林安华

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江西省人民医院内分泌科

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内分泌代谢疾病、骨质疏松与骨矿盐疾病

林安华，男，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。发表论文30余篇，主持参与并完成国家级、省部级课题多项，获省级科技进步奖一项。

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直播义诊｜应用生长激素治疗患者的经典问答

1：外源性生长激素会不会抑制自身的分泌？答：一般矮小的孩子是因为自身的生长激素分泌的不足或生长激素的抵抗现象所致，应用生长素的目的是外源性补充生长激素，促进孩子身高的增长，且我们应用的剂量仅仅为01.-0.2IU/kg/天，是在标准剂量范围内，因而不会抑制儿童自身生长激素的分泌。您可以放心使用！2：应用生长激素对孩子自身生长发育是否有影响？答：水剂生长激素与人体自身分泌的生长激素完全一致，非异性蛋白，是儿童生长所必需的内分泌激素，且我们使用的剂量为最小有效量，通过大量的临床验证，是安全，有效的。3：为了方便用药，隔天注射是否可以？药效如何？答：已有大量临床资料证实，每周即使使用相同剂量的生长素，每日给药比每周注射2-3次给药疗效高25%。所以我们建议为确保疗效，应模拟人体生长素分泌模式，每天晚上睡前注射。如果经济条件允许可使用每周注射一次的长效生长激素。4：孩子什么年龄开始使用生长激素疗效效果较好？答：尽早治疗效果好：研究表明孩子年龄越小，骨骺的软骨层增生及分化越活跃，骨骺生长的潜力及时间空间越大，对治疗的反应越敏感，生长效果越好。尽早治疗费用低：孩子年龄越小，体重越轻，用药的剂量越小，所需费用越少。6：生长激素治疗的疗程多长？答：生长激素治疗越早效果越好。只要骨骺未愈合，就可以持续使用。严格说没有所谓的疗程，要根据患儿的适应症、落后正常身高标准的多少、骨龄的情况及家庭的经济状况而定。一般情况至少治疗3-6个月，可以看出治疗结果，如果条件许可，可以治疗到较理想身高为止。7：出门旅游怎么办？答：如果带着孩子出门旅游，仍可继续用药，要确保携带足够的药品。要准备一个保温盒，备一些小冰袋，以便保存药品。如果经济条件允许可临时换成每周注射一次的长效生长激素。8：如果遗忘了注射怎么办？答：偶尔遗忘一次注射是不会影响疗效的，第二天不需要使用加倍剂量，使用和往常一样的剂量即可。9：当孩子生病时是否要坚持治疗？答：如果在使用生长激素时孩子患普通感冒或小的疾病则不影响其使用。如果体温超过38.5度，建议停用，直到退烧之后恢复使用。原因是因为如果体温过高，会影响药物发挥应有的作用。10：注射部位中，哪个部位效果更好？答；使用脐周皮下注射，因为皮下层脂肪丰富，血运好，生物利用度好，且脂肪层神经末梢少，可减少疼痛。11：肌肉注射和皮下注射有何区别，对用药效果有影响吗？答：大量医学文献中报道肌肉注射和皮下注射的疗效是没有区别的，但因皮下注射更方便，因此我们建议您选用皮下注射。12：无痛BD针为何有时注射时疼痛？答：无痛BD针是在BD针的针头上涂一层无痛膜，以减少注射时的痛感。但在注射时针头如果注射过浅，由于表皮层神经末梢丰富，故可能感觉疼痛。如用酒精消毒皮肤后，未等酒精晾干就进行注射，酒精就会随着针刺刺激针眼外的皮肤而感疼痛。13：孩子头痛、腿痛是怎么回事？答：这种情况发生较少，这说明您的孩子较敏感。腿疼是因为对骨骺软骨的刺激结果，不需要停药。头痛可能的原因，是因为生长素有轻微的水钠潴留作用，可能引起良性颅压增高，通过减量可以缓解，如严重则停药。待症状消失后可以从小剂量开始使用。14：生长素治疗后为什么要定期到医院复查？答；影响生长激素疗效的因素较多，如：患者是否按医嘱用药：注射时操作技术是否正确；剂量是否足够，甲状腺功能、骨龄及其他检查指标是否有改变等，用药后的疗效需医生的观察。所以使用生长激素治疗后要定期到医院找医生复查。15：生长激素疗效不佳的分析一些家长在用药20天（2个月……）提出没有明显的效果，原因如何？引起矮小的原因不同，他们对生长素的反应也不同。如果您的孩子用药疗效不佳，要具体分析原因。如小于2个月可能为时间不够，因软骨细胞要对生长激素有反应的时间。如大于2个月无效或开始用药效果好，现疗效不佳，建议您到医生处复诊，医生帮助您详细分析是否有如下原因：1）没有遵从医嘱用药；2）注射技术不好，或剂量不足；3）亚临床甲状腺功能减退的影响；4）是否有其他慢性疾病5）生长激素治疗期间同时应用药理剂量的糖皮质激素，或使用抗生素；6）骨骺已经闭合；7）血中存有过高的生长激素抗体、生长激素受体的敏感性减低等。16：为了让孩子在使用赛增生长素治疗期间更好地发挥其生长潜力，做好如下的保健工作：1）充足、均衡的营养素供给是孩子生长发育的物质基础：督促孩子每天良好的饮食，保证摄入足够的蛋白质、碳水化合物及维生素，特别是适当补充动物性蛋白质、以求最佳的蛋白质生物利用率。蛋白质缺乏会直接影响身高增长，一些重要的微量元素如锌、铁和B族维生素在动物性食品中较丰富，缺乏这些营养素也容易造成孩子身材矮小。而钙、磷元素及维生素D作为骨骼的重要物质基础，对身高的影响是不言而喻的。因此，每天要保证喝250-500毫升牛奶；1-2个鸡蛋；适量的各种肉类、谷类及水果蔬菜。2）坚持体格锻炼：注意劳逸结合、心情愉快是身高增长的催化剂。体格锻炼能促进孩子骨骼、肌肉、关节、韧带的发育和功能健全。督促孩子每天至少要有20-40分钟的有效运动时间，在这段时间孩子的心率达到120次/分钟。出汗、面色红润。特定的体育锻炼项目：如跳绳、篮球、排球、跳跃、踢毽子、快速跑等强度略大的运动，能促进身高增长。3）保证充足的睡眠，愉悦的环境、心情：督促孩子每天晚上10点以前睡眠、早起，要有充分的8-10小时睡眠。使体内生长激素和其他生长发育有关的内分泌激素处于最佳的分泌和功能状态。4）同时要关注孩子心理健康，身材矮小的孩子常会因为自己的这一缺点感到自卑，我们建议家长尝试着做到以下四点：①、注意对孩子的态度，避免一些矮小的话题，因为他们更需要您的支持和关爱；②、避免和制止他人对孩子的嘲讽及讥笑；③、让孩子保持乐观，向上的心态；④、鼓励孩子多参加体育活动及合理的膳食搭配，让他们健康、快乐的成长。本文系顾再研医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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直播义诊｜矮小、性早熟儿童就诊指南

一、医院的选择矮小、早熟儿童就诊一般要选择有儿童内分泌或有生长发育、矮小症、性早熟专科的正规医院就诊，以便为孩子进行系统的内分泌检查。二、矮小、早熟就诊时家长需要向主诊医生详细说明哪些情况？● 发现孩子哪方面问题：比如，身材偏矮、女孩发现乳房有硬块、男孩子睾丸增大、阴毛初现、开始变声等。● 母亲的妊娠和分娩情况，特别是孩子出生时有无缺氧史；● 发现孩子矮小或出现早熟症状的时间，后期进展情况和近一年来的身高增长情况；● 孩子的出生时间、出生时的身高/体重，特别是1周岁时是否有矮小对诊断方面有一定意义；● 孩子饮食、睡眠、运动、智力等情况，有无肝炎、肾炎、脑外伤等病史和其他特殊病史，是否用过影响生长发育药物和保健品等；● 父母的身高，有无发育较早或过迟发育史及家族中其他成员的身高情况；● 有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史；● 以往就诊情况以及相关检测结果和治疗情况等（要携带孩子的病例以及以往检查结果）。三、矮小儿童诊治流程1、病史询问2、左手腕掌指进行X线照片（骨龄片）：骨龄片可以判断孩子骨骼生长情况，骨骺闭合的程度（如果骨骺闭合，则再无治疗可能）和生长潜力，特别是通过详细评估骨龄并做成年身高预测很重要，知道不治疗到底能长多高，才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案（虽然预测成年身高只能按照正常生长轨迹预测将来身高，身材矮小者过去未按正常生长轨迹生长，不治疗后期也难按正常生长轨迹生长，实际成年身高常常会低于预测身高，且骨龄与年龄相差较大时，预测身高也不准确，但至少可知道大致范围，并可做治疗前后对比，以便评估疗效）。3、生长激素激发试验、胰岛素样生长因子1（IGF-1）、胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-3）。肝肾功能、血糖、乙肝两对半、血常规、尿常规和甲状腺功能。女孩子还要查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症（特纳综合症），极个数男孩也可能需要检查染色体。（注：生长素呈峰值分泌，不做激发试验，无法知道生长素是否正常，规范的生长素激发试验需要做两种药物的激发试验。ps采用留置针，并不是反复扎针）4、脑垂体磁共振（MRI）：排除垂体肿瘤等不适合应用生长素的因素。其他有关矮小疾病的其他特殊检查请听取主诊医生的建议。四、性早熟儿童诊治流程1、病史询问2、评估骨龄并预测成年身高（性早熟初期，预测身高常常不低，同样由于预测身高只能按照正常生长轨迹预测，而性早熟儿童由于过早青春期起动，生长期过短，无法按正常生长规律生长，不治疗常常会明显低于初期的预测身高，详细评估骨龄并预测成年身高对选择治疗方案，和促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的剂量正确调整非常重要，知道预测身高大致范围，才有利于选择更合理的治疗方案。3、B超检查乳腺、子宫、卵巢、卵泡大小（或男孩睾丸大小，医生检查即可），判断性发育状况，还需要检查肾上腺功能或B超（以排除肾上腺皮质增生或肿瘤等引起的早熟，肾上腺也可分泌性激素），和甲状腺素水平（甲减时可引起性早熟）4、对于考虑真性（中枢性）性早熟可能性较大者，需要做GnRH（促性腺激素释放激素）激发试验（可简称性激素激发试验或称LHRH激发试验）才能明确是否是真性性早熟。真性性早熟与假性性早熟治疗方法从字面上看也不会相同。对于假性性早熟可能性极大，或暂时不考虑应用GnRHa治疗者，可能暂时不做GnRH激发试验。因为，如果激发后显示为假性，不代表几个月后仍然是假性，后期还需要重复激发，为减轻孩子痛苦或不必要的检查，可能暂时不做，但必须定期复查，假性性早熟随时都有转为真性的可能，且绝大部分最终都要转为真性，只是时间长短而已，否则孩子就无法发育了。5、由于垂体是内分泌中枢，特别是怀疑中枢性性早熟者，需要检查垂体磁共振（MRI），部分性早熟儿童还需要检查甲胎蛋白（AFP）和绒毛膜促性腺激素（HCG），以排除生殖细胞瘤等。6、已经做过的检查，尽量把原始资料都带来，特别是近期已经检查过的项目，在做得比较规范时，不需要重复检查生长素激发试验注意事项：就诊与医生预约后，如第二天可以检查，当天就可凭住院单先办理住院手续（预交费用？元）。若不是第二天检查可以在下次检查当天办理住院手续，由于是属于“一日病房”，夜间不需要睡在医院内。检查当日须凭处方前往新特大药房配好检查用的小药片拿去病区，并于早晨7：45前到达儿科病房（住院部15楼B区），最迟在早晨8点之前到达，部分化验迟于8点可能影响结果。激发试验前一天晚上20:00后不再吃任何东西，也不能喝水。由于激发试验时需要口服药物，家长需要带矿泉水一瓶或带有凉开水的水杯。生长素激发试验是两种药物（一种口服、一种静脉）分别做，总共5个时间点，整个过程需2小时，试验结束后才能吃东西（可事先备少量面包、水果等点心）化验结果下次门诊时先去病房打印在带到门诊就诊。结果出来我们会电话通知。生长素激发试验费用：家长准备1000元，办理住院手续，多退少补。GnRH激发试验（性激素激发试验）注意事项：性激素激发试验相对简单，不需要空腹。就诊当天预交费用1000元办理住院手续。由于是属于“1日病房”，晚间不需要睡在医院内,赴15B儿科病房做检查，分用药前、用药后30分钟、60分钟、90分钟四个时间点，总时间1.5小时，做完检查即可回家，化验结果下次门诊时先去病房打印在带到门诊就诊。结果出来我们会电话通知。GnRH激发试验费用：家长准备1000元，办理住院手续，多退少补。家长扫一扫二维码，完成报到，有问题随时联系治疗问题：重组人生长激素（rhGH)治疗，都是在每晚睡前1小时左右由家长或孩子自己注射（会有厂家售后人员上门当面教会家长注射方法），注射生长素的BD针非常细，细到一定程度痛感就不明显了，打针灸时痛感轻就是因为针灸针非常细。rhGH治疗后1、3、6个月来院复查一次，检查IGF-1，INS,甲功等指标。对于需要促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗者，如亮丙瑞林、曲谱瑞林，由于每4周需要注射一次，因此家长应事先做好安排，预约门诊，不宜擅自提前或延后，以免影响疗效，产生副作用，如有特殊情况可通过好大夫微信平台沟通。

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直播义诊｜各年龄组男女儿童、青少年身高标准表

各年龄组男女儿童、青少年身高标准表（1995年）

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