蒋帅医生的问诊记录

蒋帅：[生活医嘱] 颈椎突出压迫不算太严重 症状也不典型 目前不考虑手术 尽量少低头 保证睡眠 多去参加运动

蒋帅：[医嘱] 建议：1.行磁共振异常信号椎体穿刺活检，但结果有假阴性可能；2.定期行脊柱增强MRI检查，一般3个月一次，两次检查如无阳性结果可根据情况调整复查时间。期间如有腰背痛情况可随时检查。

蒋帅：[生活医嘱] 勿久坐及弯腰搬重物，适当腰背肌锻炼。建议游泳运动锻炼及减重。如减重后腰椎间盘突出症状仍影响生活，可行内镜下微创手术治疗。马尾神经无明显受压，会阴区感觉麻木及膀胱刺痛感不考虑是腰椎间盘突出症引起。

蒋帅：[医嘱] 个别患者腰椎间盘突出侧与症状侧不一致，需要详细查体及神经系统检查明确，如为右侧腰5神经根受累，还是考虑椎间盘突出引起。处理：如果没有明显腰疼或腰椎不稳，可先做脊柱内镜下椎间盘摘除术，或做腰后路减压植骨融合内固定术，如果存在盘源性腰疼或腰椎不稳，则不能做单纯椎间盘摘除，需要做腰后路减压植骨融合内固定术。

蒋帅：描述的症状很重，但CT片上看起来不算严重，建议做一下颈椎和腰椎的磁共振检查看看。 根据目前的影像学资料无法判断出病因。 做一下颈部和腰部的MR看一下是否有神经组织压迫的情况。

蒋帅：椎间盘突出程度不重，建议先规范保守治疗。1.床垫不宜过硬或过软；2.保持好良好的坐姿，不要久坐及弯腰搬重物；3.适当减重；4.坚持做好腰背肌功能锻炼，可以进行蛙泳等有氧运动，坚持循序渐进地做“小燕飞”功能锻炼；5.规律药物治疗，口服非甾体类抗炎药（塞来昔布/双氯芬酸钠/美洛昔康/洛索洛芬钠任选其一）及神经营养药物（甲钴胺片）。一个月后，或期间有任何不适及病情变化，请及时到医院就诊。

蒋帅：今后要减少足踝剧烈运动，以免劳损反复发作加重踝关节软骨及韧带损伤。

蒋帅：【观察，不适随诊】 复查时间：30天后 复查项目：颈椎MRI 复查医院要求：其他具备条件的医院均可 【生活习惯建议(治疗性的)】 勿长时间低头，适当颈部活动，颈椎牵引，神经营养药物治疗。

蒋帅：如保守治疗无效，或疼痛严重，需要手术治疗，可以行微创经皮脊柱内镜下腰椎融合术。

蒋帅：如存在后方肌肉韧带复合体损伤，或有矫正后凸需求，可手术治疗，否则可保守治疗。保守治疗为胸腰支具确切固定下下地活动，定期复查胸腰段正侧位片。