宋海峰医生的问诊记录

宋海峰：[生活医嘱] 建议在当地行腰椎正侧位、屈伸位片子，以及CT和腰椎磁共振。 在控制症状上，可以短时间戴腰围，配合口服消炎镇痛药物。 不要随便做按摩推拿。

宋海峰：[医嘱] 目前看主要是强直性脊柱炎引起的脊柱融合，以及髋关节融合。如果发生脊柱后凸畸形或者侧后凸畸形，影响站立和平视，可以考虑通过手术恢复上述功能，改善外观。目前看髋关节融合严重的多，影响坐姿。故考虑先处理髋关节畸形融合，改善坐起动作，恢复下肢功能更重要。建议先在关节科就诊，再观察脊柱问题变化。

宋海峰：[生活医嘱] 如果之前口服的药物效果变差，建议输液，药品和上次一样。有条件的话休息1-2周。 少走路，少坐，近期卧床为主。 可以针灸，最好配合输液和口服药物。单纯针灸的效果预计不会很好。

宋海峰：[医嘱] 建议手术。目前手术技术很成熟，此类疾病是脊柱常见退变性疾病。手术效果确切，风险不大。

宋海峰：[住院排队登记单] 医生已将患者加入住院排队登记 [医嘱] 神经压迫较重。可以继续输液1-2周看看能否缓解症状。可以配合针灸等康复治疗。不主张按摩，可试行牵引。如效果不好，建议考虑手术。

宋海峰：[生活医嘱] 不要做按摩牵引，可能加重病情。小心摔倒，可能致病情急剧加重。 [医嘱] 可请当地神经内科医生看看，如果除外神经内科疾病，建议手术。 早手术为宜。一方面长时间压迫，对神经持续损害，病情会越来越重。另一方面，一旦发生外伤，脊髓神经可能发生急性损伤，病情骤然加重。

宋海峰：[生活医嘱] 不建议做颈椎按摩，避免颈椎活动过度。可短时间戴颈托。 [住院排队登记单] 医生已将患者加入住院排队登记 [医嘱] 建议完善颈椎CT和颈椎动态位X光片，明确有无颈椎不稳；完善头颅MRA。

宋海峰：从问诊评分表结果看，结合压头试验阳性，表明颈部神经压迫严重，原本正常的颈椎活动也会刺激神经。这存在日常活动而引起脊髓损伤的风险。 结合症状、神经受到刺激的表现、影像学改变，考虑颈椎病严重，多节段的椎管狭窄，颈脊髓受压迫，且存在明显的颈椎后凸。 建议拍颈椎屈伸位X光片，以明确是否存在颈椎不稳定。 建议考虑手术治疗。 保守治疗目的是改善症状，改善神经功能，防止病情突然加重，但无法去除现有疾病。药物方面，可以口服神经妥乐平、艾瑞昔布，也可以口服乙哌立松。理疗方面，可以热敷烤电，也可以短时间戴颈托。尝试颈椎牵引，如果不适，就不要做了。禁止颈部按摩正骨。

宋海峰：综合磁共振和CT片子看，有腰椎间盘突出和腰椎管狭窄表现。且是多个节段，但程度上并不很重。 治疗上，可以口服药物，甲钴胺配合神经妥乐平、西乐葆。输液效果会更好些。 可以辅以康复治疗，如针灸、热敷烤电等物理治疗。

宋海峰：提供的两张片子上传后不够清楚，看不清是否有结构异常，不除外有半椎体。建议进一步做胸椎和腰椎的磁共振和CT，确定脊柱侧弯是否合并骨结构异常。这与其后的治疗方案直接相关。