周丽诺医生的问诊记录

周丽诺：[检查单] 1.检查项目：甲状腺及颈部淋巴结超声;甲状腺上动脉血流速度 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：血常规;血沉，C反应蛋白，甲状腺摄碘率，血常规，肝功能 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 忌碘饮食，休息，不能做剧烈运动

周丽诺：[检验单] 1.检验项目：血常规;糖化白蛋白; 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 继续进行生活方式干预，饮食控制，运动锻炼等，半年或一年后可重新检查口服葡萄糖耐量试验，争取糖尿病缓解或逆转，由于您的糖化血红蛋白和血糖升高有矛盾，同时有月经过多可疑贫血的问题，建议查血常规，用糖化白蛋白观察血糖的长期变化。

周丽诺：[检查单] 1.检查项目：糖耐量试验;高血压相关激素检查：肾素，血管紧张素，醛固酮，血皮质醇; 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 生活方式方面，建议每天碳水化合150克左右（4两主食，建议掺粗杂粮），每天摄入无淀粉蔬菜500克，都分三餐吃，吃饭可以喝点菜汤，这样可以增加饱腹感，延缓血糖上升。蛋白质每公斤标准体重1.2～1.6克，红肉摄入量每天70克左右，每周500克以下，可以吃些鸡肉，鱼虾肉等，限制饱和脂肪和反式脂肪摄入，如肥肉，动物油，人造奶油。每周运动至少五天左右，每天一次不少于30分钟，选择适合自己的运动方式，比如有氧运动。家务劳动可部分代替运动。 天然水果方面，根据膳食指南，控制一天不超过350g。有案例每天吃三斤水果吃出脂肪肝，尽量不要吃果汁，即使是鲜榨果汁，少吃含糖量高的水果如柿子、荔枝、鲜枣等。 戒烟酒，保证充足睡眠和每天2000毫升左右饮水，解除压力，避免焦虑。

周丽诺：[处方] 1个 [生活医嘱] 生活方式方面，建议每天碳水化合物150克左右（3一4两主食每天，建议掺粗杂粮），每天摄入无淀粉蔬菜500克，都分三餐吃。吃饭可以喝点菜汤。这样可以增加饱腹感，降低餐后升糖速度。蛋白质每公斤标准体重1.2～1.6克，红肉摄入量每天70克左右，每周500克以下，可以吃些鸡肉，鱼虾肉等，限制饱和脂肪和反式脂肪摄入，如肥肉，动物油，人造奶油。每周运动五天左右，每天一次不少于30分钟，选择适合自己的运动方式，比如有氧运动。体力劳动可部分代替运动。 天然水果方面，根据膳食指南，控制一天不超过350g。有案例每天吃三斤水果吃出脂肪肝，尽量不要吃果汁，即使是鲜榨果汁，少吃含糖量高的水果如柿子、荔枝、鲜枣等。 1个月，或者3个月后可做血糖，血脂，肝肾功能，血常规，尿常规等检查，并随访血压，体重等，以了解生活方式干预和药物治疗的效果

周丽诺：从您的病史资料上看，您甘油三酯有一些升高，肝脏B超显示肝脏有些回声变化，可能与脂肪肝有关。铁蛋白升高主要见于两方面，一个是肝脏病变，第二与某些肿瘤有关如肝癌、肺癌、腺癌以及白血病、淋巴瘤等等。糖尿病人铁蛋白升高还是比较多见的，但是多数未发现肿瘤。 建议您在体检时检查全套肿瘤标志物看有无特征性的改变，以彻底排除肿瘤引起的铁蛋白升高，每年至少查一次。第二，你有糖尿病有高甘油三酯血症，您的B超提示脂肪肝，因此可能肝脏引起的，可能与脂肪肝有关系，糖尿病易于发生脂肪肝，脂肪肝可以导致肝脏的炎症，有可能是脂肪肝导致铁蛋白升高，所以建议降低甘油三酯， 践行健康的生活方式，随访铁蛋白的变化。脂肪肝经常伴随着高血糖和高血脂，您铁蛋白水平也不是很高，建议继续观察，可以吃易善复保护肝细胞，当然糖尿病也要控制，目前血糖控制的还可以。易善复是医保用药，可以去医院开1片每天三次。要吃主食，限制量，建议加入粗杂粮，如果自己掌握不好，可以咨询专业人士，比如上海山丘联康有此类服务， 先调整生活方式，观察一至三个月，再看是否加用药。

周丽诺：收到化验单，空腹和餐后2小时的C肽胰岛素，这个只能大致参考，胰岛素两小时比空腹胰岛素上升倍数四倍左右，还是减弱一些，正常5一10倍，估计胰岛功能是下降的，血糖控制差。有没有查过糖尿病自身抗体？病程长，用口服药血糖控制不好，多存在胰岛功能差，需用补充胰岛素。 葡萄糖激酶激活剂华堂宁这个新药，刚上市，还需要更多的临床疗效证据，不容易低血糖，可以试试，但是对病程长的糖尿病是不是效果好还要看看，患者可能更需要使用胰岛素。 华堂宁用法：75mg每天两次，早晚餐前一小时内口服，有关的不良反应有:血甘油三酯升高、血肌酸磷酸激酶MB升高、高胆固醇血症、便秘、心肌缺血、贫血。 目前华堂宁大样本的临床效果报告未见到，效果因人而异。暂时没有碰到华堂宁引起低血压的患者，华堂宁现没进医保，用的人不多，医院外面的药房可能有卖。

周丽诺：甲状腺功能亢进诊断是T3、T4高，TSH降低，甲亢的患者还会出现交感神经兴奋的症状，如心慌、易激动等症状。您只是总T4增高，不必担心，不能诊断为甲状腺功能亢进，只需定期复查，非甲状腺疾病因素性激素影起甲状腺激素结合球蛋白增加时，可见TT4偏高。 您皮质醇水平在正常范围，可以暂时不吃药，但是要复查皮质醇和ACTH，一个月左右复查吧，如没问题，没症状，以后三个月查一次，没问题可一年查一次。您的月经周期紊乱估计与泌乳素高有关系，如果妇科评估排除其它原因后那还是与泌乳素增高有关。出院小结上诊断复杂垂体瘤，ACTH瘤证据未见，定期复查泌乳素。 您心悸等应该与垂体没有直接关系，都是通过影响心肺血管造成的，可以就诊心脏和呼吸科。

周丽诺：您的血沉和CRP都异常，B超显示局部改变，颈部有点疼，伴发热，从您的病史症状还有化验检查来看，亚甲炎的可能性是比较大的，医生的处理是可以的，亚甲炎引起的甲亢是不需要吃抗甲状腺药物的，但是要定期观察，如果亚甲炎症状比较重，比如说颈部疼痛，B超上炎症面积比较大，血沉一直高，那就要用糖皮质激素来治疗，而糖皮质激素有一定的副作用。 亚甲炎的发生与病毒感染有关系，这和您的情况符合。 您可以定期观察甲状腺功能指标，血沉，C反应蛋白，甲状腺B超等指标 如症状不是很严重，可以不用口服糖皮质激素，看是否能自行好转，但是因为您甲状腺激素是高的，会有交感神经兴奋的症状，比如心悸，手发抖等，这个可以口服普奈洛尔或者选择性强一点的倍他洛克对症处理，症状好转后，先减量再慢慢停用。

周丽诺：您这个甲减应该是一个轻度的甲减，原因一个是自身免疫性的甲状腺炎，就是桥本病，再就是和您碘131治疗甲亢有关系，这个治疗经常导致甲减，有的发生在多年以后。从您去年的血常规来看您，有轻度的贫血，不知道您有症状没有，不知道您有没有贫血的其他的原因，有没有月经过多等，一般子宫肌瘤通常导致月经过多以致贫血，但子宫肌瘤与甲减没有确切的联系，贫血还可能与甲减有关系， 所以建议您继续服用甲状腺激素，使甲状腺功能处于正常范围包括TSH 处于正常范围，这样对您的健康比较有利，对改善贫血也有利，还建议您去查一下有没有缺铁？有没有维生素缺乏等其他的原因？进行综合治疗，首先要复查一个血常规，看看现在怎么样了，还要查一下甲状腺自身抗体，这个和桥本氏甲状腺炎有关系。

周丽诺：目前您说的新药医院里还没有，可以继续关注。患者现在体重指数24.8，仍属超重，胰岛功能偏差，表现在餐后2小时C肽胰岛素水平偏低，血糖控制的目标是空腹6左右，饭后两小时8毫摩尔左右，糖化在7%以下，没有达到不能说血糖已经控制好了，患者用了达格列净体重减轻是正常的现像， 患者现在体重还超标，可以再减一点，使体重指数在24以内，格列净使吃进去的葡萄糖从尿中排出，身体利用葡萄糖减少了，所以体重减轻，注意此药副作用，你们可以详细看下说明书，但对减轻体重是有好处的，在一定的时间内使用达格列净还是必要的， 控制好血糖，使体重保持在正常范围内，对降低血糖，保护胰岛功能甚至使胰岛功能好转，都是有好处的。 您父亲目前体重超标，如除外水肿，肾功能没问题继续使用达格列净，加上适当控制主食指米饭淀粉类，每天每天保证摄入无淀粉蔬菜500克，每周运动五天，每次不少于30分钟，选择适合自己的运动方式，体重下降至正常后逐步停用格列齐特和达格列净改用长效胰岛素缓解胰岛负担，如现在使用胰岛素可能效果不好，使用胰岛素时可同时采取饮食控制或加用药物，根据情况再选择药物。不建议目前胰岛素与格列齐特和达格列净同时使用。胰岛素替代治疗，可缓解胰岛负担，有利糖尿病控制，副作用小，该用时就用，至于生存期这个要看整体情况，如果没有併发症等，糖尿病高寿的也很多，使用胰岛素得当利于生存。 有的中药可以与降糖西药合用治疗糖尿病，视患者情况而定，不是所有患者都能从中获益。