徐三荣医生的问诊记录

徐三荣：[医嘱] 1. 由于在使用艾斯西酞普兰10毫克/天时，胃肠道不适症状不明显，因此还是可以降到此剂量，如胃肠道症状缓解不满意，可加用奥氮平2.5毫克/天，晚饭后5分钟，或睡前服用，视情况可加到5毫克/天。 2. 胃肠道调节药物的用法仍按原来方案，马来酸曲美布汀，每天3次，每次0.1个，饭后半小时，有条件，米雅还是可以继续服用，复发阿嗪米特和雷贝拉唑根据症状变化使用。 3. 至于服用抗焦虑抑郁药物会发胖的情况，这与服药起效后，睡眠、胃纳皆会明显改善而导致体重增加，这样就必须要控制自己的进食量，食物品种没有关系，但总量则必须注意，包括零食，如瓜子、花生等坚果类零食。

徐三荣：[医嘱] 一. 抗焦虑抑郁 1. 度洛西汀，60毫克/天，早饭后服用，继续按此剂量服用4-6天，如胃肠道症状仍无缓解 2. 加用奥氮平2.5毫克/天，晚饭后5分钟，或睡前服用，1周后仍不缓解，加至5毫克/天，1周后还是不缓解 3. 度洛西汀加至80毫克/天，如还是不满意 4. 建议继续联系。 二. 胃肠功能紊乱的治疗 1. 改善胃肠动力：马来酸曲美布汀，每次2粒，每天3次，饭后半小时服用，1周后改为每次1粒； 2. 抑制胃酸：雷贝拉唑，每天1粒，早起空腹服用，症状改善后，可停用，或间断服用； 3. 改善腹胀：复方阿嗪米特，每天3次，每次2粒，饭后即服，症状缓解后可停服，或间断服用。 4. 目前的护胃药物可停用。 三. 另外的措施 你现在的症状与胰腺疾病的关系不大，如你仍有疑问，可以做一下腹部CT。

徐三荣：[医嘱] 有焦虑抑郁背景的肠易激综合征，其原因为焦虑抑郁，而结果是肠易激综合征，因此，治疗务必从因开始治疗。治疗方案如下： 一. 抗焦虑抑郁： 仍用氟西汀，但应回复到30毫克/天，如在停用肠道药物，症状仍处缓解状态中，半年以上（至少半年，延长可以）方可考虑减量，以免症状反跳。如单用氟西汀仍不能使症状完全缓解，应由心理医生酌情加用其他药物。 二. 1. 腹痛与肠痉挛有关，可服用匹维嗅安，50毫克/次，每天3次，吃饭时服用，症状缓解后，可停用，或间断服用； 2. 改善肠道菌群：酪酸梭菌活菌片（米雅），每天3次，每次2粒，饭后1-2小时服用，此药可长期使用。

徐三荣：[医嘱] 在有焦虑抑郁背景的胃肠道功能紊乱的疾病中，焦虑抑郁是因，而腹痛等功能紊乱症状是果，治疗务必“标本兼治”，具体方案如下： 一. 抗焦虑抑郁： 1. 舒肝解郁胶囊，每天2次，每次2粒； 2. 米氮平，每天1次，每次半粒，此药初服可能有些恶性、呕吐感觉，几天后可缓解，如仍不缓解，可减至1/4粒，待适应后再加量； 二. 腹痛： 1. 马来酸曲美布汀：每天3次，每次2粒，饭后半小时服用，一周后改为每次1粒，服法不变，如腹痛不缓解，可加用匹维嗅安，每天3次，每次1粒，吃饭时服用，见效后，应再服一段时间后，停用或间断服用； 2. 如有腹胀，可用复方阿嗪米特，每天3次，每次2粒，饭后即服，缓解后可停用，或间断服用； 3. 如有腹泻，可用酪酸梭菌活菌片，每天3次，每次2粒，饭后1-2小时服用。 4. 如现在在服用护胃药物，可暂时停用。 5. 有机会应作肠镜检查以排除肠道器质性疾病。

徐三荣：[医嘱] 治疗方案如下： 1. 抗焦虑抑郁治疗：仍用以艾斯西酞普兰为主的抗焦虑抑郁方案，舒必利可以停药，如艾斯西酞普兰加至15毫克/天，服用2周后，症状缓解仍不理想，可再加奥氮平，晚饭后5分钟或睡前服用，从1.25毫克/天起，根据症状缓解情况可逐渐加量至2.5毫克-5毫克/天；现有胃口减退，可能与艾斯西酞普兰加量有关，估计几天后可缓解。 2. 胃肠功能紊乱：仍用以曲美布汀来调节胃肠道动力，如腹痛比较明显，可短暂加用匹维嗅安，50毫克/次，每天3次，吃饭时服用，也可根据需要，一次性服用2粒，米雅仍建议继续服用，与以前一样，腹胀可加用复方阿嗪米特，反酸可加用雷贝拉唑； 3. 一过性低血压：避免服用抗焦虑抑郁药物后，马上有较快的体位变化，洗澡前，可用热水预热一下。 祝小黄治疗顺利！

徐三荣：[医嘱] 有焦虑抑郁背景的功能性胃肠道疾病中，焦虑抑郁是“本”、“因”，而功能性胃肠道疾病是“标”、“果”，治疗时务必“标本兼治”，否则难以收到满意效果。治疗方案如下： 一. 抗焦虑抑郁治疗： 1. 艾斯西酞普兰，每天1粒，早饭后5分钟服用，该药起效时间约为7天左右，如服用2周左右效果不理想，加至每天1.5粒，服法同前。 2. 舒必利，每天2次，每次半粒，早饭、中饭前半小时服用，如无特殊，一周后停用。 抗焦虑抑郁治疗的剂量及方案组成有一个调整过程，无法一步到位，须及时联系；抗焦虑抑郁治疗是一个长期过程，不能自行随便停药，必须遵照医嘱。 二. 胃肠道症状治疗： 1. 胃肠动力调节药物：马来酸曲美布汀，每天3次，每次2粒，饭后半小时服用，一周后改为每次1粒，服法同前。见效后宜继续使用半个月后，停用，如停用后症状复发，应继续服用，同时可能提示抗焦虑抑郁药物剂量不够，需要继续调节。 2. 改善排便情况：酪酸梭菌活菌片（米雅，该药非医保药物，可在淘宝网等处购买），每天3次，每次2粒，饭后1-2小时服用，如治疗有效，可长期应用。 3. 如有泛酸，可加用雷贝拉唑，每天1次，早起空腹。见效后，可间断服用或停用。 4. 如有腹胀，可加用复方阿嗪米特，每天3次，每次2粒，饭后即服，见效后，可停用或间断服用。 三. 注意事项：抗焦虑抑郁药物，我开处方去网上，或内科门诊开具，以防精神科医生有反感。如有必要，能来上海找我就诊一次尤佳。我目前在上海蓝十字脑科医院有特需专家门诊，每周二、五上午。

徐三荣：[医嘱] 1. 尽管间质瘤具有恶性倾向，但在直径小于10毫米以下时，基本为良性，因此此时没有必要行内镜下挖除术，可以作内镜随访，半年后再做一次内镜检查，如瘤体短期内增长较快，宜及时挖除，如瘤体无明显增长，则可以考虑一年后再作随访。一旦瘤体超过30毫米，则毫不犹豫加以手术。黏膜下间质瘤的挖除是常规的内镜下操作，较大的医院都有这个水平，没有必要长途跋涉。间质瘤没有药物可以治疗的，无论是中医，还是西医。 2. 良性间质瘤没有症状，因此你的所有症状与它无关。需要提醒的是，你的腹痛很可能是肠痛，据你说，你有所谓的直肠炎，其实根本就没有肠镜下的直肠炎诊断。你的腹痛与肠镜下的直肠炎无关，而是肠功能紊乱的结果，这种紊乱经常与焦虑抑郁有关。这种腹痛的治疗一定要从焦虑抑郁和肠功能紊乱症状两方面着手，就是所谓“标本兼治”，否则不能收到没有疗效。

徐三荣：[医嘱] 一. 治本： 1. 氟派塞吨美利曲辛片（请用黛力新），每天1片，早饭后5分钟服用，如有效，请持续服用3个月左右后，逐步停用。如效果不满意，则须换药，届时请再联系； 2. 乌灵胶囊，每天3次，每次3粒，服用时间不限，服用时间应长于黛力新。 二. 治标： 1. 改善胃肠动力，马来酸曲美布汀，每天3次，每次1粒，饭后半小时服用，如腹痛比较明显，且服用马来酸曲美布汀效果不好，加用匹维嗅安，每天3次，每次1粒，吃饭时服用，见效后可改为间断服用； 2. 抑制胃酸，（胸部疼痛与胃酸返流有关），雷贝拉唑，每天1粒，早起空腹服用，见效后，可停用，或间断服用； 3. 改善粪便状态，用酪酸梭菌活菌片（米雅），该药目前非医保药物，可通过淘宝网等购买，每天3次，每次2粒，饭后1-2小时服用； 4. 如有腹胀，可用复方阿嗪米特，每天3次，每次2粒，餐后即服，症状缓解后，可停服或间断服用。 三. 可考虑检查： 1. 粪常规+隐血； 2. 如有可能，可考虑胃肠镜检查，以排除器质性疾病。 四. 提醒：这类疾病中，抗焦虑抑郁的治疗很重要。如目前使用的抗焦虑抑郁药物的效果不满意，务必换用其他方案，请及时联系。

徐三荣：[医嘱] 标本兼治方案： 一. 治本： 1. 氟派塞吨美利曲辛片，每天2次，每次1粒，早、中饭后5分钟服用，4天后改为早饭后5分钟服用1粒，此方案3-4天后可起效，如连服7天后效果不满意，再继续服用效果也不会增加，此时应该及时换方案，具体方案请再联系，如有效，请继续服用4-5个月后，逐渐停用。 2. 乌灵胶囊，每天3次，每次3粒，时间不限。 二. 治标： 1. 马来酸曲美布汀，每天3次，每次2粒，饭后半小时服用，7天后改为每次1粒，服法同前，见效后，应继续服用2周左右后间断服用； 2. 艾斯奥美拉唑可继续服用，见效后，即可停药，或间断服用； 3. 停用中成药及不必要的补液。 三. 其他： 1. 必要时，可考虑做肠镜检查； 2. 右肾低密度病灶，必要时可至泌尿科随访； 3. 提醒：现用治本方案见效较快，但效果较弱，如7天时效果欠佳，应及时换用其他方案，继续使用下去，效果不会增加。

徐三荣：[医嘱] 在病史分析中已经给出，请参阅即可。