滕杰医生的问诊记录

滕杰：[生活医嘱] 从资料上看，肾功能减退的主要原因还是与右肾切除有关，一方面右肾切除后肾功能丧失一半；另一方面，右肾切除后左肾肾小球滤过负荷长期加重，致使肾功能进行性减退，血肌酐进行性升高。此外高血压、年龄增加等也会导致肾功能逐渐减退。目前尿检提示有轻度蛋白尿，可能还存在一定程度的左肾间质损伤。可进一步查24小时尿蛋白定量、尿系列微量蛋白定量、尿电解质、尿钙和尿尿酸定量，随访血压、尿常规、肾功能、电解质等。必要时CT肾结石成分分析。治疗上，建议优质低蛋白低盐低脂低嘌呤饮食。建议加用百令片，每日三次每次4粒。并根据每日大便次数调整尿毒清颗粒剂量，保持每日大便1-2次，如每日大便次数不够，可适当增加尿毒清剂量（最高可以每日三次，每次两包）。如果低嘌呤饮食控制情况下，血尿酸仍控制不佳，可酌情口服非布司他，每日或隔日20mg口服。

滕杰：[生活医嘱] 建议进一步查24小时尿蛋白定量、尿系列微量蛋白定量、尿电解质和尿尿酸定量。复查尿相差显微镜。查清洁中段尿培养。查T-SPOT、肝炎及肿瘤标志物、PLA2R抗体等。双肾输尿管膀胱及双肾动静脉彩超，心超、眼底检查。如果24小时尿蛋白大于0.5g，建议肾穿刺活检。

滕杰：[生活医嘱] 建议进一步完善检查，肌电图了解糖尿病周围神经病变情况，眼底照相了解糖尿病眼底病变情况。积极控制肺部感染，改善心功能。建议百令胶囊每日三次每次4粒、尿毒清颗粒每日三次每次1包，保肾降肌酐。随访肾功能电解质、血压、尿量、水肿情况等，如血肌酐继续升高，建议择期透析治疗。患者有长期糖尿病史，考虑慢性肾功能衰竭可能大，如能及时启动维持性透析（血透或者腹透），更有助于糖尿病并发症的控制。

滕杰：[生活医嘱] 建议进一步完善检查，详细查找肾功能减退的病因（详见对话中的建议）。如果经过上述检查未能发现肾功能减退病因，如需进一步明确血肌酐升高原因，则需要做肾穿刺活检。但考虑目前血肌酐只是轻度升高，故也可暂继续定期随访观察，口服百令胶囊每日三次每次4粒保护肾功能，或继续口服海昆肾喜。如果血肌酐继续进行性升高，则需要做肾穿刺活检。

滕杰：[生活医嘱] 建议适当运动，适当饮食控制，避免高糖高脂高盐高嘌呤饮食，建议进一步查24小时尿蛋白定量、尿系列微量蛋白定量、尿电解质和尿尿酸定量。建议每半年随访尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐比值，随访肝肾功能、血糖血脂、糖化血红蛋白。

滕杰：[生活医嘱] 建议进一步完善检查。建议择期肾穿刺活检。建议优质低蛋白低盐饮食。建议继续口服氯沙坦钾片、达格列净、黄葵胶囊和百令胶囊。建议加用非奈利酮每日一片。随访尿蛋白定量、肾功能、电解质、血压等。

滕杰：[生活医嘱] 建议首先进一步检查，以便查明肾病的原因及并发症等情况，然后再制定针对性治疗方案。建议随访尿常规和尿相差显微镜。查24小时尿蛋白定量、尿系列微量蛋白定量、尿电解质和尿尿酸定量。尿脱落细胞。随访肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血功能、补体、血常规，血自身抗体（包括ANA、ds-DNA、ANCA、GBM、风湿全套、PLA2R抗体）等、血免疫固定电泳、免疫球蛋白包括IgG4等、肝炎及肿瘤标志物。T-SPOT。眼底检查，（如有糖尿病要查肌电图，如有高血压则心脏超声检查），双肾输尿管膀胱彩超、双肾动静脉彩超、颈动脉彩超。还需评估是否需要和是否能够创造条件进行肾穿刺活检。根据上述检查报告全面评估病情后，制定和调整治疗方案。如短期内无条件做肾穿刺，则同意目前用药，必要时再加用非奈利酮每日一片加强降蛋白。优质低蛋白低盐低脂低嘌呤饮食。

滕杰：[生活医嘱] 建议先进行包括透析前、透析后、透析期间每半小时一次的血糖监测，了解可能的血糖下降时间点。然后建议在预估的血糖下降时间点，提前10分钟少量口服补糖，必要时1小时后追加口服一次。并定期随访血糖情况。其余同意目前的透析日适当减少降糖药物。如有条件，可适当改用含糖透析液。

滕杰：[生活医嘱] 建议中段尿培养，适当口服头孢克洛抗感染治疗后复查尿常规。建议进一步完善检查，筛查肾功能减退的可能病因，适当口服百令片、还原型谷胱甘肽等保护肾功能，半月后复查肾功能、电解质。必要时肾穿刺活检。

滕杰：[生活医嘱] 建议随访尿常规和尿相差显微镜。查24小时尿蛋白定量、尿系列微量蛋白定量、尿电解质和尿尿酸定量。随访肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血功能、血常规，血补体、自身抗体（包括ANA、ds-DNA、ANCA、GBM、风湿全套、PLA2R抗体）等、血免疫固定电泳、免疫球蛋白包括IgG4等、肝炎及肿瘤标志物。T-SPOT。眼底检查、心脏超声检查，双肾输尿管膀胱彩超、双肾动静脉彩超、颈动脉彩超。还需评估是否需要进行肾穿刺活检。根据上述检查报告全面评估病情后，制定和调整治疗方案。