朱彤莹医生的问诊记录

朱彤莹：[医嘱] 病人整体透析质量不好，肌酐不是主要问题。严重高磷血症，有炎症，还有什么其他问题不清楚，饮食控制肯定是不好的。这些问题不是线上咨询可以解决的，如果你需要我们帮助，可以收支入院，评估检查，调整，并加强宣教。 理论上血透加腹透，剂量应该不算少了，但是病人整体还是存在很多问题

朱彤莹：[医嘱] 肾动脉狭窄是会引起高血压的，这种高血压，往往药物降压作用不是很好，需要血管外科纠正狭窄。 不然不仅血压不太能控制，时间久了，狭窄侧的肾脏肾功能也会受损 至于是要手术还是放支架，要由血管外科医生决定的。建议尽快线下血管外科就诊

朱彤莹：[医嘱] 你目前明确的是嘌呤代谢和脂代谢有异常，可以加强低嘌呤和低脂饮食，如果还不够，可以加用非布司他降尿酸，他定等药物降脂，相对来说，血脂（胆固醇和低密度胆固醇）的控制达标更重要，这是明确有心血管保护的。 至于你有没有肾脏疾病，目前依据不足，建议检查尿液，包括尿常规，尿微量白蛋白/肌酐，尿蛋白/肌酐，尿系列蛋白等。血肌酐每个人的基线水平不一样的，一个年轻男性，这个水平很难说一定有问题。 继续服用，如果服用他定类药物可以达标，不能停用 目前血压正常的，继续定期随访，同时监测血压，如果都正常的，没有肾脏病依据 你这个水平，不发痛风，无所谓吃不吃，要吃就每天半粒非布司他 现在没有肾脏病依据，将来会怎样谁知道。肾脏病是没有症状的，随访化验结果出来，定期就诊

朱彤莹：[医嘱] 我不清楚你皮肤损害是否明确是过敏性紫癜，这要看皮肤科。是否有肾脏累及，要看尿检，记得留尿时要注意在很想接尿的时候留取中间段的尿标本，不要一点点尿硬憋出来留尿，这样会污染标本，影响结果。留尿时也不要混有白带。 尿检除了尿常规，还要尿微量蛋白/肌酐，尿蛋白/肌酐，尿的小管蛋白，如B2微球蛋白，尿视黄醇结合蛋白等等。还要检查肾功能，如果都正常的，就没有肾脏累及的依据，但是要定期随访。 一旦有肾脏累及，即便皮肤不在有皮损，肾脏损害是终身的，不能根除。 你尿中白细胞较多，但是标本留取不好，本来就会污染。建议复查，不放心就同时做个中段尿培养，排除尿路感染。即便皮疹好了，最好每个月也要检查一下，有病人皮疹好了近一年出现肾脏损害的

朱彤莹：[医嘱] 你尿检隐血没有意义的，要看红细胞，你提供的报告红细胞都在正常范围。尿常规蛋白+这很难说的，要看尿各种微量蛋白。你目前提供的病史，诊断肾脏病依据不足，建议随访。定期检查尿常规和各种尿微量蛋白。还有你尿标本留取质量不好，上皮细胞太多了，这会影响尿中红白细胞的结果的。建议下次留尿时要尿比较多，前面解掉一段，留中间一段化验，不能混白带，这样结果会比较可靠。 如果肾脏病诊断明确，肾脏疾病一般都不能根治，所以诊断要谨慎。 肾穿刺是明确肾炎后，要明确病理类型，指导治疗才穿的。目前暂时还不考虑。 目前没看到有尿感，不需用药，不放心，可以做尿培养，如果真有细菌，明确诊断，根据药敏用药

朱彤莹：[医嘱] 发烧去医院就诊，寻找发烧的原因，对因治疗。不同原因引起的发热，处理是不一样的。 当地这张报告只说明有炎症，其余不详。如果需要我们救治，需要来上海我们医院。我们可以考虑收住入院

朱彤莹：[医嘱] 这个病人有镜下血尿，微量蛋白尿，应该有肾脏损害。 建议再检测一下尿。如果确实有血尿蛋白尿，那么这个病人应该累及肾脏了。如果血压不是很低，建议用氯沙坦，先每天50mg，这种类型的降压药是有减少蛋白尿，保护肾脏。是主要的非免疫治疗药物。 监测血压，如果血压可以耐受，也可以增加到100mg 每天。 如果蛋白尿增多，那要做肾穿刺的

朱彤莹：[医嘱] 如果右肾梗阻解除了，肾功能没有恢复，那慢性肾衰竭的可能比较大。病人现在已经开始血透治疗，体内肌酐水平是波动的，一般透后最低，然后逐渐增高，到透前最高，所以要看透前水平更有意义。 至于肿瘤，病人CA19-9比较高，腹膜后淋巴结肿大，是要怀疑肿瘤的，尤其是消化系统的肿瘤。 可以做PET CT筛查，消化科肿瘤一般是腹部增强CT，MRI，胃肠镜等鉴别，具体要问消化科或外科医生。 右肾梗阻是很容易感染的，这个肾脏应该没有什么功能了，如果感染不能解决，或者怀疑有肿瘤，手术切除就可以了。 病人好像肾上腺有增粗，血压高吗？要注意筛查有没有肾上腺功能异常。 贫血是尿毒症引起的，要用促红细胞生成的药物，但是如果存在严重感染的情况，治疗反应会比较差，如果急着手术，可以输血。 病人肿瘤诊断还不明确，谈什么转移。而且是否是肿瘤，要问相应专科的医生，肺部磨波璃有没有可能是肿瘤，要让呼吸科或胸外科医生读片，但和CA19/9增高关系不大

朱彤莹：[医嘱] 建议拔除腹透管，积极抗真菌治疗。

朱彤莹：[医嘱] 肾病综合征没有缓解以前，由于蛋白尿，血白蛋白一定是低的。补蛋白只会增加蛋白尿，不能提高血白蛋白。只有等到肾脏病变缓解了，蛋白尿减少了，血白蛋白才会增高 治疗反应没有那么快的，膜性肾病一般非免疫治疗看6个月，如果没有缓解，可以考虑免疫抑制治疗。当然，如果肾功能出现加重等情况，也可以更改治疗方案。正常情况下，你一个月随访一次。如果不放心，当然可以随访的更密切。 正常饮食，减少液体类食物，蛋白质适可而止就可以了。没有什么要特别补充营养的