作者：唐夕琴、张华、漆洪波单位：重晚期早产儿（LPI）：是指妊娠34周-36+6周出生的新生儿。晚期早产发生率为7.4%，占早产儿总数的70%以上（美国2020）。由于LPIs体重相对较大，生长发育水平接近足月儿，很容易被忽视，但他们较足月儿生理、神经发育成熟度实际上是不足的，并发症率、再入院率、神经发育障碍风险更高，死亡风险是足月儿的3倍。指南目的：为提高对LPI的风险和独特需求的认识，以便及时进行评估和基于科学证据的干预，包括父母教育，帮助预防和管理并发症，美国妇女健康、产科和新生儿护士协会(AWHONN)修订并更新了本指南。指南从九大版块进行推荐，推荐强度主要为A强推荐、B中度推荐，证据水平主要为中证据水平，少数为低证据水平。一、家长准备和支持【推荐】(B-低)：在出生前向父母或照护者传达照顾LPIs时可能出现的并发症和干预措施。【推荐】(A-中)：教导家长并确认他们理解LPIs的特殊健康需求。包括但不限于：a. 呼吸窘迫的迹象b.支持中性温度的干预措施：预防低体温、避免过热c.预防感染的策略：手卫生、戴口罩d.母乳的重要性和喂养问题e.何时提醒医疗保健团队【推荐】(B-中)：鼓励家长为LPIs争取权益： a.稳定的LPIs母婴同室护理 b. 出生时、喂养前和住院期间进行立即和持续的皮肤接触（STS） c.提供母乳或挤奶的早期支持，与哺乳顾问一起进行早期评估 e.睡眠安全教育和示范 f.住院期间家属陪伴二、胎龄【推荐】(A-中)：用末次月经（LMP）和产前超声来确定新生儿的胎龄，如果妊娠日期不确定或预期的胎龄存在差异，使用新Ballard评分进行产后评估，理想情况下在12h龄前完成。【推荐】(A-中)：获取LPI的身长、体重和头围，并绘制在生长图上（如FetenGrowthChart），将新生儿分为：a.小于胎龄儿（SGA）b.适于胎龄儿（AGA） c.大于胎龄儿（LGA）三、呼吸护理【推荐】(A-中)：回顾产前和产时可能增加呼吸窘迫风险的母婴危险因素。a.孕产妇：羊膜腔内感染、妊娠期糖尿病、手术或剖宫产、产前母亲抗生素的使用等。b.新生儿：低Apgar评分、男性、较低胎龄、多胎等。【推荐】(B-中)：产前糖皮质激素可能改善呼吸症状。【推荐】(A-中)：出生后立即评估呼吸状态，如有呼吸窘迫症状，如气促、三凹征、鼻扇、呻吟、灌注减少或发绀，应实施适当的干预措施，具体如下：a.提供辅助热源：如STS接触、辐射保暖台、暖箱或加热床垫b.遵医嘱进行呼吸治疗：如吸氧、持续正压通气或机械通气c.确保氧气加热、加湿d.监测氧饱和度维持在91%-95%，监测血压、血清葡萄糖水平 注意：如有必要，转至更高一级护理单元。【推荐】(A-中)：完成并记录详细的新生儿临床检查，并继续监测呼吸状态（个性化）。呼吸评估及监测：a.计算完整的1分钟呼吸次数，正常为30-60次/分；生后15min内，呼吸可能不规则，呼吸频率可达60-80次/分，甚至100次/分，但持续时间有限。b.至少每30min监测新生儿呼吸频率、呼吸类型、肌张力和活动情况，直到新生儿状况稳定持续2h（个体化）。c.在最初的24h内至少每4h评估一次呼吸状态、心率、灌注、肌张力，之后每班次进行一次常规评估。d.维持中性温度。四、体温调节【推荐】(A-低)：回顾产前和产时可能增加体温丢失、低体温或发热的危险因素。【推荐】(B-中)：评估家长对立即和频繁STS接触好处的了解程度。【推荐】(A-中)：出生后立即采取行动维持和促进中性温度（环境、预热、戴帽子）。尽可能在阴道分娩或剖宫产分娩后立即、持续STS接触，并尽可能不分离，如果产妇无法进行STS，可由伴侣或家庭成员进行。在STS接触期间，教育并确保父母和新生儿体位安全。密切观察，以确保产妇和新生儿安全，包括预防新生儿生后突发意外衰竭（SUPC）：评估LPI是否有氧饱和度下降、发绀或苍白迹象，监测生命体征，做好记录。【推荐】(B-中)：STS接触时尽量减少中断，常规护理灵活。【推荐】(A-中)：监测腋窝温度：a.生后30min内监测体温，之后每30min监测一次，直到新生儿状况稳定持续2h。b.从出生到出院，保持腋下温度在36.5°C-37.5°C。c.对不稳定的LPIs，使用带有温度传感器的辐射台或暖箱。【推荐】(B-中)：在最初24h内，至少每4h评估一次体温，如果病情稳定，至少每班评估一次直到出院（个体化）。【推荐】(A-中)：评估LPI的低体温症状，包括：呼吸急促、呼吸暂停、肤色变化（苍白、发绀、斑纹）、嗜睡、喂养不良、肺血管舒缩张力的改变、代谢性酸中毒。【推荐】(B-中)：根据规范对低体温新生儿进行复温。【推荐】(B-低)：注意发热的危险因素及体征。【推荐】(A-中)：继续采取措施确保中性温度，避免热量损失或过热。除非有医学指征，否则应在体温和心肺功能稳定后（出生12-24h后）才沐浴。五、低血糖【推荐】(A-中)：回顾产前、产时病史中可能增加LPIs低血糖的危险因素，在过渡期密切监测LPIs血糖水平，监测低血糖症状。根据LPI的风险和症状进行个性化血糖筛查（见原文附录HG-A）.可足跟或静脉采样床旁筛查，但确诊低血糖使用血浆葡萄糖水平。症状可能包括但不限于以下内容：a.早期症状：出汗，苍白，体温不稳定、易怒、饥饿、震颤、心动过速和呕吐b.晚期症状：呼吸暂停、肌张力低下、惊厥和昏迷【推荐】(A-中)：提供早期、频繁的按需喂养，喂养间隔不超过2-3小时。在喂食前继续筛查新生儿血糖水平，直到至少连续两次喂食稳定为止。【推荐】(B-中)：考虑使用口服葡萄糖凝胶来改善48h内新生儿的血糖水平。【推荐】(A-中)：对于持续性、有症状、或喂养困难或不耐受的低血糖LPIs，需静脉注射葡萄糖，新生儿可继续母乳喂养，除非病情不稳定。a.立即予2mL/kg的10%GS静脉推注，之后予10%GS以5-8mg/（kg.min）[80-100mL/（kg.d）]输注维持。b.静推后30分钟复测、之后每1-2h复测血浆葡萄糖值，直到达到安全、稳定的葡萄糖浓度。c.对于接受静脉葡萄糖治疗的LPIs，应维持血浆葡萄糖水平在2.2-2.8mmol/L之间。【推荐5】(B-中)：对于持续低血糖的LPIs，需考虑进行额外的诊断测试，并转移到更高级护理单元。六、喂养挑战【推荐】(A-中)：认识到LPI无效母乳喂养的风险会增加，观察并确认父母对lPIs常见喂养行为的理解 ，如：a. 吮吸模式，包括吮吸、吞咽和呼吸的协调b. 需在喂食前唤醒c.需要频繁的喂养和STS接触 d.哺乳姿势正确e.监测牛奶摄入量的重要性【推荐】(A-中)：在开始口服喂养前，通过以下行为提示评估LPI进食准备情况：a.觅食b.手到嘴的动作c.吮吸动作或发出声音d.对触觉刺激做出的张嘴反应e.从睡眠到昏昏欲睡和安静警觉的行为状态之间的转变【推荐】(A-中)：评估LPIs吮吸-吞咽-呼吸的协调能力。成功：平稳、规律的呼吸和面部附近的手部活动，姿势良好；有难度：呼吸频率增加、咳嗽和窒息。【推荐】(A-中)：促进早期、频繁的喂养和STS接触，首次喂养应在生后1h内进行。使用以下工具评估母乳喂养的有效性，包括乳汁转移和口腔-运动功能。如：a.早产儿母乳喂养行为量表b. LATCH评分c.婴儿母乳喂养评估工具（IBFAT）d.母婴评估工具【推荐】(B-中)：在24h内至少评估和记录两次喂养的有效性【推荐】(A-中)：如有以下医学指征，在母乳喂养后提供适量的补充喂养。a.体重丢失过多（生后24h内下降≥3%，第3-7d下降≥7%）b.喂养不良c.高胆红素血症d.母婴分离 等注意：补充喂养量：第一天5-10ml/次，之后10-30ml/次。 补充品优先顺序：挤出人乳、巴氏消毒的捐赠人乳、配方奶。 方法：胃管、杯子、注射器、勺子、乳房补充系统、奶瓶七、高胆红素血症【推荐】(A-中)：认识到LPIs有更高的风险发展成高胆红素血症，而且更容易受到严重高胆红素血症和核黄疸的影响，其中较低胎龄出生的婴儿风险最高。监测高胆红素血症的危险因素。评估24h内是否存在可见黄疸，若有立即开始经皮胆红素（TcB）或血清胆红素（TSB）筛查。【推荐】(A-中)：在2022美国APP小时胆红素列线图上绘制TcB或TSB水平，以识别新生儿发展为严重高胆红素血症的风险。确保当新生儿的TSB达到治疗阈值时，开始强化光疗。.如果TcB超过或在光疗阈值的3mg/dL以内，或TcB≥15mg/dL，用TSB进行确认。【推荐】(B-中)：对胎龄35周以下的LPIs，考虑预防性光疗或采用更早的治疗阈值 。【推荐】(B-中)：鼓励频繁喂养。根据医嘱，为高胆红素血症新生儿进一步检查，如溶血筛查。在光疗期间和停止光疗后12-24h内复测TSB。【推荐】(A-中)：对出生1周龄内出院的LPIs，在出院当天使用TcB或TSB评估胆红素水平。表：高胆红素血症的危险因素八、败血症【推荐】(A-中)：评估是否存在可能使LPIs易患败血症的母婴危险因素，评估LPIs是否有败血症体征（见表EOS临床表现分类），并使用新生儿EOS风险计算器来确定败血症的风险。 https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org【推荐】(B-中)：根据临床和计算器评估结果，对有感染临床症状的LPIs进行全面诊断评估。如：全血细胞计数（CBC）、 血培养、腰椎穿刺、胸片检查（有呼吸道症状者） 等。【推荐】(B-中)：根据需要给予经验性抗生素治疗。抗菌治疗应包括对GBS以及其他可能引起新生儿败血症的微生物均有效的药物。表：EOS临床表现分类九、出院计划和随访【推荐】(A-中)：认识到LPIs不应在生后48h内考虑出院。确保LPI具有生理稳定性，并符合以下所有出院标准：a.呼吸频率稳定且小于60次/分，心率120-160次/分。b.在开放式婴儿床中以及穿着适当的衣物（或在STS接触下）持续24h腋窝温度均保持在36.5℃-37.5℃。c.生后1天内按预期排尿并至少有一次自发大便。d.喂养良好,定义为喂养时吮吸、吞咽、呼吸协调；体重减轻≤7%BW。【推荐】(A-中)：制定一份护理出院计划，包括确定出院准备情况并优化出院后护理的连续性。制定出院喂养计划，并确保LPI在出院前至少成功喂养了24h。出院前对LPI发展为严重高胆红素血症的风险进行系统评估，提供有关黄疸的书面和口头的信息，包括后续评估流程。【推荐】(A-中)：确保在出院前完成所有筛查工作。a.根据当地要求进行代谢和遗传筛查，确保听力检查已经完成或安排在门诊完成b.使用脉搏血氧仪筛查危重先天性心脏病（CCHD）（不早于生后24h）。【推荐】(B-中)：确保在出院后24-48h内与初级儿科保健者预约跟进随访。如果出院后访视时间与LPIs胆红素水平达峰值（第5-7天）时间不一致，应在第5-7天之间进行一次额外的随访。【推荐】(B-低)：LPIs可能需要加强并频繁的进行初步保健随访和发育评估，并在有需要时转诊给专科医生进一步干预。庆医科大学附属第一医院
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