苗儒林医生的问诊记录

苗儒林：[医嘱] 从病理结果来看，肿瘤病理分期为T1bN2M0，虽然是早期胃癌，但是存在有淋巴结转移，术后建议做辅助化疗,常用的方案是替吉奥胶囊口服加奥沙利铂输液。化疗建议做6~8周期，根据病人做化疗的耐受情况来制定周期数，一般要做大约半年左右。

苗儒林：[医嘱] 从术后病理结果来看，病理分期为三期，仍然是局部进展期，根据手术以后建议接受术后辅助治疗，术后可以考虑以奥沙利铂和卡培他滨为主的化疗，信迪利单抗术后治疗中可用也可不用，并不是最关键的治疗了。手术前后的化疗一般要建议6~8周期，咱们术前已经做了两周期了，术后可以适当减少两周期。

苗儒林：[医嘱] 从术前CT结果来看，原发灶以及胃周转淋巴结比较重，这种情况下先做术前化疗是比较合理的。术前化疗期间，建议每做2周期化疗复查CT，观察原发灶和淋巴结缩小的情况，如果肿瘤有缓解的话，就建议再做2周期治疗，每做2周期再复查CT，根据复查CT的结果再确定最佳的手术时机。一般情况下，我们更倾向于术前治疗有效的话，术前多做几次化疗，这样术后药物治疗压力就更低一些。

苗儒林：[医嘱] 根据分期结果，建议手术治疗为主，术后根据病理结果确定是否加用抗肿瘤药物治疗预防复发转移。

苗儒林：[医嘱] 血小板减少是奥沙利铂的常见副作用，反复出现血小板减少的话，建议奥沙利铂先行减量至前剂量的75%，如果还是出现减低的话呢，可以继续减量，减到之前剂量的50%左右。 大多数病人在药物减量以后可以维持相对不错的血小板水平，是可以耐受治疗的。

苗儒林：[医嘱] 呃，你好，从我们现在检查结果来看呢，乙状结肠癌是可以确诊的，但是呢，对于他的治疗方式现在还没有办法确定，因为对于结肠癌来说呢，我们目前的治疗方案制定要根据他的分期来确定，早期、中期和晚期不同阶段的治疗模式也是不一样的，所以呢，建议咱们首先完善针对结肠癌的分期相关检查，重点需要完善胸部的平扫CT，还有腹部加盆腔的增强CT，根据影下血结果来确定他的临床分析，然后再根据分期结果来确定治疗方式。 目前最重要的就是CT检查，其他检查暂时没有那么着急，可以等CT检查确定疾病分期、制定治疗方案以后再进行。

苗儒林：[医嘱] 手术治疗

苗儒林：从目前的结果来看，可以加用被伐出单抗疗化疗来治疗，其他的靶向方面治疗是不合适的。针对转移灶的治疗，药物治疗是针对全身的，并不是针对单独某一处转移灶，所以如果药物治疗有效的话呢，全身的转移的可能都会得到控制，身体质量的有效率呢？一般来说对于这种突发转移的都不太好评估了，因为和身体本身的耐受情况有关系。 化疗联合靶向治疗的有效率可能一般在百分之四五十左右，每做两个周期治疗都要进行CT的复查来评估病灶的变化情况。另外病人的腔隙性脑梗和血栓对治疗可能是有一些影响的，嗯，但是影响并不是特别大，所以治疗期间呢，也需要定期观察血栓的变化情况。 肺部和耻骨是不需要单独治疗的，因为我们说化疗这些药物治疗是针对全身所有病灶的，并不是只针对局部病灶，它是全身治疗。另外手术的话呢，目前这种情况就是手术是切不干净，是不考虑手术的，所以并不用去想手术和化疗哪种病对病人的损伤更大，因为这种情况压根就不可能手术。

苗儒林：嗯，您好，从我们现在检查来看呢，降结肠癌诊断是明确的，从肠镜的描述来看呢，应该不是原位癌了，可能是一个中期往上的一个结肠癌，但是具体的分期呢，现在还没有确定，需要完善胸部平方CT，还有腹部加盆腔的增强CT来确定疾病的分期。具体的治疗方案呢，也是要确定分期以后才能确定，如果远处脏器肝、肺等脏器没有转移的话呢，可以考虑先做手术，手术以后再做药物治疗，但是如果肝肺之类的脏器或是腹膜后淋巴结有转移的话呢，就需要考虑先做药物治疗，后期再看是否有手术机会了。 预后情况需要手术后根据术后病理结果来评估。不同分期区别很大，所以需要先分期。 这种疾病是需要病理确诊的，已经病理明确的情况下误诊可能性很低。

苗儒林：完善CT等分期检查，明确病变的具体分期，再根据分期结果来评估是手术治疗还是药物治疗。