张光运医生的问诊记录

张光运：[医嘱] 根据提供资料，考虑副肿瘤性感觉神经元病可能性大。 建议: 1、继续原发病肺癌的治疗。 2、大剂量丙球（0.4/kg/日，连续5天），显效比较慢可能需要2-3周，耐心观察；必要时使用免疫抑制剂环磷酰胺注射液治疗。 3、周围神经病引起的肢体麻木、疼痛比较突出，服用普瑞巴林胶囊（1-3片，日二次）、米氮平片（15mg，晚一次，属于抗抑郁药物会使普瑞巴林胶囊增效）。

张光运：[医嘱] 大脑中动脉狭窄引起的脑梗死机制为低灌注脑梗死可能性大，建议血压140/90防止血压低引起脑梗死加重。 脑梗死的恢复期一般为6个月，做好6个月恢复期治疗。建议服药:拜阿司匹林肠溶片100mg，晚一次；阿托伐他汀钙片20mg，晚一次；丁苯酞软胶囊2粒，日三次；甲钴胺片1片，日三次；胞磷胆碱胶囊2粒，日三次。 注意翻身拍背吸痰预防肺部感染；除了肺部感染防治，鼻饲营养不良、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓等并发症的防治也很重要。 纳差，考虑与卒中后抑郁可能，建议服用米氮平片抗抑郁改善食欲；鼻饲营养。 脑梗死易复发、易引起后遗症，提醒要重视脑血管病二级预防，具体策略:1、改变生活方式:清淡饮食、戒烟限酒或戒酒、适当运动、控制体重；2、控制高血压病（血压控制在140/90左右，防止血压低引起低灌注脑梗死）、糖尿病等危险因素；3、长期服用阿司匹林肠溶片100mg，晚一次和阿托伐他汀钙片10-20mg，晚一次。

张光运：[医嘱] 建议阿戈美拉汀片增加剂量至1片；右佐匹克隆片剂量暂不变。 建议放松心情、规律睡眠，调整心态:心胸宽广一点、知足一点、糊涂一点、做事不追求完美。

张光运：[医嘱] 根据提供资料，考虑病毒性脑炎可能性大。 建议继续抗病毒及抗癫痫治疗；德巴金口服液治疗7-10天后查丙戊酸钠血药浓度（正常有效血药浓度50-100），评估是否达到有效血药浓度。 除 必要时大剂量丙球及激素治疗。

张光运：[处方] 1个 [医嘱] 根据提供资料，考虑偏头痛可能性大。 建议服用西比灵胶囊5mg，晚一次；都梁滴丸6粒，日三次；芬必得胶囊1粒，日二次。同时注意避光、避声休息。必要时服用佐米曲普坦片缓解头痛。 偏头痛有诱因，减少诱因可以减少头痛发作。

张光运：[医嘱] 建议:1继续肺癌原发病治疗；2激素治疗，减轻脊髓病灶的水肿；3注意各系统并发症防治:每2小时翻身一次，预防褥疮；定期下肢被动活动、使用压力装置促进下肢静脉回流，预防下肢静脉血栓；如果有排尿困难留置导尿管，查尿常规监测是否有泌尿系感染。 脊髓转移病灶引起双侧下肢活动障碍、尿便障碍，对脊髓病灶直接放疗放射性损伤的风险太大，建议与放疗科医生沟通。 胸椎有转移病灶，有引起骨折风险，建议按骨科专家建议处理。

张光运：[医嘱] 根据提供资料，考虑植物神经功能紊乱引起的躯体化症状可能性大。 建议服用:谷维素片20mg，日三次，观察疗效。 建议放松心情、规律睡眠，调整心态:心胸宽广一点、知足一点、糊涂一点、做事不追求完美。

张光运：[医嘱] 根据提供资料，考虑血管-迷走性晕厥可能性大。 建议:查心电图，排除心源性晕厥；颈部血管彩超、头颅磁共振血管成像，排除脑源性晕厥；查三个体位血压，排除体位性低血压引起的晕厥。 建议放松心情，规律睡眠；如果有心烦，服用谷维素片（20mg，日三次）；有失眠，短期服用劳拉西泮片（1片，晚一次，服用5-7天）。 根据发病场景（同室人员无症状）、外出会来后出现症状，一氧化碳中毒诊断证据不足。建议复查血气检测结果，如果正常就放心了；如果仍高，提示有检验误差。

张光运：[医嘱] 建议复查头颅CT，排除颞叶大面积脑梗死；常规脑电图检查，协助诊断病毒性脑炎。 复查头颅CT无新发脑梗死，考虑病毒性脑炎可能性大。建议:继续阿昔洛韦注射液抗病毒；激素抗炎；奥氮平片，控制精神症状等。 建议暂停服用他汀类药物、碳酸氢钠碱化尿液，动态观察肌酶变化。

张光运：[处方] 1个 [医嘱] 根据提供资料，考虑植物神经功能紊乱引起的失眠可能性大。 建议服用:谷维素片20mg，日三次；米氮平片15mg，晚一次；短期服用劳拉西泮片1片，晚一次，7-10天。一般7-10天症状改善。 建议放松心情、规律睡眠，调整心态:心胸宽广一点、知足一点、糊涂一点、做事不追求完美。