何义富医生的问诊记录

何义富：[医嘱] 明天在省立医院总部门诊2楼14诊室加号 我看过后有可能安排省立医院西区安徽省肿瘤医院胰腺外科住院！ 肿瘤指标CA199,大于1000 到时保持联系

何义富：[医嘱] AFP和PIVKA-II轻度升高，提示复发或转移风险增加，但不特异，需结合影像学进一步评估。 影像学暂未见明确复发或转移证据，但右肝内胆管扩张需关注，肺部结节暂不特殊处理。 生化+血常规+炎症指标 肝功能异常： TBil、DBil、IBil升高 → 胆道受阻或肝功能异常 ALB降低 → 营养状况差或慢性消耗 炎症指标： hs-CRP 15.7（明显升高）→ 存在炎症或肿瘤活动可能 血常规： RBC、Hb、HCT均降低 → 轻度贫血 WBC、NE比例升高 → 炎症反应明显 降钙素原升高（PCT 0.17）→ 轻度感染或炎症提示 下一步建议 检查 MRCP或增强MRI（首选）或增强CT（复查肝胆区） 肿瘤标志物动态复查（2周-1月） CRP、PCT、肝功能、血常规动态复查 PET-CT（若影像不明确） 目前来看转移复发可能性不大，监测随访吧

何义富：[医嘱] 我的门诊时间 周一上午西区安徽省肿瘤医院新门诊4楼18诊室 周三上午周五下午安徽省立医院门诊2楼14诊室 我来邀请几个专家一起商量后决策，应该可以手术！尽量微创！

何义富：[医嘱] 结肠癌术后pT4aN0M0，术后病理提示神经侵犯 虽然高龄，高血压病血压控制良好，家人治疗意愿比较强，可以先联合化疗，一共四次！治疗期间如果不能耐受就单药卡培他滨吧！ 供您参考！

何义富：[医嘱] 总体建议继续在组内，继续伊丽替康吧。 再次活检进行免疫组化复查CLDN18.2表达程度更高，用过单抗，进展后可以入组相关的ADC，需要不同的公司生产的 有可能是吻合口或近端空肠处出现了肿瘤进展或狭窄，可考虑置管、支架或姑息放疗缓解梗阻症状 Zolbetuximab（IMAB362）可能下个月国内上市吧 谢谢信任

何义富：[医嘱] 综合考虑如下： 1.可选择定期密切随访（3个月复查CT + 肿瘤标志物 + dMMR家系管理），但要有充分的风险认知； 2. 不建议再用氟嘧啶类（如卡培他滨）作为术后主要治疗药物，因dMMR状态下效果不佳； 3.可考虑做ctDNA检测，若术后ctDNA阴性、病灶完全清除，可为随访提供更多信心支持。如果术后ctDNA阳性，而且治疗医院强烈，可以试试免疫单药。 以上仅仅供您参考。

何义富：[医嘱] 根据2024年8月的基因检测报告，恶性黑色素瘤，右足跟部切除，腘窝淋巴结已转移1枚。 关键突变基因： NRAS基因 p.G12D突变（丰度 53.66%） 无BRAF、KIT突变 PD-L1表达情况： TPS：1%，CPS：10 → 有一定免疫治疗潜力，但非高表达 治疗历史： 2024年8月做了扩大切除术 9月口服替莫唑胺，当天诱发主动脉夹层 心脏手术更换主动脉+瓣膜，目前恢复平稳，已停华法林 目前高度怀疑肝脏转移，足底复发转移 基于NRAS突变、BRAF/KIT阴性、PD-L1低表达，且有重大心脏手术史，建议优先考虑以下方案： 单药免疫治疗（PD-1单抗） 虽然TPS仅1%，但CPS为10，可尝试使用，如： 卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、替雷利珠单抗（国产） 纳武利尤单抗、帕博利珠单抗（进口） 优点：副作用相对较小、部分患者可长期控制 风险：注意免疫性心肌炎等并发症，需心脏科联合管理 有机会门诊当面交流沟通，谢谢信任

何义富：[医嘱] 综合病史，综合考虑先处理尿路感染 尿路感染可能和双J管植入并发感染有关，建议泌尿外科会诊，进一步处理尿路感染相关事宜！ 供您参考！

何义富：[医嘱] 首先了解病理报告上写了伴肝内多发转移，是血行转移抑或胆囊邻近侵犯肝脏？ 2.术后完善肝脏检查比如增强核磁检查肿瘤是否切除干净 3.如果术后评估根治手术，行辅助化疗的话，建议如下： BILCAP研究支持术后辅助化疗可显著延长DFS与OS 尽管BILCAP用的是卡培他滨（Xeloda），但目前更常用的是GemCis方案，尤其对于III期、淋巴结阳性的患者。 若中途不能耐受，可减量或转单药卡培他滨（Xeloda），甚至替吉奥 任何时候安全第一 仅仅供您参考吧

何义富：[医嘱] 理论上：化疗方案是国家统一指南指导的 中国的胃癌治疗，尤其是术后辅助化疗部分，是根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌指南》和国际指南（如NCCN、ESMO）制定的。 所以： 无论在地方医院还是大三甲医院，医生所用的化疗方案、药物种类与剂量原则上都是一致的，都是规范化治疗。 比如 XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）是明确推荐的标准方案，适用于阿姨这样的IIIB期患者。 现实中：不同医院的治疗质量确实可能有差异 虽然方案一样，但执行细节、剂量调整、经验积累、并发症处理和整体照护能力，大医院相对更有优势： 但如果存在以下情况，也可以在当地完成治疗： 术后恢复良好、无明显并发症 当地肿瘤科具备一定治疗经验，药品供应稳定（如奥沙利铂、卡培他滨等） 病人以及家属等不愿意频繁奔波，家庭照护压力较大 方案是统一的，但执行和支持能力大医院更强。若条件允许，建议至少去大医院建立初始方案，前几周期在大医院治疗，后续可回当地继续化疗。 化疗确实是越打越“考验医生和团队”，尤其到了中后期。能在大医院管理前2–3个周期，会极大提高后续应对复杂反应的能力，也有利于更好地调整方案。 谢谢信任