王永胜医生的问诊记录

王永胜：[医嘱] 病情早期，前期保乳+整形手术+前哨淋巴结活检术很规范。 根据您的情况，还是可能通过多基因检测豁免化疗的。由于国内的21基因检测不是国外原版的，其准确性还没有被广泛认可。结合您的病期和年龄，EPClin多基因检测应该更适合。 如果多基因检测低危风险，可以豁免化疗，单纯内分泌治疗5年，药物推荐他莫昔芬或者托瑞米芬。如果多基因检测高危复发风险，推荐TC方案化疗4个周期，内分泌治疗可以考虑强化方案，如卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂5年。 由于您表姐患乳腺癌，您的发病年龄也相对年轻，推荐进行BRCA1/2检测。如有致病突变，可以考虑预防性卵巢输卵管切除，一方面可以预防卵巢癌的发生，另一方面也可以强化乳腺癌内分泌治疗的疗效，避免卵巢功能抑制药物的使用。您女儿也可以进行BRCA基因检测，如有致病突变需要提早进行乳腺癌的筛查(比如30岁开始）、强化筛查的力度(比如加用乳腺磁共振），药物预防(他莫昔芬）建议在生育后考虑进行。

王永胜：[医嘱] 如果病人能够耐受的话，TCbH方案应该是6周期。 紫杉醇类药物首选多西他赛或者白蛋白紫杉醇。脂质体紫杉醇可以使用，但不是首选。 脂质体紫杉醇是国内产品，目前医保报销的要求是在蒽环类化疗药物之后使用，对骨髓的毒性较小。 紫衫和卡铂、曲妥珠单抗可以同一天使用的，不增加副作用，也是目前临床常用的方式。 皮下制剂与静脉制剂疗效和副作用没有差异，皮下制剂是固定剂量，不需要按照体重计算剂量。 皮下制剂一般推荐大腿外侧皮下注射2-5分钟，以后请不要在患侧上肢注射啦。 升白针通过促进骨髓中白细胞增生来提高白细胞数量，而红斑狼疮是慢性自身免疫疾病，此时使用升白针可能会刺激免疫系统，加重病情。因此，除非有特殊情况需要，否则不推荐红斑狼疮患者使用升白针。也就是说，不推荐一级预防使用，此次化疗后1周复查血常规，白细胞降低后再使用。

王永胜：[医嘱] 按照病情还是需要接受化疗联合靶向治疗抗HER2靶向治疗，不需要放疗和内分泌治疗。 标准的化疗联合靶向治疗是TCbH(多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）化疗6周期靶向治疗满一年。 考虑到病人有多种伴发疾病身体虚弱，可以选用卡培他滨节拍化疗(0.5、每天三次口服，不良反应很轻）联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶向一年。

王永胜：[医嘱] 是否可行保乳手术不仅要看肿瘤大小，还要看是否有范围较广的恶性钙化，因此还需要做乳腺钼靶摄片，明确是否有恶性钙化及其范围。 术前的药物治疗(新辅助治疗）可能缩小肿瘤，增加保乳手术的成功率和美容效果。您的穿刺结果显示肿瘤的增殖指数(Ki67）不高，提示肿瘤的恶性程度不高，术前新辅助治疗的缩瘤效果不会很明显。您的肿瘤HER2免疫组化2+，需要做FISH检测进一步明确是否扩增。如果有扩增，推荐术前新辅助化疗联合靶向治疗；如果没有扩增，推荐直接手术。 如果只是肿瘤较大影响保乳手术的美容效果，我们可以联合术中的范围较小的整形美容技术，仍然是可以进行保乳手术的。 如果因为范围较广的恶性钙化不适合保乳手术，我们可以进行保留乳头和乳房皮肤的皮下腺体切除同时联合假体重建，仍然有非常好的美容效果。 目前的乳腺癌治疗，手术仍是必须的，药物治疗不能替代手术。

王永胜：[医嘱] 建议来山东省肿瘤医院乳腺外科进一步行乳腺钼靶摄片检查并复查超声，根据检查结果确定是否需要手术治疗。

王永胜：[医嘱] 鉴于患者有系统性红斑狼疮对保乳术后放疗有较大影响，推荐乳房切除+前哨淋巴结活检术。如果前哨淋巴结转移，推荐腋窝淋巴结清扫术以最大限度降低放疗应用的可能性。全身治疗方案依据术后病理确定。

王永胜：[医嘱] 患者病期较早，但存在年轻、Ki67较高的不利因素，推荐TC方案(多西他赛÷环磷酰胺）化疗4周期；如果患者有较强烈的豁免化疗要求，推荐进行多基因检测(优选EPClin 12基因），低危复发风险豁免化疗，高危复发风险TC方案化疗4个周期。 内分泌治疗: 化疗后进行，推荐卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂5年。推荐马上皮下注射卵巢功能抑制剂，化疗期间继续使用以起到降低化疗对卵巢功能的损伤。 已进行了乳房切除，不需要放疗。

王永胜：[医嘱] 建议及早住院手术治疗。

王永胜：[医嘱] 建议乳腺肿物切除活检术，依据病理诊断及具体的分子亚型确定后续治疗方案: 直接手术或者新辅助治疗。

王永胜：[住院排队登记单] 医生已将患者加入住院排队登记