周曙医生的问诊记录

周曙：震颤是许多病的表现，包括甲亢和一些脑病，如：特发性震颤，小脑性共济失调，帕金森病等。但上述病的磁共振或CT检查却无特征性改变，可以正常。 而磁共振和CT可见异常的病有：肝豆状核变性等。 可引起震颤的特发性震颤和小脑性共济失调是遗传病，部分患者有家族史，但发展很慢，不影响寿命。 如果震颤程度在饮酒后减轻，就可诊断“特发性震颤”，有机会饮酒的话，注意观察有无减轻。 可以做些检查，抽血化验：甲功，肝功，铜蓝蛋白；头颅磁共振。观察饮酒后的症状表现。 若震颤对生活影响不大，就不用在意。有机会化验血液的话，再查一下：铜蓝蛋白，太低提示“肝豆状核变性”，一部分人也会有震颤表现，这是遗传病。 明确诊断后才好谈治疗。 上述遗传病相关的震颤可对症治疗。如果心率超过60次/分，可以尝试服用：心得安 或 阿尔马尔，每次1片，每日2-3次。这是对症治疗方法，各种震颤都可以尝试用。 遗传病都没有根治的办法。妥泰可用于特发性震颤，每日200毫克。 可引起震颤的特发性震颤和小脑性共济失调是遗传病，部分患者有家族史，但发展很慢，不影响寿命。 饮酒量的个体差异较大，但一般不必达到喝醉地步。 学学正念冥想去应对： 可用心理调节方法来改善心理不适（焦虑，抑郁，紧张，疲劳等）和各类躯体不适（头痛，头晕，无力，麻木等）。通过经常实践来掌握两条原则和方法： （1）调慢呼吸，放松入静。尝试把呼吸率降至每分钟6至8次。经常练习，慢慢接近目标。 （2）接纳一切感受。接受自己是一个敏感者，允许有些躯体或心理不适：焦虑，紧张和抑郁等。 不在意，不对抗，不压制它们。 学会静静观察和体验它们。 这些感觉既会来，也会去，都是自己独特的人生体验。

周曙：从症状体征和磁共振检查结果看，已可以诊断脑梗死。 我发上相关信息，先读一读，不明白再问。 为了预防心脑血管病（心梗和脑梗等病）的初发和复发，需抽血化验四项指标：血脂，血糖，尿酸，同型半胱氨酸。并且至少测量血压三天。这五方面是导致动脉粥样硬化和狭窄的因素。 若有异常，应分别针对性用药：降脂药，降糖药，降尿酸药，叶酸和降压药。 另外，应戒烟戒酒，适当体力运动和锻炼。 脑梗在发病后的第3至5天，脑水肿及相应症状最重，可持续7～10天左右。部分患者应及时使用脱水药物降低颅内压。 若随后脑梗不发展，且没有肺部感染等并发症，症状可慢慢减轻。 除了部分腔梗患者无症状外，大多数脑血管病患者可能会有各类运动方面的症状，如：吞咽困难，言语障碍，肢体无力，走路不稳等，这主要通过康复训练来改善。 而感觉方面的症状，如：头晕，肢体麻木则依赖患者的逐步适应，有些感觉障碍不会轻易消失。 当前所用的各类药物并不能消除上述症状，主要是预防新的脑梗和脑出血的发生。 一般认为：通过积极的康复锻炼和适应，各种神经症状在发病后的半年或一年内都会有所改善。 脑梗和短暂性脑缺血发作（TIA）需长期应用下列药物，这称为二次预防： （1）抗血小板（血栓）药：拜阿司匹林，每天早餐前半小时一片。 或用：氯吡格雷（波立维，泰嘉，75毫克），每日一次。 但要注意：若出现皮肤出血点，淤青，或解黑便等出血现象，要停上述药物并及时就诊。 （2）若有高血脂症（胆固醇增高）： 阿托伐他汀（或：瑞舒伐他汀，匹伐他汀等），每晚一片。 （3）若有高同型半胱氨酸血症： 补充：叶酸，每日一片（0.4毫克）。 合用：维生素B1/B6/B12，每次2片，每日3次。 （4）若有高血压病，用长效降压药： 厄贝沙坦 或 缬沙坦，每日一片。 （5）积极治疗糖尿病。 （6）饮食控制总热量，低脂，低盐，低嘌呤（尿酸）。降体重，适当锻炼。 脑血管病患者日常生活管理： 饮食应当清淡，低盐低脂，营养均衡，不要过度偏向于某种营养。建议多食用全谷类。 多进食蔬菜水果，蔬菜烹饪时可适当减少时间，或凉拌，减少叶酸及部分维生素的损失，必要时，可在医生指导下用药物补充叶酸。 禁烟禁酒。平稳控制血压。 按时作息，保持良好生活规律，适当运动。 治疗后应当监测恢复情况，如出现相关症状及并发症，应及时就医。 严格遵照医嘱用药，切忌擅自停药以及滥用抗生素和民间偏方等。

周曙：为了预防心脑血管病（心梗和脑梗等病）的初发和复发，需抽血化验四项指标：血脂，血糖，尿酸，同型半胱氨酸。并且至少测量血压三天。这五方面是导致动脉粥样硬化和狭窄的因素。 若有异常，应分别针对性用药：降脂药，降糖药，降尿酸药，叶酸和降压药。 另外，应戒烟戒酒，适当体力运动和锻炼。 如果确实有腔梗、高血脂和高血压病，还是要要用阿斯匹林。 若有出血，可试试減量。有较低剂量的阿斯德（含阿斯匹林81毫克）。 阿斯德也称铝镁匹林（另包含护胃的氢氧化镁和铝），与拜阿斯匹林同样用途。 这两个药价格比拜阿斯匹林都贵许多 还可以用吲哚布芬，不易导致出血但价格较贵。 若无明显副作用，阿斯匹林和降脂药是需要长期服用的。 是否影响肝功？ 可至少半年抽血化验一次。 流涎与肝无关。

周曙：最常见病因是周围神经炎。该病原因很多，很难确定。但治疗用药都一样。 周围神经炎可能病因 1.中毒 如铅、砷、汞、磷等重金属，呋喃西林类、异烟肼、链霉素、苯妥英钠、卡马西平、长春新碱等药物以及有机磷农药等有机化合物。 2.营养代谢障碍 如B族维生素缺乏、糖尿病、尿毒症、慢性消化道疾病、妊娠等。 3.感染 常伴发或继发于各种急性和慢性感染，如痢疾、结核、传染性肝炎、伤寒、腮腺炎等，少数可因病原体直接侵犯周围神经所致，如麻风神经炎等。 4.过敏、变态反应 如血清治疗或疫苗接种后神经炎等。 5.其他 如结缔组织疾病，遗传性疾病如腓骨肌萎缩症、遗传性共济失调性周围神经炎、遗传性感觉性神经根神经病等。此外，躯体各种癌症也可引起多发性神经炎，且可在原发病灶出现临床症状之前数月发生，应引起警惕。 周围神经炎临床表现 主要表现为肢体远端对称性感觉、运动和植物神经功能障碍。 1.肢体远端对称性感觉 感觉异常（疼痛、麻木、过敏、减退）常呈手套、袜套式。 2.运动障碍 肌力减退、肌张力低下、腱反射减弱或消失，晚期有以肢体远端为主的肌肉萎缩。 3.植物神经功能障碍 肢端皮肤发凉、苍白、发绀或出汗障碍，皮肤可粗糙变薄等。 维生素B族药物可改善麻木和无力，最好一起补充： B1，B6和B12，各每次1至2片。 甲钴胺常用来代替B12，每次一片。 上述药物均每日三次，连续服用一月。 隨后也可以长期或间歇应用，适当减少剂量，如：每日一片。因为人体不能制造和贮存维生素，某些患者需要经常补充。 先用上述三种维生素B族药物即可。若一月后仍无效，可就诊检查。

周曙：当前症状表现可以用周围神经炎来解释，多方因素可导致该病。 糖尿病周围神经病： 在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。 感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。 当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。 周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。甚至影响颅神经，可以有眼睑下垂和眼球活动障碍。 周围神经炎可能病因 1.中毒 如铅、砷、汞、磷等重金属，呋喃西林类、异烟肼、链霉素、苯妥英钠、卡马西平、长春新碱等药物以及有机磷农药等有机化合物。 2.营养代谢障碍 如B族维生素缺乏、糖尿病、尿毒症、慢性消化道疾病、妊娠等。 3.感染 常伴发或继发于各种急性和慢性感染，如痢疾、结核、传染性肝炎、伤寒、腮腺炎等，少数可因病原体直接侵犯周围神经所致，如麻风神经炎等。 4.过敏、变态反应 如血清治疗或疫苗接种后神经炎等。 5.其他 如结缔组织疾病，遗传性疾病如腓骨肌萎缩症、遗传性共济失调性周围神经炎、遗传性感觉性神经根神经病等。此外，躯体各种癌症也可引起多发性神经炎，且可在原发病灶出现临床症状之前数月发生，应引起警惕。 周围神经炎临床表现 主要表现为肢体远端对称性感觉、运动和植物神经功能障碍。 1.肢体远端对称性感觉 感觉异常（疼痛、麻木、过敏、减退）常呈手套、袜套式。 2.运动障碍 肌力减退、肌张力低下、腱反射减弱或消失，晚期有以肢体远端为主的肌肉萎缩。 3.植物神经功能障碍 肢端皮肤发凉、苍白、发绀或出汗障碍，皮肤可粗糙变薄等。 维生素B族药物可改善麻木和无力，最好一起补充： B1，B6和B12，各每次1至2片。 甲钴胺常用来代替B12，每次一片。 上述药物均每日三次，连续服用一月。 甲泼尼龙可以短期用。 长期用维生素B族药物，同时康复锻炼。 不好预测，体力改善主要靠锻炼。 可到康复科会诊，学习锻炼方法。 可阅读这些靶向药说明书，看看是否有周围神经病的副作用。 运动功能训练原则：循序渐进，避免伤害，注意保护各关节韧带，不能过度训练而令韧带松弛。注重力量和灵巧两方面。 肋间神经炎的治疗与周围神经炎完全一样。

周曙：双耳都是高频听力损失，美尼尔氏病可能性大。也可以合并耳石症。 梅尼埃尔综合征，也称美尼尔综合征，是一种常见的耳源性的眩晕，阵发性眩晕的临床表现，伴有一定的听力损失和耳鸣或恶心的现象，确切原因不是很清楚，主要与免疫异常，内分泌失调，血液循环疾病导致内耳淋巴液循环障碍有关，大多数发生在30至50岁的中年人，儿童很少见。 一、美尼尔综合征症状和条件 1、至少两次眩晕发作，每次发作持续约20分钟至12小时，严重者有自主症状，如恶心和呕吐，面色苍白，出汗。 2、波动性听力下降，少数患者抱怨有轻度耳痛和瘙痒。 3、伴耳鸣或恶心症状，眩晕发作期间，受影响的耳朵可具有压力感和重量感。 二、美尼尔综合征注意事项和预防 1、饮食清淡：建议每日摄入盐不要多，要适当控制摄入水量。 2、对于生活不规律的情况要改正，保持心情舒畅，多参加一些轻松活动，排除抑郁等不良情绪，好的睡眠也至关重要。 3、尽量避免灯光照射及强声刺激。 4、忌烟、酒、咖啡等一些有依赖性的食物，如果是过敏体质，要避免接触过敏原，积极治疗疾病。 美尼尔氏病（MD）治疗方法： 减少内淋巴产生和增加内淋巴吸收是MD病理生理治疗机制。临床治疗MD的目标主要在于终止眩晕发作，减少或消除耳鸣，保存或逆转听力丧失。 1．低盐饮食其他某些特殊食物可能使某些病人的症状加剧，有可能与病人同时存 在VM有关。 2．预防性药物治疗倍他司汀（betahiscine）是组胺H1受体激动剂和H3受体拮抗剂，内耳血管扩张剂，可以改善内耳微循环，具有预防MD发作的作用。临床观察发现，如果3个月内小剂量无效可以增加剂量，以保证6个月内无发作，然后逐步降低至维持剂量。预防性治疗的目的是减低内淋巴水肿，预防MD发作和进行性前庭耳蜗功能障碍。 3．经鼓膜滴注地塞米松临床回顾性研究发现91%选择使用这个治疗方法的病人达到控制症状（眩晕发作）的效果。 美尼尔氏病的症状包括神经性耳聋，高频听力受损为特征。 前旋功能试验仅供参考。因为不发病时可以相对正常。这类疾病的诊断是全面考虑多方信息来做出的。症状最重时检查容易看到异常。

周曙：从磁共振看，脑内并无大碍。CTA也排除了颅内动脉狭窄。 中药控制血糖不太靠谱。 我更倾向于你的疾病可能是：糖尿病性周围神经病。可以到内分泌科会诊，调整用药。 糖尿病周围神经病： 在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。 感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。 当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。 周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。甚至影响颅神经，可以有眼睑下垂和眼球活动障碍。 维生素B族药物可改善麻木和无力，最好一起补充： B1，B6和B12，各每次一至二片。 甲钴胺常常代替B12，每次一片。 上述药物均每日三次，连续服用一月。 头晕可能也与血糖波动有关。 我还是更考虑诊断为糖尿病性周围神经病。当地虽然诊断短暂性脑缺血发作，但治疗用药并未针对该病。 脑梗和短暂性脑缺血发作（TIA）需长期应用下列药物，这称为二次预防： （1）抗血小板（血栓）药：拜阿司匹林，每天早餐前半小时一片。 或用：氯吡格雷（波立维，泰嘉，75毫克），每日一次。 但要注意：若出现皮肤出血点，淤青，或解黑便等出血现象，要停上述药物并及时就诊。 （2）若有高血脂症（胆固醇增高）： 阿托伐他汀（或：瑞舒伐他汀，匹伐他汀等），每晚一片。 （3）若有高同型半胱氨酸血症： 补充：叶酸，每日一片（0.4毫克）。 合用：维生素B1/B6/B12，每次2片，每日3次。 （4）若有高血压病，用长效降压药： 厄贝沙坦 或 缬沙坦，每日一片。 （5）积极治疗糖尿病。 （6）饮食控制总热量，低脂，低盐，低嘌呤（尿酸）。降体重，适当锻炼。 检查已做完。没有很大必要到广州来。可到当地内分泌科就诊，听听意见再定。

周曙：磁共振已排除了脑梗和颈椎病等疾病。 肌电图和症状都不支持运动神经元病（该病多双侧起病，会有肌肉萎缩和吞咽困难等）。 帕金森病诊断标准。有三个可确诊： 1 单侧起病 2 存在静止性震颤 3 疾病逐渐进展 4 症状不对称，首发侧较重 5 左旋多巴治疗反应非常好（70-100%） 6 左旋多巴导致严重异动症 7 左旋多巴效果持续5年以上 8 临床病程10年以上。 1，3，4都具备。 我倾向于诊断帕金森病。 帕金森病初始治疗： 首次推荐量是美多芭，每次1/2片，每日三次，餐前半小时服用。以后每周的日服量增加1/2片。直至达到适合该病人的治疗量为止。如病人定期就诊，则用量可增加得更快，例如日剂量每周增加二次，每次增加美多芭1/2片，这样就能较快达到有效剂量，有效剂量通常在每天2～4片之间，日分3～4次服用。每天的服用量很少需要超过5片美多芭。 在帕金森病早期，可以选择优先应用泰舒达或森福罗，减少美多芭的用量。 泰舒达：吡贝地尔缓释片，50 mgX30片，半衰期长达21小时 森福罗：盐酸普拉克索片，0.25 mgX30片，半衰期8-12小时。0.75 mgX10片为缓释片，每日一次即可，但更贵。 在帕金森病早期，泰舒达或森福罗单独使用，对延缓运动并发症有一定意义。 从控制症状上看，泰舒达、森福罗没有明显差别；泰舒达的半衰期更长一些，也就是药效时间更长些；森福罗有一定抗抑郁的效果，这是森福罗的特色之处；泰舒达约3元一片，森福罗（0.25 mg）约7元一片，泰舒达更实惠些。 再用上美多巴，按上述方式增量。 若有效，就完全确诊了。 不必要到外地了。

周曙：我看了提供的资料，包括视频。 当前症状应该属于一种“肌张力障碍”，这包括许多病。 可以抽血查查：铜蓝蛋白。 若太低，就提示“肝豆状核变性” 还可以试用小剂量的左旋多巴。 若症状改善，就提示：多巴反应性肌张力障碍。 肌张力障碍大多数为遗传病，部分可通过基因检查来确诊。 可以直接咨询基因公司，问问能否检测相关基因。这些公司著名的有：华大，金域，麦基诺，等。 优先去妇幼医院或儿童医院看。 假如是确诊了肌张力障碍，相关的治疗对日常生活会有影响吗？ 先要确诊，才能谈预后。这些病的预后差异很太。

周曙：只要症状范围局限在头颈，且可忍受，应该还是紧张型头痛。 也可以当躯体化障碍来治疗。 躯体化障碍，抑郁症，焦虑症首选药物是一样的：（西酞普兰、度洛西丁、左洛复、米氮平、文拉法辛），可选择一种，取决于当地有什么药，每日一片。这些药物一般起效需要2-4周，需要连续服用至少半年，各类不适缓解后才慢慢减量。如果不按规律用药，或换药太快，也许根本看不到效果。 三种药可同时用。 若不想半年用曲唑酮，就先用另两个。 当前主要表现还是像紧张型头痛的症状，可应用妙纳和西比灵。 或局部按摩及心理放松来调节。