李兴

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直播义诊｜老年性高血压的诊治

随着人口老龄化和人群肥胖发生率的增加，高心病有逐渐升高趋势流行病学调查证实，有效控制血压可以使冠心病发生率降低20% ～ 25%，心力衰竭发生率降低50%，血压达标是心血管疾病防治的基础。我国有超过半数的心脑血管疾病患者发病与高血压有关。据《中国心血管病报告2013》显示，目前我国高血压患者达 2.7 亿，平均每 10 个成人中至少有 2 人罹患高血压，居于慢性疾病患病率之首。1.高血压的发病机制 1.1 动脉硬化随着年龄的增加，大动脉弹力纤维的含量减少，中层钙质沉积，动脉管腔变窄，血管僵硬度增加，进而导致大动脉的顺应性下降，因大动脉僵硬度的增加及弹性的减退导致外周阻力的降低，两者相互作用使DBP变化较小，正常状态下大动脉可以缓冲左心室射血产生的流量波动和压力波动因动脉的僵硬度增加压力反射波发生改变，沿动脉壁传导受阻，使反射波折返的时相从舒张期提前到收缩期，而中心动脉DBP力失去了反射波的协同，衰减加速，DBP下降两种因素综合结果使SBP升高而DBP改变呈下降趋势。 1.2 遗传因素根据以往的研究，ISH具有家族聚集性，符合多基因遗传病的特点，显示遗传因素对ISH起重要作用。 1.3 自主神经功能失调老年人β受体敏感性降低导致交感活性增加，但动脉壁的 α受体的功能仍属完整，故可使动脉血管持久地处于收缩状态。 1.4 肾素活性老年高血压病人多为低肾素型，肾素-血管紧张素系统随年龄的增长而削弱，这显然与老年前期及轻中年高血压表现不同。 1.5 内皮功能受损传统观念认为高血压对血管功能的影响主要是DBP造成的，荟萃9个主要前瞻性观察研究显示，SBP的升高和脉压的增大，可增加内皮功能紊乱及动脉壁损害，因为内皮功能障碍及较高的SBP易导致血管反向性痉挛，长期作用使其管壁广泛硬化，血管内皮功能更加的异常。 2.高血压的处理原则 2.1 提高患者依从性加强健康教育，提高患者对高血压及其长远心血管风险的认识。临床医生应该加强与患者的沟通，说明药物相关副作用，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案在治疗方案的选择上尽量使用长效和复方制剂。 2.2 生活方式的干预生活方式干预仍是降压治疗的基本措施，应贯穿降压治疗的始终，包括调整膳食结构，适当减少钠盐摄入，戒烟限酒，适量运动，控制体重等。 2.3 病因治疗对高血压的治疗基础是解除病因，在病因解除后许多患者血压可以保持正常，达到治愈目的。肾脏或肾血管疾病，可以依据病情选择动脉成形术，手术血运重建，肾移植，肾切除和药物治疗。醛固酮增多症可以行手术治疗或是选择醛固酮拮抗剂和长效钙离子拮抗剂。嗜铬细胞瘤可以手术治疗或是选择 α受体阻滞剂降压治疗。皮质醇增多症可以行手术放射和药物根治病变。主动脉缩窄患者采用血管手术方法。 2.4 制定合理降压方案降压方案不合理，主要表现为药物联合不够或是剂量不足首选降压药应具备的条件: ( 1) 作为单一降压治疗药物有效率高; ( 2) 长效，每日服用1次，调整剂量次数少; ( 3) 不良反应少，特别当小剂量服用时; ( 4) 对血糖血脂和肾功能影响小;( 5) 长期服用能够降低血管风险; ( 6) 效价比较高等。 3.降压药物的治疗老年人高血压的药物治疗应遵循以下要点：小剂量开始，平稳降压；多药联合，逐步达标；因人而异,个体化治疗；监测立位血压,避免低血压；重视家庭自测血压及24小时血压测量，同时要注意正确的血压测量方法。高龄老年高血压患者的降压治疗有其一定的特点。由于老年高血压患者常伴心、脑、肾疾病，糖尿病，血脂代谢异常及多重用药，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。因此，在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响，并加强靶器官的保护，避免过度降压。根据患者对降压药的反应情况调整剂量或药物种类。在患者能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。3.1 ACEI( 血管紧张素转换酶抑制剂) /ARB( 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂) ACEI通过抑制血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ，减少缓激肽的降解和抑制交感功能，起到扩张血管，降低外周阻力，改善动脉顺应性和心室舒张功能，清除自由基，抗动脉粥样硬化，并且逆转左室肥厚，ARB可显示同样相似的作用，尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的老年ISH患者，若出现咳嗽，血管神经性水肿时则应停药，可改为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者.3.2钙拮抗剂( CCB) 在过去十年中评估CCB的临床试验超过15万人次，除心衰外，已证明对患者总死亡、冠心病、中风均有良好防治效果，对肾脏有一定保护作用，安全性良好，且禁忌证及代谢不良作用最少. 目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶CCB.长效CCB的不良反应较少，主要包括头痛，外周水肿，面色潮红，便秘，增加交感神经兴奋性等.CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用.此外，CCB对代谢无不良影响，与ARB联合，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者推荐长效血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物.3.3 β-受体阻滞剂虽然长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者( 包括老年患者) 仍应使用此类药物。β-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂。3.4 利尿剂利尿剂能够降低中风的发生率减少心血管事件，降低病死率且费用低廉不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。研究显示，小剂量利尿剂( 如氢氯噻嗪12.5- 25 mg /d) 可使患者获益. 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭水肿的老年高血压患者由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应. 严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等.3.5 α-受体阻滞剂由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压，以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。3.6硝酸酯类硝酸异山梨酯可选择性降低SBP，而对DBP影响较小，因硝酸酯类进入血管平滑肌后转变为ON或S-亚硝酸巯基化合物，激活鸟苷酸环化酶，产生单磷酸环鸟苷，引起平滑肌松弛，而且这种作用不受血管内皮是否完整的影响，临床常用的单硝酸异山梨酯无首过效应，生物利用度几乎可达100%，被认为是较理想的选择性作用于大动脉的药物。在老年ISH 中试用，硝酸酯类的耐药性出现迅速，偏时性服药( 保证12 h无药间隔期) 可避免耐药性的产生。本药起效缓慢，大多需经8周治疗后，逐渐显示其降压效应.3.7降压药物的联合使用老年人收缩期高血压较好的联合有如下几种: CCB( 钙离子拮抗剂) + ACEI，ASCOT-ABLP研究提供了较好的试验证据利尿剂+ARB( 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂) ，LIFE研究及VALUE研究证实了其治疗的有效及安全性CCB +利尿剂，PREVER及VALUE研究证实了其治疗的益处 CCB+ β受体阻滞剂，HOT-CHINA的试验证实其实用性。此外美国JNC第六次报告亦推荐老年高血压伴心力衰竭及肾病( 糖尿病肾病等) 者宜用ACEI，对伴心肌梗死者可用 β受体阻滞剂及ACEI。尽管在不同的情况下，老年性高血压有很多可选择的降压药物但α受体阻滞剂不推荐使用，因为它可造成严重的体位性低血压，增加心血管事件及充血性心力衰竭。

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直播义诊｜冠脉支架术后出血及复查

支架术后需要长期服用阿司匹林和氯吡咯雷预防支架血栓，其最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出血出血点或者瘀斑，就会比较担心发生大出血，甚至自行停用抗血小板药物。在临床上也会遇到患者自行停用阿司匹林和氯吡咯雷而发生支架血栓和心肌梗死的病例。如果出血点较少而且局限，短时间内可以自行消退的，可以先观察，不予特殊处理。如果范围较大，长时间不退甚至出现大片瘀斑，建议要及时去医院就诊。另外，还要注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但无论何种情况，都不要擅自停药，必须咨询心内科医生。近期拔牙、活检、内镜检查或者外科手术的患者也要听从医生的建议，不能自行停药。尽量把手术等操作安排在术后6-12个月以后进行，这时停药，支架内血栓的风险相对低一些。关于术后复查：支架术后定期复查血糖、血压和血脂是必须的，要保证这些指标达到标准。老年患者常常合并其他系统的疾病，需要服用很多药物，合并用药可能产生相互影响，需要监测药物的副作用，比如他汀类药物引起的肌痛、肌酶和肝酶的升高；氯吡咯雷引起的白细胞降低等。换过心肌梗死或心功能不全的患者需要定期复查心脏彩超评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需要复查冠脉造影，评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。

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