每曰两次。神曲消食口服液每次5ml，每日三次，连续服用两周。病情变化随诊。

张宝元：[医嘱] 这可能有两个原因，第1个就是牛奶蛋白酪蛋白分子量比较大，不好消化，容易干结。因为刚刚转奶肠道菌群，还没有完全适应新的饮食结构。第2个就是可能对牛奶蛋白过敏导致的便秘，这种情况还需要进一步的观察。小儿便秘大多数还是功能性的，就是和胃肠道功能发育不完善，饮食结构变化等有关，另外也受一些疾病用药如抗生素，蛋白质过敏等影响。调理也是综合性的包括生活调理饮食，调理适当多喝水。药物口服益生菌常乐康每次一袋，每日两次。乳果糖每次5ml，每日一次。乳果糖可用果汁，水稀释或放在奶里服用。连续服用2~4周，大便干燥超过三天不排便，需要辅助使用开塞露排便，避免排便疼痛和造成心理恐惧感。

张宝元：[医嘱] 目前看孩子蛋白质过敏可能性大，同时伴有乳糖不耐受。要监测大便常规，完善血常规检测。母乳忌口效果不肯定，而且不宜长期忌口。忌口观察2~4周效果不明显，不应该再继续忌口观察。目前先暂停母乳喂养母亲不需要忌口，采用氨基酸配方喂养观察2~4周，同时口服益生菌常乐康每次一袋，每日两次。因氨基酸奶粉不含乳糖，也不需补充乳糖酶。

张宝元：[医嘱] 建议完善血常规，血生化，微量元素，维生素水平，甲状腺功能，过敏原IgE。总IgE及IgG，IGF检测。纠正孩子不良饮食习惯，不要偏食挑食生冷油腻零食。口服益生菌常乐康每次一袋，每日两次，神曲消食口服液每次5毫升，每日三次。五维赖氨酸颗粒每次一袋，每日两次，连续服用两周。

张宝元：[医嘱] 小儿便秘的原因很多，大多数还是功能性的，就是和胃肠道功能发育不完善，饮食结构变化等有关，另外也受一些疾病用药如抗生素的影响，蛋白质过敏，特别是麸质蛋蛋白过敏也可以导致便秘。孩子可以边调理边完善检查明确病因，建议孩子完善过敏原检测麸质蛋白相关抗体检测以及下消化道造影检查。家长也可以通过观察食物添加后的反应，做食物的排敏记录，这样排除可疑的不耐受食物。调理也是综合性的包括生活调理饮食，调理适当多喝水。药物口服益生菌常乐康每次一袋，每日两次。乳果糖每次10ml，每日一次。乳果糖可用果汁，水稀释或放在奶里服用。可以加上神曲消食口服液每次5毫升，每日三次。连续服用2~4周，大便干燥超过三天不排便，需要辅助使用开塞露排便，避免排便疼痛和造成心理恐惧感。

张宝元：[医嘱] 完善腹部超声检查，同时查大便的钙卫蛋白便常规。尽快停母乳和普通奶粉，恢复氨基酸喂养。氨基酸喂养治疗过敏至少要1~3个月有的时间更长才能脱敏，而且你转奶又直接转成普通奶粉母乳容易反复。继续服用益生菌常乐康每次一袋，每日二次。连续2周

张宝元：[医嘱] 建议继续规律足量服用乳糖酶2-4周，根据大便的情况再考虑调整剂量。继续补充益生菌，可用常乐康或其他益生菌均可。复方胃蛋白酶散根据大便消化的情况次数而定，另外也根据辅食添加的情况消化状况用药。

张宝元：[医嘱] 目前奶饮食量种类都不少，可以适当控制量清淡一些。除了继续口服益生菌调理肠道菌群以外，还应同时辅助口服乳果糖，每次7.5毫升，每日一次。神曲消食口服液每次5毫升，每日两次，连续服用两周。至少连续两周。乳果糖的量可以根据大便的软硬程度有所增减。