陈苗医生的问诊记录

陈苗：[医嘱] 1.PNH活动性溶血，腹痛、胸背痛，D二聚体明显增高，如果无明显出血风险，建议加用低分子肝素或者肝素抗凝治疗。因合并肾功能不全，建议依诺肝素 40 mg 每日1次，监测抗-Xa水平及肾功能、D二聚体。若肌酐清除率继续下降或出血风险高，换用普通肝素。 2.建议做腹部门静脉、肝静脉、肠系膜静脉、肾静脉彩超和动脉彩超，腹部CTA和CTV。评估是否存在腹腔血管彩超。胸痛需要通过心电图、心肌酶排除心肌缺血。 3.PNH引起的腹痛一般见于腹腔血栓形成和肠道平滑肌功能障碍。还需要消化科会诊评估消化道疾病。 4.发热，长期服用激素免疫力低下，感染高风险。目前无呼吸道、泌尿系症状、肺部CT阴性。建议抽血做血培养，查CMV-DNA、EBV-DNA、G试验、GM试验、TB-spot。广谱抗生素治疗。 5.如果证实为腹腔血栓形成，建议启动补体抑制剂治疗。

陈苗：[医嘱] 1.根据提供骨髓报告结果的描述，判断为化疗后继发骨髓增生异常综合征可能性大。 2.目前已停卵巢癌化疗6月，病情进展，继发了肠梗阻。 3.贫血可以采用促红素10000u 皮下注射隔日一次，或者罗特西普100mg 皮下注射 每3周一次。血小板低给予罗普司亭 1250ug 皮下注射 每周一次或者阿伐曲泊帕60mg 每日一次。预计需要治疗数月，费用昂贵，根据经济情况定，小剂量或者短程用药难以起效。 4.复查骨髓涂片及活检、染色体。评估采用阿扎胞苷治疗，价格相对低一些。如果复查骨髓符合再生障碍性贫血，则可以考虑加用环孢素治疗。

陈苗：[医嘱] 1.诊断首先考虑免疫性血小板减少症合并失血性贫血。目前血小板显著降低到0，继发严重出血，TPO受体激动剂治疗无效，建议给予地塞米松 40mg 4天，利妥昔单抗600mg。 2.消化道出血主要是由于血小板低导致，无明确消化道溃疡、门脉高压食管胃底静脉曲张出血的证据。不是使用地塞米松的绝对禁忌。同时需加用静脉PPI预防消化道溃疡。 3.有发热、肺部感染，继续广谱抗生素、抗真菌药物治疗，留取痰培养寻找病原学证据。警惕结核感染可能。 4.阿伐曲波帕如果已经使用3周无效，可以停用。罗普司亭增加剂量为500ug 每周一次，无反应可以加量为750ug。 5.贫血，网织红细胞低，可以给予促红素 10000u 皮下注射 隔日一次。 6.因多次骨髓检查增生明显低下，髂后骨髓巨核细胞减少，胸骨骨髓巨核细胞也无显著增多，目前虽有cooombs阳性，但无溶血证据，网织红细胞低下，需警惕再生障碍性贫血的可能。 7.建议查外周血涂片、网织红细胞、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、抗磷脂抗体。复查骨髓涂片+活检+淋巴瘤流式免疫分型+染色体。

陈苗：[医嘱] 1.贫血为缺铁性贫血。既往服用口服铁剂呕吐不耐受，可以首选羧基麦芽糖铁输注补充，剂量为500mg 首次，一周后再输注1000mg，完成治疗。如果希望继续口服补铁，可以选择胃肠道刺激小的菲普利 40mg 每日一次，或者多糖糖 150mg 每日一次。 2.缺铁的原因主要与进食不佳有关。建议查大便潜血排除可能同时存在的消化道溃疡或者肿瘤。 3.白细胞轻度减少，与感冒、发热、药物等因素均可能相关。目前程度轻，外周血涂片中未发现异常形态细胞，可以观察，一个月后复查。 4.抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，一般见于结缔组织病，可以咨询风湿免疫科。

陈苗：[医嘱] 1.血细胞减少、肢体麻木，符合维生素b12缺乏的表现。缺乏的原因是胃手术切除后，食物中营养元素的吸收不足了。 2.本次补充的用完后，还容易出现缺乏，因此建议长期替代补充。 3.维生素b12补充方案为：甲钴胺或者维生素b12 1mg 肌肉注射 每3个月一次，长期。 4.检验单上叶酸无明显缺乏，但作为重要的维生素，后续可以间断补充。比如服用叶酸片 5mg 每日一次，每3个月服用1个月。 5.胃切除后铁也容易缺乏。但是补铁需要监测，根据具体指标决定补铁量和间隔时间，盲目补铁可能造成铁过载。因为胃吸收不好，且口服铁剂对胃有刺激的副作用，静脉输液补铁优于口服补铁。静脉铁剂包括羧基麦芽糖铁、蔗糖铁等。

陈苗：[医嘱] 1.肾功能不全，肌酐高，会引起肾性贫血。 2.铁蛋白偏低，存在缺铁性贫血。 3.这两方面的贫血可以采用以下药物治疗：促红素 3000u 皮下注射 隔日一次，口服力菲能 150mg 每日一次。补铁也可以采用静脉输液的方式，比如羧基麦芽糖铁 500mg 输液一次。 4.建议查网织红细胞、外周血涂片（注意有无红细胞碎片、异常形态红细胞、白细胞）、大便潜血、血清蛋白电泳和免疫固定电泳、抗核抗体、甲状腺功能、凝血功能全项、乙肝丙肝等输血8项、肝脾彩超，排查其他可能造成贫血的原因。 5.除了贫血，目前还出现了血小板下降和白细胞减少。如果以上检查没有明确提示，建议做骨髓检查，可能是骨髓疾病导致的血细胞减少。

陈苗：[医嘱] 1.重度贫血，小细胞低色素性，血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白低，符合缺铁性贫血，建议给予羧基麦芽糖铁 1000mg 静脉输注 间隔1周 共2次。或者蔗糖铁 200mg 静脉输注 每周3次 共9次。 2.一个月后复查血常规。血红蛋白恢复后到消化科评估胃肠道病变。一般老年患者缺铁性贫血的病因是胃肠道异常。 3.如果充分补铁后血红蛋白不能恢复到正常水平，建议评估骨髓。

陈苗：[医嘱] 1.在血常规报告中，血红蛋白水平正常，不贫血，主要异常是红细胞体积稍大、数量轻度减少，这种情况目前不需要进一步检查。 2.虽然目前还不贫血，但血红蛋白水平和以前对比有下降，将来是否进一步下降需要观察，可以间隔3-6个月复查血常规。如果持续稳定在120以上，可以继续观察。如果越来越低，则需要考虑骨髓增生异常综合征可能，血液科会做骨髓检查来明确。 3.b2微球蛋白明显增高一般是肾功能异常或者肿瘤。无症状，体检未发现异常疾病的情况下，轻度增高没有明确意义，不能直接用于指向具体的疾病。 4.建议查大便潜血排除消化道隐匿性失血。

陈苗：[医嘱] 1.如果甲状腺功能正常、脾中度大、肝不大且无肝病、胸腹CT无异常提示，建议完善铁蛋白、叶酸、维生素B12、抗核抗体谱检测。 2.骨髓病态造血不明显，且有脾大、白细胞波动大，有时候大于10，不符合典型骨髓增生异常综合征诊断。目前无淋巴增殖性疾病、骨髓纤维化等证据，贫血、血小板减少，诊断为MDS/MPN重叠综合征可能性大，如果复查血常规、血涂片提示单核细胞大于10%，单核细胞绝对值大于0.5，则诊断为慢性粒单核细胞白血病。 3.中度贫血，促红素水平不太高，可以采用促红素或者罗特西普治疗贫血。血小板低，可以用罗普司亭治疗，可以辅助口服达那唑治疗。如果罗普司亭无效，则采用阿扎胞苷化疗。

陈苗：[医嘱] 1.建议查先天性免疫缺陷病基因二代测序。查CMV-DNA。 2.目前为代偿性溶血，中性粒细胞高于2.0的情况下，建议硫唑嘌呤 100mg每日一次。血红蛋白维持120的情况下，泼尼松每2周减半片。一个月后再评估。已经长期使用激素了，尽量减至最小剂量或者停用。如果硫唑嘌呤不能帮助激素达到最小维持剂量或者停用的目标，则需要考虑换药。 3.血红蛋白下降低于120，或者溶血复发的情况下，也建议换药。可以首选更换为西罗莫司。 4.如果复发为重度贫血，则建议采用CD20单抗治疗。成人患者会联合硼替佐米，起效更快。